Синдром Дауна, монголизм: виды, диагностика и правильный уход

Расшифровка маркеров крови

Уровень ХГЧ

Хорионический гонадотропин человека включает две субъединицы – альфа и бета. Уникальный свободный бета-ХГЧ является биохимическим маркером.

Повышение уровня свободного бета-ХГЧ может свидетельствовать о таких явлениях:

• синдром Дауна (превышение нормы в два раза);
• многоплодие;
• сахарный диабет у беременной;
• гестоз (повышение давления, отечности, белок в моче);
• аномальное развитие плода;
• хориокарцинома (злокачественная опухоль, которая образуется из клеток плода);
• пузырный занос (развитие плода нарушается, ворсины хориона разрастаются в пузыри).

Низкий уровень свободного бета-ХГЧ иногда говорит о:

• синдроме Эдвардса, синдроме Патау;
• задержке развития;
• угрозе выкидыша;
• хронической плацентарной недостаточности.

Уровень PAPP

РАРР-А – протеин-А плазмы. Отклонения от нормы зачастую указывают на пороки развития. Считается, что после 14 недели анализ на РАРР-А более не информативен.

Понижение уровня РАРР-А может указывать на:

• многоплодие;
• низкое расположение плаценты;
• большие размеры плода или плаценты.

Понижение уровня РАРР-А характерно при:

• синдроме Дауна, синдроме Эдвардса, синдрома Патау, синдроме Корнелии де Ланге;
• выкидыше, гибели плода;
• преэклампции (тяжелая степень гестоза, когда артериальное давление повышается до критических отметок);
• фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода (из-за нехватки питания снижается масса тела ребенка).

Обычно эти показатели изучают совместно. При снижении уровня РАРР-А и повышении ХГЧ есть риск возникновения синдрома Дауна, а при нехватке обоих – синдрома Патау или синдрома Эдвардса.

Уровень АФП

Альфа-фетопротеин – белок, который выделяется желточным мешком плода в начале беременности и печенью под конец. АФП также синтезируется в желтом теле яичников женщины до 5-й недели. Уровень белка разнится для отдельных периодов беременности.

Роль АФП заключается в транспортировке белков и жиров от матери ребенку, поддержании давления в сосудах плода, мешает гормонам матери повлиять на него. Также АФП играет важную роль в осуществлении иммуносупресии между матерью и ребенком (подавление выработки антител иммунитетом матери на неизвестный организм).

Уровень эстрадиола

Во втором триместре посредством анализа крови выявляют также уровни ингибина А, плацентарного лактогена и неконъюгированного эстрадиола. Подсчет результатов совершается компьютером.

При результате ниже 1:400 тест проводят второй раз. Если показатели выше, женщина может спокойно доносить малыша.

Расшифровка маркера по росту трубчатых костей

Здоровье

Сердце

У многих людей с синдромом Дауна имеются некоторые проблемы со здоровьем. Почти у половины детей с этим синдромом они связаны с сердцем. Сердечные заболевания у таких детей бывают следующими: дефекты межпредсердной и межжелодочковой перегородок, открытый артериальный проток (atrioventricular septal defects, ventricular septal defect (VSD), atrial septal defect (ASD), patent ductus arteriosus (PDA)), и др.[17]

Атриовентрикулярный дефект межпредсердной перегородки возникает при недоразвитии сердца. У детей с синдромом Дауна он встречается особенно часто. С ним роджается от 15 до 30 % таких детей[18]. Конкретной причиной дефекта является недостаточное развитие эндокардиальной подушки в межпредсердную или межжелодочковую перегородку, либо атриовентрикулярные клапаны. В результате в сердце получается более или менее выраженная «дыра»[19]. Дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток — всё это разновидности врождённых пороков сердца, при которых в нём образуются «дыры». Если затронута межжелудочковая перегородка, «дыра» расположена между двумя нижними камерами сердца — желудочками. Иногда этот дефект исправляют хирургически, но часто этого не требуется, поскольку «дыра» закрывается сама[20]. А при дефекте межпредсердной перегородке «дыра» расположена между верхними камерами сердца — предсердиями. В этом случае операция (иногда малоинвазивная — прим. перев.) проходит почти без осложнений[21]. Наконец, открытый артериальный проток является состоянием, возникающим после родов. Когда дефекта нет, аорта соединена с лёгочной артерией артериальным протоком. Обычно этот проток закрывается вскоре после рождения, но иногда остаётся открытым. Это состояние можно вылечить хирургическим вмешательстом, но оно может исчезнуть и само[22]. Также у солнечных детей могут быть тетрада Фалло (Tetralogy of Fallot) и СГЛОС — синдром гипоплазии левых отделов сердца (Hypoplastic Left Heart Syndrome). Тетрада Фалло включает в себя «стеноз выходного отдела правого желудочка (клапанный, подклапанный, стеноз лёгочного ствола и (или) ветвей лёгочной артерии или комбинированный); высокий (субаортальный) дефект межжелудочковой перегородки; декстрапозицию аорты»[23]. Насыщенная кислородом кровь смешивается с ненасыщенной. Это состояние успешно лечат хирургически[24]. При синдроме гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) сердце недоразвито и плохо перекачивает кровь. От неё помогает только трансплантация[25].

Зрение и слух

Половина детей с синдромом Дауна испытывает проблемы со зрением и слухом. Нарушение слуха часто вызвано накоплением жидкости в слуховом канале. Также оно может быть вызвано неправильной формой некоторых частей органа слуха. Основными нарушениями у солнечных детей являются амблиопия («ленивый глаз»), повышенный риск катаракты, близорукость, или, наоборот, дальнозоркость[26].

Другие нарушения

К другим нарушениям при синдроме Дауна относятся: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — разновидность рака крови, заболевания кишечника, щитовидной железы. Также люди с синдромом Дауна живут сравнительно мало — порой 55 лет, хотя некоторые доживают и до 80. К ранней смерти приводит ускоренное старение, почти всегда сопровождающее синдром Дауна. Также при этом синдроме чаще бывает болезнь Альцгеймера[27].

Прогноз

Еще во время обследования родители должны принять тот факт, кто вылечить ребенка с хромосомными отклонениями невозможно. Если маркеры будут обнаружены, это поможет не впасть в ступор от шока.

К сожалению, на данном этапе развития медицины врачи могут предложить паре только искусственное прерывание беременности. Это не выход, но мера поможет избежать многих проблем и горестей, если имеется серьезная патология, которая несет угрозу для здоровья и жизни ребенка. Врач должен оценить шансы на выкидыш и мертворождение прежде, чем советовать родителям аборт.

Перед принятием этого решения нужно трезво оценить такие факторы:

• какие неудобства патология будет причинять ребенку после рождения;
• будет ли ему больно;
• сможет ли малыш питаться, дышать, ходить, говорить, видеть или слышать;
• будет ли ребенок понимать хотя бы простые вещи, сможет ли он адекватно воспринимать информацию;
• сможет ли ребенок ухаживать за собой самостоятельно, когда вырастет;
• сколько проживет ребенок с возможной патологией;
• готовы ли мужчина и женщина стать родителями инвалида, зарабатывать больше денег, уделять много времени ребенку и терпеть трудности.

Несмотря на все эти факторы, в последнее время статистика абортов при наличии маркеров хромосомных отклонений снизилась. Это обусловлено тем, что люди перестали бояться возможности воспитывать больного ребенка. Появились эффективные методики обучения детей с отклонениями, способы общаться с ними и понимать их мировосприятие. Показательно и то, что все больше детей с подобными синдромами растут спокойными, общительными и добрыми. Некоторые из них не только заканчивают школы, но и получают образование в университете, снимаются в кино.

Симптомы патологии

При вынашивании плода, у которого есть аномалия, присутствует большой риск выкидыша. Самопроизвольное прерывание происходит у 30% беременных. Чаще всего это случается на сроке от 6 до 8 недель. Дети с синдромом Дауна рождаются доношенными, но их масса тела меньше нормы на 8−10%.

Неонатолог сможет распознать внешние признаки синдрома уже на первом осмотре малыша. К числу таких проявлений относятся:

• уплощенное лицо (так называемое лицо дауна);
• деформация ушных раковин;
• складка на шее у новорождённых;
• брахицефалия;
• слабый мышечный тонус;
• монголоидный разрез глаз;
• деформация грудной клетки;
• присутствие сандалевидной щели между пальцами ног;
• неправильный прикус.

Умственно отсталые малыши часто имеют дерматологические проблемы: сухость кожи, фолликулит, экзему или угревую сыпь. Они часто болеют и очень тяжело переносят детские инфекции. Чаще всего они страдают:

• пневмонией;
• ОРВИ;
• тонзиллитом;
• отитом среднего уха.

Из-за слабого иммунитета и других врождённых пороков такие дети часто погибают до 5 лет. Умственная отсталость может быть лёгкой или средней, больной ребёнок будет значительно отставать в развитии от своих сверстников. Тем не менее бывает, что у детей с синдромом речь вполне развита.

В детстве проявляется отсталость в развитии наружных половых органов, но к подростковому возрасту они достигают нормальных размеров. Следствием такого заторможенного процесса становится бесплодие у мужчин.

Скрининг на генетические заболевания

Сегодня известно более 11 000 моногенных заболеваний, которые кодируются одним геном (генетически обусловленные) и передаются от родителей их потомкам. Механизм передачи многих генетических болезней объясняется принципами Менделя.

Аутосомно-доминантные моногенные синдромы встречаются с частотой 1: 200 индивидов; заболевание наблюдается у многих поколений, передается потомкам и рецидивирует с частотой 50%. Примерами аутосомно-доминантных моногенных расстройств могут быть:

• ахондроплазия,
• нейрофиброматоз,
• синдром Марфана,
• болезнь Хантингтона,
• семейный полипоз.

Появление аутосомно-доминантных заболеваний у новорожденных от «здоровых» родителей может быть обусловлено ​​следующими причинами:

1. Мозаицизм зародышевых клеток. Мутация может иметь место лишь в популяции зародышевых клеток. Итак, родители являются непораженными, но могут передавать мутацию потомкам.

2. Новые мутации. Рост возраста родителей ассоциируется с увеличением риска аутосомно-доминантных расстройств (ахондроплазии, танатофорной дисплазии, нейрофиброматоза, синдрома Аперта — краниосиностоз). Риск рецидивов у других детей не увеличивается.

3. Вариабельна экспрессия. Тяжесть заболевания может варьировать, и родители могут не распознать мягкие и субклинические мутации.

4. Уменьшенная пенетрантность. Родители могут иметь аномальный ген без клинических проявлений заболевания.

5. Неверное отцовство. Частота неверного отцовства достигает 15%.

Аутосомно-рецессивные моногенные заболевания проявляются в многочисленных родственников при наличии двух пораженных аллелей. Если оба родителя являются носителями пораженного гена, риск заболевания у потомства равен 25% при каждой беременности. Аутосомно-рецессивные заболевания включают кистозный фиброз, серповидно-клеточную анемию, фенилкетонурию, болезнь Тея-Сакса, Канавана и др.

При Х-сцепленных рецессивных синдромах (гемофилия и др.) мать-носитель пораженного гена передает его своим сыновьям. Итак, 50% сыновей могут быть больными и 50% дочерей будут носителями этого гена. Редкие Х-доминантные синдромы могут передаваться от каждого родителя каждому ребенку подобно аутосомно-доминантных синдромов. Фенотип может сильно варьировать, что связано со смешанной пенетрантностью, лионизацией (гетерохроматизацией) Х-хромосомы (синдром ломкой Х-хромосомы) и геномным импринтингом.

Экспансия
тринуклеотидных повторов.
Некоторые гены содержат участки тройных повторов (например, ССС). Такие участки являются нестабильными и могут увеличиваться в следующих генерациях, этот феномен получил название антиципации. Количество повторений определяет степень поражения индивида. Экспансия тринуклеотидных повторов составляет основу многочисленных генетических расстройств, таких как синдром ломкой (фрагильной) Х-хромосомы, миотоническая дистрофия и болезнь Хантингтона.

ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: ЭКО в 40 лет У кого есть удачный опыт

Синдром
ломкой (фрагильной) Х-хромосомы
является наиболее частой причиной семейной задержки умственного развития. Пораженные мужчины имеют типичные черты: большие уши, выступающая челюсть, большие яички, аутичное поведение, легкая или умеренная умственная отсталость. Женщины обычно менее поражены в связи с инактивацией Х-хромосомы.

Ген ломкой Х-хромосомы локализуется в Х-хромосоме и имеет три нуклеотидные повтора (ССС). Нормальные индивиды имеют 6-50 повторов, непораженные носители женского пола могут иметь 50-200 повторов, которые могут распространяться на мейоза до полной мутации при наличии более 200 повторов. Если имеет место полная мутация, ген инактивируется путем метилирования; плод будет пораженным. Тяжесть заболевания зависит от степени Х-инактивации у женщин, степени метилирования и мозаицизма размера повторов.

Женщины-носители премутации имеют 50%-й риск передачи гена с экспансией. Мужчины с премутациею фенотипически являются нормальными, но все их дочери будут носителями премутации. В случае трансмиссии мужчинам количество повторов остается стабильным. Тест на ломку Х-хромосому выполняется с целью выявления количества повторов и степени метилирования.

История

Английский врач Джон Лэнгдон Хэйдон Даун впервые описал открытый им синдром в 1866 году[2]. В течение большей части девятнадцатого века людией с любыми видами умственной отсталости называли одинаково — «идиотами». Даун назвал людей с открытым им синдромом «монгольскими идиотами». Этот термин сочли оскорбительным и затем заменили на привычный нам сегодня — «синдром Дауна»[3]. Это переименование было сделано в 1960-х годах[4]. В начале двадцатого века такие люди часто становились объектами злоупотреблений. Многих из них принудительно госпитализировали и стерилизовали. В нацистской Германии множество умственно отсталых людей, в соновном, с синдромом Дауна, жестоко казнили. В наши дни обращаться с умственно отсталыми людьми стали значительно лучше. Многим из них предоставляют возможность получить образование в общеобразовательной школе, а работодатели предлагают для них всё больше вакансий[5]. (С другой стороны, сегодня значительно увеличилось количество детей с синдромом Дауна, погибающих от абортов, а с недавних пор в некоторых странах — об этом ниже — а также от эвтаназии в первый год жизни, цинично называемой «постнатальными абортами». Солнечными детьми таких детей сегодня называют по причине поразительной жизнерадостности и добродушности. Одного взгляда на солнечного ребёнка достаточно, чтобы передумать и сохранить жизнь и своему — прим. перев.).

Синдром Дауна

Имеет место у одного из 1000 новорожденных. Риск повышается с увеличением возраста матери: беременности женщин старше 35 лет (5-8% всех беременностей) ответственны за 20% всех случаев рождения с синдромом Дауна. Наиболее частый тип этой аномалии — трисомия-21, при которой к 21-й хромосомной паре прикрепляется лишняя хромосома. На каждых 800 младенцев, родившихся у матерей в возрасте до 35 лет, приходится один ребенок с синдромом Дауна, и по мере увеличения возраста матери эта частота неуклонно повышается. Индивиды с синдромом Дауна обычно имеют такие отличительные физические черты, как округлое лицо и косые глаза без ресниц. Кроме того, у таких людей наблюдаются сердечная недостаточность, проблемы со слухом и дыханием.

Тем не менее индивиды, страдающие синдромом Дауна, значительно отличаются по степени умственной отсталости, связанной с этим нарушением. Например, мнение о том, что ни один человек с синдромом Дауна не может являться функционирующим членом общества, является надуманным и ошибочным. Но предположение, что дети с синдромом Дауна счастливы и беспечны, а взрослые — упрямы и не склонны к сотрудничеству, также не имеют под собой основания. Исторически исследователи часто рисовали беспощадную картину ожидаемого жизненного пути и уровня функционирования взрослых людей, страдающих синдромом Дауна. Однако эти заключения базировались главным образом на исследованиях тех взрослых, данными о здоровье, образовании которых посчитали возможным пренебречь, или тех, кто провел много лет в государственных лечебных заведениях. Сегодня специальное образование может внести значительные изменения в жизнь людей, страдающих синдромом Дауна. Некоторые молодые люди могут многого достичь в работе и в независимой жизни

.
Данные утверждения верны, конечно, и для людей, страдающих другими формами легкой и средней умственной отсталости.

Причины аномалии

Главная причина, почему возникает заболевание, — аномалия хромосом. У здорового человека их 46, а у людей с отклонением — 47. Такая генетическая патология закладывается ещё на моменте зачатия, когда сперматозоид сливается с яйцеклеткой. В 90% случаев лишняя хромосома передаётся от матери.

Стрессы, неправильное питание и вредные привычки во время беременности никак не влияют на появление отклонения. Способствовать рождению больного ребёнка могут следующие факторы:

1. Связь между близкими родственниками. Это объясняется тем, что они имеют одни и те же генетические патологии. Если у двух людей присутствуют дефекты белка или 21-й хромосомы, то вероятность рождения ребёнка с отклонением довольно высока. Чем ближе родство, тем больше риск патологического сбоя.
2. Беременность раньше 18 лет. Организм девушки ещё не до конца сформировался, поэтому половые железы не способны работать стабильно. Аномалия может возникнуть из-за сбоя в процессе созревания яйцеклетки.
3. Возраст беременной старше 35 лет. В этом случае женщине рекомендуется пройти медико-генетический тест, чтобы определить патологию ещё до рождения ребёнка. Чем старше будущая мать, тем выше риски. Около 3% беременностей в возрасте от 45 лет заканчиваются рождением больного ребёнка.
4. Отец старше 45 лет. Процесс образования сперматозоидов нарушается, поэтому в генетическом материале могут быть отклонения. Перед зачатием ребёнка мужчинам старше 45 рекомендуется сдать сперму для определения её качества и пройти курс витамина Е.

Такой синдром является случайной мутацией. Инфекционные заболевания, экология и другие внешние факторы риска не оказывают на этот процесс никакого влияния. Тяжёлая беременность и сложные роды также не являются причиной синдрома Дауна.

Показания для тестирования на ломкую Х-хромосому

• Индивиды с задержкой умственного и общего развития, аутизмом
• Индивиды с чертами фрагильной Х-хромосомы
• Индивиды с наличием синдрома фрагильной Х-хромосомы в семейном анамнезе
• Индивиды с наличием в семейном анамнезе недиагностированной задержки умственного развития
• Плоды от матерей-носителей

Геномный
импринтинг
— процесс, при котором активация гена происходит преимущественно в материнской или преимущественно в родительской хромосоме, но не в обеих хромосомах. Нормальное развитие имеет место лишь в том случае, если присутствуют обе копии (материнская и отцовская) импринтинг-ген. Импринтинг-ген неактивен, значит, активный ген теряет (путем делеции) или получает мутацию, в таком случае плод будет пораженным. Лишь несколько генов могут испытывать импринтинга. Примерами геномного импринтинга может быть синдром Ангельмана и полный пузырный занос (вариант гестационной трофобластической болезни).

Синдром
Ангельмана
характеризуется тяжелой задержкой умственного развития, атаксической походкой, типичным лицом, пароксизмами смеха и судорогами. Ген синдрома Ангельмана является активным только в материнской унаследованной хромосоме, следовательно, если происходит делеция материнской хромосомы 15 или материнская копия гена имеет мутацию, белковый продукт не образуется и плод будет пораженным.

Синдром Ангельмана также может развиться, если обе копии хромосомы 15 является унаследованными от отца (отсутствие материнской копии хромосомы 15). Это состояние получило название унипарентальной дисомии. Унипарентальная дисомия возникает чаще вследствие потери хромосомы у эмбриона с трисомией или добавления хромосомы у плода с моносомией по этой хромосомой. Каждая из хромосом может быть генетически различной (гетеродисомия) или идентичной (изодисомия), в зависимости от времени возникновения этого феномена — в течение первого или второго мейотического деления, соответственно.

Полный
пузырный занос
обычно является диплоидным (46, ХХ или Х ¥), но может иметь полностью отцовское происхождение, без материнского хромосомного материала. При таких условиях плод не может развиваться. Полный пузырный занос может сопровождать нормальную многоплодную беременность, но в этом случае возрастает риск материнских осложнений (гипертиреоидизм, преэклампсия, преждевременные роды). В отличие от полного пузырного заноса, частичный пузырный занос обычно является триплоидным (69, ХХХ, 69, ХVV), с дополнительным набором отцовских хромосом.

Триплоидия с дополнительным набором материнских хромосом имеет место при ЗВУР плода, врожденных пороках развития и маленькой плаценте.

Митохондриальное наследование

Митохондрии в цитоплазме яйцеклетки (но не сперматозоида) передаются от матери к ее потомкам. Митохондрия имеет собственную ДНК. Существует несколько генетических заболеваний, вызванных мутациями митохондриальной ДНК, — наследственная оптическая нейропатия Лебера, болезнь Ли (подострая некротизирующая энцефаломиелопатия), миоклоническая эпилепсия с «зазубренными красными волокнами». Экспрессия этих заболеваний является вариабельной.

Диагностические методы

Самый информативный метод диагностики хромосомных патологий плода — первый скрининг (его ещё называют двойным тестом). Делают в 12 недель беременности. Он включает в себя:

• УЗИ (выявляются маркеры, обозначенные выше);
• анализ крови (берётся из вены на голодный желудок), показывающий уровень АФП, ХГЧ, АРР-А.

Следует понимать, что данный анализ на хромосомные патологии плода не может дать точного, 100% подтверждения или опровержения наличия аномалий. Задача врача на данном этапе — рассчитать риски, которые зависят от результатов исследований, возраста и анамнеза молодой мамы. Второй скрининг (тройной тест) ещё менее информативен. Самая точная диагностика — это инвазивные методы:

• биопсия хориона;
• забор пуповинной крови;
• анализ амниотической жидкости.

Цель всех этих исследований — определить кариотип (совокупность признаков набора хромосом) и в связи с этим хромосомную патологию. В этом случае точность постановки диагноза составляет до 98%, тогда как риск выкидыша — не более 2%. Как же происходит расшифровка данных, полученных в ходе этих диагностических методик?

Профилактика

Надежных, проверенных, гарантированных методов профилактики синдрома Дауна нет. Медики рекомендуют следующее:

• своевременное генетическое консультирование ещё до зачатия и после него;
• вынашивание малыша в молодом возрасте, до 40 лет (это касается и отца, и матери);
• приём всех необходимых витаминов и особенно фолиевой кислоты при планировании беременности и в первой её половине.

Нужно понимать, что в рождении ребёнка с синдром Дауна родители не виноваты. Это всего лишь случайность, ошибка в геноме. Она приводит в наш мир солнечных, необыкновенных детей — добрых, наивных, очень доверчивых, всегда открытых и улыбающихся. В силу своих особенностей такие люди до конца жизни остаются невинными детьми, которые нуждаются в помощи, любви и понимании.

Классификация хромосомных болезней

В основу классификации хромосомных болезней положены тип хромосомной аномалии и характер дисбаланса хромосомного материала соответствующего кариотипа. Исходя из этих принципов, хромосомные аномалии делятся на три группы:

1. Численные нарушения по отдельным хромосомам.
2. Нарушение кратности полного гаплоидного набора хромосом.
3. Структурные перестройки хромосом.

ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Долгое воздержание перед спермограммой

Первые две группы относятся к геномным мутациям, а третья группа – к хромосомным мутациям. Кроме этого, необходимо учитывать тип клеток, в которых произошла мутация (в гаметах или зиготе), а также иметь в виду была ли мутация унаследована или она возникла заново. Таким образом, при постановке диагноза хромосомной болезни необходимо учитывать:

— тип мутации;

— конкретную хромосому;

— форму (полная или мозаичная);

— наследуемый или ненаследуемый случай.

Большая часть хромосомных аномалий, возникающих в хромосомных наборах человека, связана с нарушением числа хромосом. Полиплоидия возникает в результате нарушения нормального митотического цикла: удвоение хромосом не сопровождается делением ядра и клетки. Примерами полиплоидии, которые описаны у человека, являются триплоидии (69,ХХХ; 69,ХХУ) и тетраплоидии (92,ХХХХ; 92,ХХХУ). Эти нарушения не совместимы с жизнью и встречаются в материале спонтанных абортусов или плода и у мертворожденных, а иногда и у новорожденных, продолжительность жизни которых с такими аномалиями составляет, как правило, всего несколько дней.

Анеуплоидия возникает в результате нерасхождения хромосом в мейотических делениях или в митозе. Термин «нерасхождение» означает отсутствие разъединения хромосом (в мейозе) либо хроматид (в митозе) в анафазе. В результате нерасхождения возникают гаметы с аномальным набором хромосом.

Структурные изменения хромосом у человека встречаются намного реже, чем численные аберрации. Структурные перестройки могут быть хромосомными и хроматидными, сопровождаться изменением количества генетического материала (делеции и дупликации) или только сводиться к перемещению его (инверсии, инсерции, транслокации). В перестройку может вовлекаться одна или больше хромосом с несколькими разрывами и соединениями. Иногда в организме могут встречаться клетки с различными кариотипами. Такое сочетание кариотипа обычно обозначают термином мозаицизм.

Большинство хромосомных болезней возникает спорадически в результате геномной и хромосомной мутации в гаметах здоровых родителей или на первых делениях зиготы. Хромосомные изменения в гаметах приводят к развитию так называемых полных, или регулярных, форм нарушения кариотипа, а соответствующие изменения хромосом на ранних стадиях развития эмбриона являются причиной возникновения соматического мозаицизма, или мозаичных организмов (наличие в организме двух или более клеточных линий с разным числом хромосом). Мозаицизм может касаться как половых хромосом, так и аутосом. У человека чаще всего мозаичные формы обнаруживаются в системе половых хромосом. Мозаики, как правило, имеют более «стертые» формы заболевания, чем люди с измененным числом хромосом в каждой клетке. Так, ребенок с мозаичным вариантом болезни Дауна может иметь фактически нормальный интеллект, но физические признаки этого заболевания остаются.

Число аномальных клеток может быть различным: чем их больше, тем более ярко выражен симптомокомплекс той или иной хромосомной болезни. В некоторых случаях удельный вес аномальных клеток так невелик, что человек кажется фенотипически здоровым.

Для чего их предназначил Господь

Ибо только Я знаю намерения, какие имею о вас, говорит Господь, намерения во благо, а не на зло, чтобы дать вам будущность и надежду

Быт.29:11

Господь даёт предназначение каждому создаваемому Им человеку. Умственно отсталые люди не являются исключением. Он любит их точно так же, как и остальных, и желает, чтобы они жили и были счастливы. И хотя им приходится испытывать в жизни определённые трудности, их порой ждёт великое призвание. Люди с синдромом Дауна порой преуспевают лучше других, подают остальным положительные примеры, учат радоваться, любить, быть добрыми, трудолюбивыми, и т.п. Они могут достигать значительных успехов и в выбранных ими профессиях[29]. Ещё не изжита точка зрения на синдром Дауна как на что-то негативное. Возможно, это связано с сопутствующими проблемами со здоровьем. Но если приглядеться, легко увидеть, что синдром Дауна — поистине дар, которым Господь благословляет его обладателей. Они честны, талантливы, счастливы, способны любить, как никто из нас. Их жизнь — простая, но не менее счастливая, чем наша[30].

Нарушения митоза и мейоза

Нарушения мейоза приводят к анеуплоидии. В случае нерасхождения хромосом одна из дочерних клеток получает 22 хромосомы, что после оплодотворения дает эмбрион с моносомией. Другая дочерняя клетка получает 24 хромосомы, что дает после оплодотворения трисомию. Если одна из хромосом в анафазе не отделяется от веретена деления (запаздывание хромосом) и не попадает в дочернюю клетку, оплодотворение такой клетки также приводит к моносомии. Вероятность нерасхождения хромосом и, следовательно, возникновения трисомий тем выше, чем больше возраст матери. Хотя это зависит от конкретной хромосомы, в целом причиной большинства трисомий, с которыми сталкиваются врачи, являются нарушения 1-го деления мейоза у женщин. Если нерасхождение хромосом произошло в митозе, в организме могут возникнуть два различных клеточных клона (мозаицизм). Это может наблюдаться при дисгенезии гонад — нерасхождение хромосом в зиготе с карио-типом 46,XY может дать клеточные клоны с кариотипами 45,X и 47,XYY (могут присутствовать все три клеточных клона в зависимости от того, в какой момент нарушилось расхождение хромосом). При запаздывании хромосом в случае кариотипа 46,XY возможен мозаицизм с кариотипом 45,X/46,XY.

Заболевания

Последствия хромосомных патологий, выявленных у плода, могут быть самыми различными: от внешних уродств до поражения ЦНС. Во многом они зависят от того, какая именно аномалия произошла с хромосомами: изменилось их количество или мутации коснулись их структуры. Среди самых распространённых заболеваний можно выделить следующие.

Нарушение числа хромосом

• Синдром Дауна — патология 21-й пары хромосом, в которой оказывается три хромосомы вместо двух; соответственно, у таких людей их 47 вместо нормальных 46; типичные признаки: слабоумие, задержка физического развития, плоское лицо, короткие конечности, открытый рот, косоглазие, выпученные глаза;
• синдром Патау — нарушения в 13-й хромосоме, очень тяжёлая патология, в результате которой у новорождённых диагностируются многочисленные пороки развития, в том числе идиотия, многопалость, глухота, мутации половых органов; такие дети редко доживают до года;
• синдром Эдвардса — проблемы с 18-й хромосомой, связанные зачастую с пожилым возрастом матери; детки рождаются с маленькой нижней челюстью и ртом, узкими и короткими глазными щелями, деформированными ушами; 60% больных малышей умирают до 3 месяцев, а до года доживают 10%, основные причины летального исхода — остановка дыхания и пороки сердца.

Нарушение числа половых хромосом

• Синдром Шерешевского-Тёрнера — неправильное формирование половых желёз (чаще всего у девочек), обусловленное отсутствием или дефектами половой Х-хромосомы; среди симптомов — половой инфантилизм, складки кожи на шее, деформация локтевых суставов; дети с такой хромосомной патологией выживают, хотя роды протекают очень трудно, а в будущем при правильном поддерживающем лечении женщины способны даже выносить собственного малыша (путём ЭКО);
• полисомия по Х- или Y-хромосоме — самые разные нарушения хромосом, отличается снижением интеллекта, повышенной вероятностью развития шизофрении и психозов;
• синдром Клайнфельтера — нарушения X-хромосом у мальчиков, которые в большинстве случаев после родов выживают, но имеют специфический внешний вид: отсутствие растительности на теле, бесплодие, половой инфантилизм, умственная отсталость (не всегда).

Полиплоидия

такая хромосомная патология у плода всегда заканчивается летальным исходом ещё до рождения.

Почему происходят генные мутации на уровне хромосом, учёные до сих пор пытаются выяснить. Однако это ещё только дело будущего, а на данный момент времени хромосомные патологии, выявляемые внутриутробно у плода, составляют до 5% всех случаев.

Что делать родителям, услышавшим подобный диагноз? Не паниковать, смириться, выслушать врачей и совместно с ними принять правильное решение — оставить больного малыша или согласиться на искусственное прерывание беременности.

Медико-педагогическое сопровождение детей с синдромом Дауна

Излечение хромосомной аномалии на сегодняшний день невозможно; любые предлагаемые методы лечения являются экспериментальными и не имеют доказанной клинической эффективности. Однако систематическое медицинское наблюдение и педагогическая помощь детям с синдромом Дауна позволяют добиться успехов в их развитии, социализации и приобретении ими трудовых навыков.

На протяжении всей жизни больные с синдромом Дауна должны находиться под наблюдением специалистов (педиатра, терапевта, кардиолога, эндокринолога, отоларинголога, офтальмолога, невролога и др.) в связи с сопутствующими заболеваниями или повышенным риском их развития. При выявлении тяжелых врожденных пороков сердца и ЖКТ показана их ранняя хирургическая коррекция.

В случае выраженного снижения слуха производится подбор слухового аппарата. При патологии органа зрения может потребоваться очковая коррекция, хирургическое лечение катаракты, глаукомы, косоглазия. При гипотиреозе назначается заместительная терапия тиреоидными гормонами и т. д.

Для стимуляции развития моторных навыков показана физиотерапия, занятия ЛФК. Для развития речевых и коммуникативных навыков детям с синдромом Дауна необходимы занятия с логопедом и олигофренопедагогом.

Обучение детей с синдромом Дауна, как правило, осуществляется в специальной коррекционной школе, однако в рамках интегрированного образования такие дети могут посещать и обычную массовую школу.

Во всех случаях дети с синдромом Дауна относятся к категории детей с особыми образовательными потребностями, поэтому нуждаются в дополнительной помощи учителей и социальных педагогов, использовании специальных образовательных программ, создании благоприятной и безопасной среды. Важную роль играет психолого-педагогическая поддержка семей, где воспитываются «солнечные дети».

Какие бывают маркеры

Стоит помнить, что все существующие маркеры хромосомных патологий считаются условными. Наука еще не изучила возникновение и развитие отклонений в достаточной мере.

Основные маркеры

• боли тянущего характера внизу живота, которые могут указывать на выкидыш;
• отсутствие активности плода;
• гипоксия (нехватка кислорода);
• маловодие и многоводие;
• деформации лица;
• размеры носовых костей;
• увеличение шейной складки (маркер называют толщиной воротничкового пространства или сокращенно ТВП);
• замедление роста трубчатых костей;
• размер верхнечелюстной кости;
• размер мочевого пузыря;
• увеличение почечных лоханок;
• гидронефроз (расширение лоханок и чашечек почек, связанное с нарушениями в процессе оттока мочи);
• кисты в пуповине или мозге;
• отечность шеи и спины;
• ускоренное старение плаценты;
• гипоплазия (недоразвитость) плаценты;
• состояние кишечника (гиперэхогенность, при которой орган выглядит слишком ярким на УЗИ).

ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Суррогатное материнство

Маркеры крови

• пониженный уровень РАРР-А (протеин-А плазмы);
• пониженный уровень АФП (белок в организме плода);
• повышенный уровень ХГЧ (гормон, вырабатываемый плацентой).

Также беспокойство врача могут вызвать плохие результаты допплерометрии и кардиотокографии. При обнаружении одного или двух маркеров не стоит паниковать. Наличие отклонений может быть связано с индивидуальными особенностями организма ребенка и не свидетельствовать о развитии серьезной патологии.

Что такое пренатальный скрининг

Пренатальный
скрининг,
диагностика и лечение является относительно новой проблемой в акушерстве. Началом пренатального скрининга была, возможно, эра ультразвуковой диагностики в акушерстве, которая началась около двух десятилетий назад. С открытием новых генов и их фенотипов становится все более возможным пренатальный генетический диагноз. Следует различать понятия скрининга и диагностики.

Пренатальный скрининг позволяет выявить индивидов высокого риска осложнений среди популяции индивидов с низким риском осложнений. Специфичность и чувствительность скрининговых тестов очень важны, учитывая возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов скрининга.

Пренатальная диагностика, конечно, более специфическая, чем скрининг (например, амниоцентез или биопсия хориона), но имеет и больший риск осложнений. Первым шагом по определению риска для плода является скрининг матери о наличии определенных состояний или заболеваний.

Нередко возникает вопрос о вероятности роста частоты у потомков семейных пар, которые получали лечение по поводу бесплодия. Тяжелая олигоспермия и азооспермия ассоциируются со сбалансированными транслокациями хромосом (3-5%), синдромом Кляйнфельтера (47, ХХУ), аномалиями и микроделеции У-хромосомы.

Аномалии Х-хромосомы (ХХУ, ХХХ, Х-мозаицизм при синдроме Тернера) ассоциируются с пониженной фертильностью (субфертильностью), а также увеличением риска хромосомных аномалий у потомков. В 2/3 пациентов с врожденным отсутствием семявыносящих протоков имеет место хотя бы одна мутация гена, который отвечает за развитие кистозного фиброза. Итак, эти пациенты подлежат скринингу на наличие кистозного фиброза. Таким пациентам обычно показана интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, хотя наличие мутантного гена по кистозному фиброзу может влиять на репродуктивные намерения.

Расшифровка и расчёт рисков

После того, как первый двойной скрининг сделан, анализируются УЗИ-маркеры хромосомной патологии плода, которые были выявлены в ходе исследования. На их основании высчитывает риск развития генетических аномалий. Самый первый признак — ненормальный размер воротникового пространства у ещё не рождённого ребёнка.

Ультразвуковые маркеры

Принимаются во внимание абсолютно все УЗ маркеры хромосомной патологии плода 1 триместра, чтобы сделать необходимые расчёты возможных рисков. После этого клиническая картина дополняется анализом крови

Маркеры крови

Норма:

Все остальные показатели считаются отклонениями от нормы.

Во II триместре ещё оцениваются ингибин А, неконъюгированный эстриол и плацентарный лактоген. Вся расшифровка результатов проведённых исследований производится специальной компьютерной программой. Родители могут увидеть в итоге следующие значения:

• 1 к 100 — означает, что риск генетических пороков у малыша очень высокий;
• 1 к 1000 — это пороговый риск хромосомной патологии плода, который считается нормой, но чуть заниженное значение может означать наличие каких-то аномалий;
• 1 к 100 000 — это низкий риск хромосомной патологии плода, так что опасаться за здоровье малыша с точки зрения генетики не стоит.

После того, как врачи производят расчёт риска хромосомной патологии у плода, либо назначаются дополнительные исследования (если полученное значение ниже, чем 1 к 400), либо женщина спокойно дохаживает беременность до благополучного исхода.

Диагностика заболевания

Нынче выявить риск развития у будущего ребенка синдрома Дауна можно в самом начале беременности – еще при первом УЗИ, которое делается обычно в двенадцать–тринадцать недель. Это называется пренатальной диагностикой и позволяет увидеть у плода синдром Дауна. Причины и признаки развивающегося заболевания на скрининге не скажет никто, однако у будущей матери уже будет информация к размышлению – как теперь ей быть дальше. Помимо ультразвукового исследования, беременные непременно должны сдать кровь. Данный анализ в процентном соотношении покажет риск развития у ребеночка не только синдрома Дауна, но и других не менее опасных недугов. Сдается кровь и во втором триместре – в промежуток между шестнадцатой и восемнадцатой неделями, а чуть позже, в пять месяцев беременности, проводится второе УЗИ, на котором исключается вероятности поздно вспыхнувших аномалий развития. Третье УЗИ делается незадолго до родов, от тридцатой до тридцать четвертой недели.

Лекарства, беременность и хромосомные патологии

На плод влияют многие лекарственные препараты, которые принимает женщина во время беременности:

• аминогликозиды токсически влияют на развитие уха и почек;
• алоэ способствует усилению перистальтике кишечника;
• антигистаминные средства могут вызвать тремор и заметно снижают давление;
• андрогены – причина развития пороков плода;
• антикоагулянты могут вызвать проблемы с костеобразованием, а также энцефалопатию;
• атропин – причина мозговой дисфункции;
• белладонна вызывает у плода тахикардию;
• средства для снижения давления значительно снижают кровоток плаценте;
• диазепам может навредить внешности будущего ребёнка;
• кортикостероиды угнетают функциональное предназначение надпочечников, ведут к энцефалопатии;
• кофеин поражает печень плода;
• литий развивает пороки сердца;
• опиаты влияют на мозговую деятельность;
• противосудорожные средства заметно задерживают внутриутробное развитие малыша;
• тетрациклины приводят к аномалиям скелета.

Хромосомные патологии

Понятия хромосомных и наследственных заболеваний, по сути, синонимы. Они обусловлены изменениями структуры разных генов или их количества. В генетике сотни хромосомных патологий, которые вызывают различные мутации и отклонения, но мало знаний об их причинах.

Совокупность хромосом, которые содержат гены, называют геномом. У здорового человека есть 23 пары хромосом, которые несут наследственную информацию: 22 пары аутосомных хромосом (парные неполовые) и пара половых хромосом.

Частой причиной развития хромосомных патологий являются мутации в половых клетках родителей. Если у матери и отца в роду имелись наследственные отклонения, стоит изучить вопрос о хромосомных патологиях и пройти расширенное обследование. Такая строгость мер обусловлена тем, что заболевания, вызываемые мутациями в хромосомах, зачастую развиваются в процессе роста плода в чреве матери.

Диагностика направлена на благо родителей и малыша. От степени повреждения генома будет зависеть комфорт его жизни и жизни родителей. Часто детям с хромосомными аномалиями сложно жить: возникают проблемы не только с контролем тела и поддержанием жизни (дыхание, питание и прочее), но также имеются трудности в восприятии и преобразовании информации.

При обнаружении маркеров сложных хромосомных аномалий медицина может предложить родителям только прерывание беременности. Как бы жестоко это ни было, но такая мера позволяет избежать страданий ребенка и его родителей. Однако не стоит оценивать ситуацию по первым результатам. Нередко врачи, изучающие эту сложную область, ошибаются.

Также стоит помнить, что все нормы усреднены. Приближение к максимально допустимым значениям одного показателя не может быть свидетельством патологии.

Причины

Врачи до сих пор работают над вопросом, почему рождаются дети с синдромом Дауна, какие факторы и обстоятельства являются решающими в нарушении кариотипа. Генетика, несмотря на высокий уровень современной науки, и по сей день остаётся одной из самых загадочных и малоизученных отраслей медицины. Поэтому точного ответа на данный вопрос нет. Последние исследования называют следующие причины синдрома Дауна, которых было выявлено совсем немного:

• возраст матери после 40 лет;
• возраст отца после 42 лет;
• случайное стечение обстоятельств в момент формирования беременности и половых клеток;
• недостаток фолиевой кислоты (факт гипотетический, не подтверждённый научно (о фолиевой кислоте при планировании беременности читайте здесь)).

Зато на данном этапе исследований генетики в один голос утверждают, что причины возникновения данного хромосомного нарушения никак не зависят от факторов окружающей среды и образа жизни родителей. Поэтому супружеская пара не должна винить себя в том, что у их плода или уже новорождённого крохи обнаружили данный синдром.

По страницам истории. Джон Лэнгдон Хэйдон Даун — английский учёный XIX века, описавший впервые синдром Дауна. Он назвал его «монголизм».