Периодонтит: симптомы и лечение, фото и диагностика

Периодонти́т
— это воспаление периодонта, характеризующееся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб и резорбции костной ткани от незначительных размеров до образования кист больших размеров.

Классификация

По этиологии различают следующие виды периодонтитов:

1. Инфекционный.
2. Травматический.
3. Медикаментозный.
4. Ятрогенный.

Классификация периодонтита

Данная классификация принята в России, зарубежная классификация отличается.

• Острый периодонтит (periodontitis acuta): острый серозный,
• острый гнойный.

• Хронический периодонтит: фиброзный,
• гранулирующий,
• гранулематозный.

• Обострение хронического периодонтита.

Периодонтит – фото симптомов и лечения

Схематичный пример по лечению периодонтита

Пример хронического периодонтита

Пример маргинального периодонтита

Известно, что лечение периодонтита антибиотиками чаще всего бывает весьма эффективным средством в борьбе с данным недугом, большей части пациентов эти препараты помогают.

О различных средствах против повышенной чувствительности зубов читайте тут.

О воспалении подчелюстной слюнной железы смотрите здесь.

Этиология

• Инфекционный периодонтит
  в основном является осложнением кариеса. Как первичным (когда процесс является следствием нелечённого кариеса, а затем пульпита или заболевания пародонта), так и вторичным (когда у процесса ятрогенная причина). По способу проникновения бактерий периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный (внутризубной и внезубной). К последнему можно отнести периодонтиты, которые развиваются вследствие перехода воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, гайморит).

• Травматический периодонтит
  возникает в результате как значительного, однократного воздействия (удар при падении или попадании в лицо твердых тяжелых предметов), так и вследствие незначительной, но хронической травмы (завышенная пломба, откусывание проволоки или нитки при отсутствии рядом стоящих зубов). При травме процесс обычно протекает остро.

• Медикаментозный периодонтит
  развивается чаще всего при неправильном лечении пульпита, когда сильнодействующие препараты попадают в периодонт (например паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол) или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к медикаментозным относят периодонтиты, возникающие вследствие аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую реакцию.

Основной причиной развития периодонтита у детей является инфекция, когда микроорганизмы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, распространяются в периодонт.

Вероятность развития периодонтита увеличивается у курящих людей[1]. Согласно данным исследователей, сигаретный дым и его компоненты способствуют образованию биопленки, в состав которой входят различные патогенные микроорганизмы, такие как Staphylococcus aureus

,
Streptococcus mutans
,
Klebsiella pneumonia
и
Pseudomonas aeruginosa
.

Виды заболевания

В зависимости от путей заражения различают:

• интрадентальный периодонтит – инфекция попадает через апикальный канал проблемного зуба,

• экстрадентальный – заболевание возникает из-за распространения инфекционного процесса из иного участка нагноения (например, соседний зуб),

• ретроградный – проникновение инфекции осуществляется через десну, со стороны ее края.

Острый апикальный периодонтит

Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области поражённого зуба.

Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадирует, что свидетельствует о переходе в гнойное воспаление. Острый апикальный процесс длится от 2-3 суток до 2 недель. Условно удаётся выявить 2 стадии или фазы течения острого воспаления периодонта:

• Первая стадия
  . Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта.

• Вторая стадия
  . Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже лёгкое прикосновение языка к больному зубу. Появляется ощущение выдвижения больного зуба из зубной дуги (симптом выросшего зуба). Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным. Распространение серозного и серозно-гнойного инфильтрата сопровождается появлением отёка мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов.

Общее состояние больных страдает: отмечаются недомогание, головная боль, температура тела (из-за боли зубов) повышается до 37-38 °C, наблюдается лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Рентгенологически при остром периодонтите изменений в периодонте не отмечается.

Хронический апикальный периодонтит

• Хронический фиброзный периодонтит.
  Диагностика этой формы сложна, так как больные не предъявляют жалоб и ещё потому, что сходную клиническую картину может давать, например, хронический гангренозный пульпит.

Объективно, при хроническом фиброзном периодонтите отмечаются изменения цвета зуба, коронка зуба может быть интактной, глубокая кариозная полость, зондирование безболезненно. Перкуссия зуба чаще безболезненна, реакции на холод и тепло отсутствуют. В полости зуба нередко обнаруживается некротически изменённая пульпа с гангренозным запахом.

В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставится на основании рентгеновского снимка, на котором видна деформация периодонтальной щели в виде расширения её у верхушки корня, что обычно не сопровождается резорбцией костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба.

Фиброзный периодонтит может возникать как исход острого воспаления периодонта и как результат излечения других форм хронического периодонтита, пульпита или возникает в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической артикуляции.

• Хронический гранулирующий периодонтит.
  Нередко проявляется в виде неприятных, иногда слабых болевых ощущений (чувство тяжести, распирания, неловкости); может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб, эти ощущения возникают периодически и часто сопровождаются появлением свища с гнойным отделяемым и выбрасыванием грануляционной ткани, который через некоторое время исчезает.

Определяется гиперемия десны у заболевшего зуба; при надавливании на этот участок десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое после удаления инструмента исчезает не сразу (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль. Перкуссия нелеченого зуба вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию.

Нередко наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Рентгенологически при хроническом гранулирующем периодонтите обнаруживают очаг разрежения кости в области верхушки корня с нечёткими контурами или неровной линией, деструкцией цемента и дентина в области верхушки зуба.

• Хронический гранулематозный периодонтит
  чаще протекает бессимптомно, реже больные жалуются на неприятные ощущения и незначительную болезненность при накусывании.

Анамнестически имеются указания на перенесённую в прошлом травму периодонта или болевые ощущения, связанные с развитием пульпита. При локализации гранулемы в области щёчных корней верхних моляров и премоляров больные нередко указывают на выбухание кости соответственно проекции верхушек корней.

Объективно, причинный зуб может не иметь кариозной полости, коронка в цвете нередко изменена, отмечается наличие кариозной полости с распадом пульпы в каналах, и наконец, зуб может быть леченым, но с некачественно запломбированными каналами. Перкуссия зуба часто безболезненна, при пальпации на десне с вестибулярной поверхности может отмечаться болезненное выбухание соответственно проекции гранулемы.

При рентгенологическом обследовании выявляется картина четко очерченного разрежения костной ткани округлой формы. Иногда можно видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в боковых отделах корня.

Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита при своевременно и правильно проведенном лечении является переход в фиброзную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала происходит превращение гранулемы в кистогранулему или корневую кисту зуба.

• Обострившийся хронический периодонтит.
  Чаще даёт обострение гранулирующий и гранулематозный периодонтит, реже — фиброзный. Так как обострение протекает при наличии деструктивных изменений в периодонте, то болезненность при накусывании на зуб не бывает такой резкой, как при остром гнойном периодонтите. Что касается остальных симптомов (постоянная боль, коллатеральный отёк мягких тканей, реакция лимфоузлов), то они могут нарастать в такой же последовательности, как и при остром гнойном периодонтите.

Объективно, отмечаются наличие глубокой кариозной полости (зуб может быть нелеченым или пломбированным), отсутствие болезненности при зондировании, резкая боль при перкуссии, как вертикальной, так и горизонтальной, в меньшей степени. Зуб может быть изменен в цвете, подвижен. При осмотре определяется отёк, гиперемия слизистой оболочки и нередко кожи, над областью причинного зуба сглаженность переходной складки, пальпация этой области болезненна. Реакция тканей зуба на температурные раздражители отсутствует.

Обострение хронического фиброзного периодонтита рентгенологически сопровождается уменьшением четкости границ разрежения костной ткани, появлением новых очагов разрежения и остеопороза соответственно воспалительному фокусу. Рентгенологическая картина гранулематозного периодонтита в стадии обострения характеризуется потерей чёткости границ разрежения костной ткани в апикальной части зуба, нечёткостью линии периодонта в боковых отделах периодонта и просветлением костномозговых пространств по периферии от гранулемы. Обострившийся хронический гранулирующий периодонтит рентгенологически характеризуется более выраженной изъеденностью контуров очага разрежения на фоне общей смазанности рисунка.

Электрометрическая реакция со стороны периодонта при всех формах периодонтита — свыше 100 мк или вовсе отсутствует. Лечебные мероприятия при периодонтитах выходят за рамки лечения только причинного зуба и состоят в активном высвобождении организма от инфекционного очага, чем достигаются предупреждение сенсибилизации организма, предотвращение развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области и заболеваний внутренних органов.

Патогенез

Микроорганизмы проникают в периодонт чаще всего через корневой канал при пульпите. При проникновении инфекции возникает воспаление. Периодонтит возможен также при других состояниях: травмах, трещине корня зуба, длительном воздействии мышьяка на зубную полость, сепсисе. Периодонтальная щель заполнена межтканевой жидкостью и наряду со связочным аппаратом зуба играет роль амортизатора при жевательных нагрузках. Периодонт, входящие в него элементы богаты рецепторами, реагирующими на давление, которое увеличивается при периодонтите, поэтому воспаление даёт выраженный болевой синдром. При воспалении происходит экссудация (пропотевание жидкости). Отёк и экссудация отвечают за главный, но не единственный признак заболевания — боль. При наличии оттока этой жидкости через корневой канал зуба боль менее выражена и создаются условия для развития хронического периодонтита. В противном случае развивается острый периодонтит — сначала серозный, а затем и гнойный.

В диагностике хронического воспалительного процесса в периодонте определяющее значение имеют данные рентгенологического исследования. При этом рентгенологическая картина периапикальных изменений у каждого из корней многокорневого зуба может быть различной. Рентгенологически при остром периодонтите не отмечается. При хроническом фиброзном сужение или чаще расширение периодонта. При хроническом гранулематозном картина четко очерченного разрежения костной ткани округлой формы. Иногда можно видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в боковых отделах корня. Хронический гранулирующий — очаг разрежения с изъеденными контурами, деструкцией цемента и дентина в области верхушки зуба. Обострение хронического периодонтита определяется формой воспаления предшествующему обострению, длительностью и остротой воспалительного процесса[2][неавторитетный источник?

][3][
неавторитетный источник?
].

Возможные осложнения

• последствием острого периодонтита может стать развитие периостита (флюса), абсцесса, флегмоны, остеомиелита;
• постепенное разрушение костной ткани при гранулематозном периодонтите может привести к спонтанному выпадению зуба;
• гранулемы трасформируются в кисты, которые способны прорастать в верхнечелюстную пазуху, провоцируя гайморит;
• при образовании кисты может сформироваться хронический свищ, открывающийся либо в полость рта, либо на поверхность кожи околочелюстной области;
• постоянный очаг инфекции при хроническом периодонтите может стать причиной септических осложнений со стороны других органов и систем (например, септический эндокардит).

Связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями

По данным многих эпидемиологических исследований, между болезнями периодонта и маркерами некоторых сердечно-сосудистых заболеваний имеется связь. [4][5] Характер этой связи ученым установить пока не удается, несмотря на множество попыток создать объясняющую теорию.

Так, в недавнем мультицентровом проспективном плацебо-контролируемом исследовании STABILITY4 было показано, что потеря большого количества зубов была связана с высоким риском инсульта, смерти от кардиоваскулярных и иных причин.[6] Пациенты, у которых полностью отсутствовали собственные зубы, имели самый высокий риск этих заболеваний, самые высокие уровни воспалительных маркеров (hs-CRP, IL-6 и Lp-PLA2), а также самые высокие уровни маркеров сердечно-сосудистого риска (GDF15, тропонин Т, предсердный натрийуретический пептид).[7]

Национальное исследование FINRISK-1997, проведенное в университете Хельсинки (Финляндия), включавшее 8 446 финских пациентов в возрасте от 25 до 75 лет, также показало, что дефект зубного ряда ассоциируется с развитием в будущем сердечно-сосудистых осложнений, диабета и высокой смертностью.[8] Ухудшение прогностических показателей достигало 140 % у людей с отсутствием более 5 зубов, по сравнению с пациентами с полным зубным рядом.

Какие именно причины связывают плохое состояние зубов и сердечно-сосудистой системы, ни это, ни предыдущие исследования не показывают.

Лечение

Лечение поэтапное у врача-стоматолога, заканчивающееся пломбированием зуба и его корней. Сначала для устранения воспаления необходимо хирургически дать широкий отход экссудату (гнойному или серозному). Назначается физиотерапия, тёплые полоскания подогретой минеральной водой, сульфаниламидные препараты, антибиотики широкого спектра действия. При неэффективности лечения, а также, если зуб не выдерживает герметичности, он подлежит удалению.

Лечение хронического периодонтита включает три основных этапа:

• механическую подготовку (расширение, очистку),
• антисептическую обработку (дезинфекцию),
• пломбирование каналов.

Механическая обработка проводится с целью полного удаления распавшейся корневой пульпы и слоя инфицированного дентина со стенок канала. Дезинфекцию канала часто завершают применением внутриканального ультразвукового физиотерапевтического воздействия.

Затем проводят процедуры, борющиеся с воспалением в челюсти и стимулирующие репаративные процессы в кости. В корень зуба закладывают рассасывающие противовоспалительные и антибактериальные пасты. Применяют физиотерапевтические процедуры.

После купирования воспаления в периодонте каналы очень аккуратно тщательно пломбируют. В 85 % случаев комплексное лечение периодонтита оказывается эффективным и наступает излечение.

Если после проведённого комбинированного терапевтического воздействия не удается ликвидировать гранулемы, прибегают к верхушечной резекции корня зуба с последующей фиксацией зуба в челюстной альвеоле. Иногда все проводимые мероприятия безрезультатны, в этом случае поражённый зуб приходится удалять. После купирования воспалительного процесса в кости решают вопрос о протезировании или имплантации зуба.

Диагностика

Выявление воспалительных процессов в тканях периодонта производится с помощью основных и дополнительных диагностических методов, однако, определение и последующее лечение гранулирующего периодонтита в хронической форме вызывает определённые сложности ввиду отсутствия ярко выраженной клинической симптоматики.

Дифференциальная диагностика хронического апикального периодонтита проводится со следующими процессами:

• средний кариес;
• хронический гангренозный пульпит;
• острым апикальным периодонтитом на этапе купирования воспалительных явлений.

Помимо этого, перед тем как заняться лечением гранулематозного или гранулирующего периодонтита, стоматолог на основании рентгенологического исследования должен выявить отличительные признаки одной формы от другой.

Профилактика

Полностью исключить вероятность развития кариеса и таких его осложнений, как пульпит и апикальный периодонтит, невозможно, однако, при соблюдении простых советов легко снизить частоту обращения к дантисту с болями в зубах.

1. Ежедневное очищение ротовой полости с применением зубной щётки и пасты. Помимо этого, рекомендуется использовать флосс (зубная нить), который позволяет устранять пищевые частицы и микробный налёт с контактных поверхностей и прочих труднодоступных мест.
2. Для гигиенического ухода стоматологи советуют выбирать зубные пасты, обогащённые фтористыми соединениями. Однако следует обращать внимание на дозировку этого вещества: для взрослых профилактическая концентрация фтора составляет 1.5 тыс. ppm, а детям, которые не достигли ещё 12 лет, требуется доза, не превышающая 1 тыс. ppm.
3. Уменьшение углеводистых продуктов в ежедневном рационе, в особенности содержащих сахарозу.
4. Своевременное очищение зубного камня.
5. При развитии кариозного процесса необходимо обращение к стоматологу для лечения, чтобы заболевание не распространилось вглубь зуба.
6. Регулярные визиты к стоматологу для диагностических осмотров.

Поддержание стоматологического здоровья на высоком уровне позволит избежать возникновения верхушечного периодонтита.

Как предотвратить появление заболевания

К профилактическим мерам предотвращения образования апикального периодонтита относятся:

• Посещение стоматологического кабинета раз в год. Если состояние зубов неудовлетворительное, имеются пломбы или иные воспалительные заболевания, то не реже 2 раз в год.
• Гигиена полости рта. Следует чистить зубы 2 раза в день, полоскать после приема пищи, пользоваться зубной нитью для удаления частичек пищи из труднодоступных мест. Простую зубную щетку желательно заменить на механическую, т.к. она совершает в минуту больше движений, что способствует качественному очищению зубов от налета.
• Здоровое питание. Исключить из рациона продукты, содержащие большое количество сахара. Употреблять фрукты, овощи, зелень, отварное мясо, рыбу – богатые витаминами и другими полезными элементами, необходимыми организму для нормального функционирования.
• Укрепление защитных функций организма. При слабой иммунной реакции врач прописывает иммуностимуляторы и витаминные комплексы.
• Отказ от вредных привычек. Курение, наркотики и алкоголь – истончают зубную эмаль, воздействуют на процесс образования зубного камня.
• Лечение выявленных проблем с зубами и деснами. Отсутствие или неправильно проведенная терапия приводит к хроническому течению болезни или иным осложнениям.

Неправильно подобранный метод лечения или длительное отсутствие медицинской помощи сказывается на заболевании: происходит смена острого периода на хронический.

К осложнениям болезни относятся: периостит, абцесс, остеомиелит, флегмона и сепсис, образование кист и гранулем.

В запущенных случаях, не поддающихся восстановительной терапии, пораженный зуб удаляется.

Примечания

1. K-Y Zee.
   Smoking and periodontal disease // Australian Dental Journal. — 2009. — Т. 54 (сентябрь). — С. 44-50. — doi:10.1111/j.1834-7819.2009.01142.x.
2. Острый периодонтит
3. Патогенез апикального периодонтита
4. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, et al. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association?: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125(20):2520-44.
5. Dietrich T, Sharma P, Walter C, Weston P, Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J Clin Periodontol 2013;40 Suppl 14:S70-84.
6. Held C. et al. Characterization of cardiovascular endpoints, impact of event adjudication and effects of darapladib in the STABILITY trial //EUROPEAN HEART JOURNAL. — GREAT CLARENDON ST, OXFORD OX2 6DP, ENGLAND : OXFORD UNIV PRESS, 2020. — Т. 36. — С. 1104—1104.
7. «New» Periodontal Disease and Cardiovascular Disease (англ.) (недоступная ссылка) (21.10.2015). Дата обращения 12 декабря 2020. Архивировано 26 октября 2020 года.
8. Missing teeth predict cardiovascular events (англ.) (05.06.2015). Дата обращения 29 апреля 2020.