Острый живот — группа заболеваний с похожими симптомами, требующая немедленной диагностики и лечения

Понятие

Диагноз острый живот является временным обозначением, объединяющим некоторое число заболеваний, у которых похожи основные симптомы.

Так договорились называть состояния с определенными признаками, чтобы выделить их, как таковые, где требуется быстро провести уточняющую диагностику и, если необходимо, лечение путем хирургического вмешательства.

Диагноз острый живот обозначается R10.0 в соответствии с классификацией болезней международного формата (МКБ -10).

Что это за болезнь

Гастритом называют воспалительное поражение слизистой желудка. В большинстве случаев в процесс вовлекается слизистая оболочка и подслизистый слой, но при утяжелении заболевания поражаются и глубжележащие ткани.

При остром течении заболевания симптоматика развивается быстро, на фоне предшествующего здоровья. Продолжительность может составлять до 3 месяцев, хотя чаще всего симптомы полостью регрессируют в течение нескольких недель. А адекватная терапия болезни позволяет быстро устранить основные проявления и предотвратить переход процесса в хроническую форму.

Причины

Острое состояние возникает вследствие развития в организме пациента таких заболеваний:

• разрывы внутренних органов, когда происходит кровотечения в область брюшной полости: матки (в том числе придатков),
• печени,
• поджелудочной железы,
• селезенки;

Симптомы и лечение острого панкреатита. Диета

Классификация

По форме различают 2 разновидности острого панкреатита:

1. Интерстициальный отек. Поджелудочная железа и окружающая ее клетчатка становится отечной, развиваются микронекрозы.
2. Панкреонекроз. Специалисты выделяют геморрагическую, жировую и смешанную формы некроза поджелудочной железы. При этом гибель клеток может быть локальной (в пределах одного сегмента органа), занимать часть органа или распространяться практически на всю поджелудочную железу.

По стадиям развития болезни различаются:

1. Ферментативная фаза. Наблюдается в течение первых 5 суток после начала острого панкреатита. В этот период происходит гибель клеток поджелудочной железы. Продукты распада от омертвевших клеток всасываются в кровь, вызывая общую интоксикацию организма.
2. Реактивная фаза. Длится на протяжении второй недели. Организм пытается очиститься от погибших клеток, развивается реактивное воспаление, в котором участвуют клетки иммунной системы.
3. Фаза секвестрации. Начинается с третьей недели. К этому времени области омертвевших клеток (секвестры) начинают отделяться от здоровых тканей. Из погибших панкреатических клеток и клеток иммунной системы выделяются токсины, которые негативно влияют на работу внутренних органов. Именно на этой фазе могут формироваться кисты поджелудочной железы и свищи. А если присоединяется инфекция, то болезнь осложняется образованием абсцессов забрюшинного пространства или брюшной полости. Также возможны различные желудочно-кишечные кровотечения.
4. Фаза исходов. Может продолжаться до полугода от начала заболевания.

Основные последствия острого панкреатита — инсулинозависимый сахарный диабет, хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и т.п.

Причины

Острый панкреатит является многофакторным заболеванием, к развитию которого приводят около 140 известных в настоящее время причин. Одни из этих факторов связаны с образом жизни, а другие являются врожденными. Наиболее распространенными причинами возникновения заболевания у взрослых являются:

• злоупотребление алкоголем;
• различные инфекционные заболевания — гепатит, туберкулез, микоплазмоз и др.;
• жирная пища;
• желчнокаменная болезнь;
• аутоиммунные болезни — системная красная волчанка, некротизирующий ангиит;
• прием некоторых лекарственных средств — Азатиоприна, мочегонных тиазидового ряда, Метранидазола, Тетрациклина или сульфаниламидных препаратов;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в случае ее пенетрации в поджелудочную железу.

У детей ведущие причины возникновения острого панкреатита следующие:

• врожденные нарушения метаболического характера;
• муковисцидоз;
• травмы живота;
• аллергия.

Патогенез

Общим в развитии различных клинических форм острого панкреатита является то, что в результате действия тех или иных факторов непосредственно в тканях самой поджелудочной железы происходит активация трипсина и других панкреатических ферментов, которые участвуют в процессе пищеварения. В частности, активируется липаза, вызывающая разрушение оболочек панкреатических клеток.

Это, в свою очередь, приводит к воспалению, разрушению органа (отечный, деструктивный панкреатит), многочисленным кровоизлияниям (геморрагический панкреонекроз) и т.п., а всосавшиеся в кровеносную систему продукты распада тканей провоцируют появление различных системных осложнений. Пусковыми механизмами в данном случае могут стать следующие факторы:

• Обильная жирная пища — стимуляция обильной секреции панкреатического сока, приводящая к резкому повышению внутрипротокового давления и активации ферментов.
• Микроорганизмы — они попадают в ткани поджелудочной железы через лимфатические, кровеносные сосуды или желчевыводящие протоки, вызывая разрушение органа или повышая секрецию панкреатического сока продуктами своей жизнедеятельности.
• Стресс — нарушение нервной регуляции приводит к повышению тонуса блуждающего нерва, который стимулирует выработку панкреатического сока, а также увеличивает ее чувствительность к пищевым и гормональным раздражителям.
• Сужение или закупорка желчным камнем сфинктера Одди, через который панкреатический сок и желчь поступают непосредственно в двенадцатиперстную кишку, в результате чего возрастает внутрипротоковое давление, происходит активация липазы, трипсина, вызывающих самопереваривание поджелудочной железы (биллиарный панкреатит).
• Обильный прием алкоголя — происходит стимуляция выработки пищеварительных ферментов, при этом сам панкреатический сок обеднен бикарбонатами и чрезмерно насыщен белками, что делает его густым и вязким. Острый панкреатит развивается, когда происходит резкое повышение давления внутри выводящих протоков. В случае хронического злоупотребления спиртными напитками дополнительно происходит образование кальцинатов внутри протоков, а также постепенное сужение сфинктера Одди. Данные изменения в сочетании с повышением внутрипротокового давления могут стать пусковым фактором при последующем употреблении алкоголя.

Симптомы острого панкреатита: типичная клиника

Ведущие признаки панкреатита зависят от стадии болезни и наличия осложнений. В целом, приступ характеризуется:

• болью интенсивного характера в верхней половине живота, часто иррадиирущей в область спины или грудной клетки;
• повышением температуры;
• вздутием живота, метеоризмом, парезом кишечника, задержкой стула;
• снижением артериального давления, учащением пульса;
• одышкой, синюшностью кожных покровов.

Подобные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях органов пищеварения, поэтому при их появлении лучше не гадать, что это и что делать, а сразу обратиться к хирургу.

Диагностика

При подозрении на острый панкреатит врачи обычно назначают следующие анализы:

• определение уровня сывороточной амилазы в крови (повышается уже через 3 – 4 часа от начала заболевания);
• уровень диастазы в моче (происходит ее рост);
• дуоденальное содержимое (снижение ферментной активности секрета двенадцатиперстной кишки).

Также назначают УЗИ поджелудочной железы и МРТ. Дифференциальная диагностика проводится в случае атипичного течения болезни.

Лечение острого панкреатита медикаментами

Осуществляется в стационаре (хирургия). При поступлении в отделение назначаются препараты, используемые для проведения агрессивной внутривенной гидратации. В случае биллиарного панкреатита эндоскопическим или классическим хирургическим путем расширяется просвет сфинктера Одди и извлекаются камни из протока. Кроме этого обязательны голод, а также лекарственные средства, уменьшающие воспаление и секреторную активность. С целью профилактики возникновения инфекционных осложнений в последующие дни проводится антибиотикотерапия. После выписки из стационара необходимо еще длительное время продолжать лечение в домашних условиях.

Питание

По мере улучшения состояния пациента диета при остром панкреатите постепенно расширяется, и столы №1 и 2 через месяц-другой сменяется на стол №5. Как правило, при этом диетолог должен дать не просто общие рекомендации, а разработать сбалансированное меню на неделю, месяц. В целом, можно есть нежирные продукты, отваренные, запеченные или приготовленные на пару, содержащие минимальное количество специй и пряностей. Категорически запрещены алкоголь, острые и жгучие приправы, маринады, жареное и все жирное. Обычно питание дробное, малыми порциями (до 5 раз в день). Соль в рацион вводят постепенно, доводя до 8 – 10 грамм в сутки.

Симптомы острого живота

Признаками группы болезней, которые относят к понятию острый живот, являются:

• Нарушение стула. Пациент может испытывать запоры, которые инициированы ухудшением динамики в работе кишечника, вплоть до непроходимости кишечника. Иногда стул изменяется в сторону очень жидкой консистенции.
• В кале могут наблюдаться примеси крови.
• К очень характерным симптомам относится острая боль в области живота.
• Бывают случаи беспрерывной икоты длительное время, это явление инициирует раздраженный нерв, расположенный в диафрагме.
• Острое состояние может сопровождаться тошнотой и рвотой.
• Встречается случаи, когда в числе симптомов присутствует такой, что в горизонтальном состоянии начинается острая боль, а если больной садится, то она попускает (симптом «ваньки-встаньки»).
• Если произошло изливание в брюшину экссудата, крови или содержимого желудочно-кишечного тракта, то это вызовет раздражение диафрагмального нерва, что в свою очередь инициирует болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это явление называют «френикус-симптомом».
• В числе очень характерных симптомов специалисты отмечают напряжение мышц живота. Оно может быть точно над болевой точкой или захватывать большую площадь поперечной мышцы.Напряжение мышц случается как защитная реакция организма на сильную боль. Этот признак становится не очень заметным у лиц с брюшной стенкой дряблого вида, растянутой, например, родами или в связи с возрастом.

Видео о том, чем опасны симптомы острого живота в хирургии:

Острый гастрит

По этиологическому механизму возникновения выделяют острые эндогенные и экзогенные гастриты.

Развитие острого эндогенного гастрита связано с инфекцией, присутствующей в организме. Чаще всего этиологическим агентом выступает спиралевидная бактерия Helicobacter pylori, которая выявляется у 80% пациентов с острым гастритом. Хеликобактерии выделяют различные токсины и ферменты (уреазу и др.), под воздействием которых в слизистой оболочке желудка развиваются воспалительные реакции. Хеликобактерная инфекция также способствует развитию язвенной болезни желудка.

Реже возбудителями эндогенных острых гастритов выступают стрептококки, протей, стафилококки, кишечная палочка, цитомегаловирус, возбудители грибковых инфекций (кандидоза, гистоплазмоза и др.) и др. Морфологические и функциональные предпосылки для развития острого гастрита возникают при гриппе, скарлатине, кори, дифтерии, вирусном гепатите, пневмонии. В редких случаях вторичный острый гастрит развивается при диссеминированном туберкулезе, вторичном сифилисе.

Этиологическими факторами острого экзогенного гастрита, прежде всего, выступают пищевые агенты – термические, механические, химические. Раздражение слизистой желудка слишком горячей, острой или грубой пищей может вызывать развитие острого гастрита. Неблагоприятное повреждающее действие на слизистую желудка оказывает табакокурение, алкоголь, употребление крепкого кофе.

В числе экзогенных причин острого гастрита также нередко выступают пищевые отравления, вызванные употреблением пищи, инфицированной сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, клебсиеллами. Кроме этого, раздражение и повреждение слизистой желудка может быть обусловлено длительным приемом некоторых фармакологических препаратов – салицилатов, глюкокортикоидов, бромидов, препаратов железа, сульфаниламидов, антибиотиков. Острый гастрит может развиться на фоне радиационной терапии по поводу рака желудка (лучевой гастрит), преднамеренного или случайного попадания в желудок химических веществ (уксусной, азотной, соляной, серной, кислот; сулемы, нашатырного спирта, каустической соды, этиленгликоля, метилового спирта; соединений йода, мышьяка, ацетона, фосфора и др.). При высоких концентрациях или значительном количестве употребленных ядовитых веществ может возникнуть ожог или перфорация стенки желудка и пищевода.

Острый аллергический гастрит развивается при индивидуальной непереносимости определенных пищевых продуктов и обычно сопровождается другими аллергическими проявлениями — крапивницей, ангионевротическим отеком, приступом бронхиальной астмы и др.

Ложный острый живот

Признаки острого живота не всегда показывают достоверно присутствие такого диагноза. Поэтому требуется умение быстро разобраться в ситуации, сделать диагностические мероприятия, чтобы исключить присутствие псевдоабдоминального синдрома.

Такой синдром имеет симптомы очень схожие на те, что наблюдаются при остром животе. Отличие этих двух состояний в том, что болезни, провоцирующие псевдоабдоминальный синдром, не требуют хирургического вмешательства. В большинстве случаев их лечат с применением консервативных методов.

Ложный острый живот может быть спровоцирован:

• колитом,
• острой пневмонией,
• гастритом,
• пиелонефритом,
• инфарктом миокарда.

Диагностические меры

Первый этап основывается на сборе клинической картины. Однако симптомов недостаточно, чтобы установить точный диагноз. Пациент нуждается в полноценном исследовании. Только после этого подбирается лечение.

При диагностике острого гастрита может потребоваться провести бакпосев

Врач на первичном осмотре больного отдает предпочтение пальпации. Это необходимо для установления локализации болевого синдрома. В дальнейшем пациенту могут предоставить направление на:

• Эндоскопию. Процедура помогает оценить степень повреждения слизистой оболочки, а также подтвердить или опровергнуть наличие кровотечений.
• ОАК для выявления признаков воспалительного процесса.
• Анализ фекальных масс для обнаружения скрытой крови в испражнениях.
• Дыхательный тест помогает выявить хеликобактерную инфекцию.
• Бактериологический посев для исключения пищевого отравления.
• УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование необходимо для выявления сопутствующих патологий ЖКТ.

Для подтверждения диагноза необходимо сделать анализы крови

Признаки острого гастрита схожи со многими иными болезнями. Главная задача доктора – с помощью дифференциальной диагностики исключить присутствие:

• нарушения функционирования печени;
• холецистита;
• сердечно-сосудистых отклонений;
• аппендицита.

Устранять патологию можно только после установления точного диагноза. Самолечение категорически запрещено. Оно способно усугубить состояние.

В гинекологии

Диагноз острый живот со стороны гинекологии вызывают такие патологии:

• дисменорея,
• сальпингит,
• в середине цикла менструации появление сильных болей в животе.

Заболевания по характеру течения делятся на три группы:

• половые органы находятся в остром воспалительном процессе, что затрагивает и брюшину;
• происходит кровотечение в полость, вызванное: апоплексией яичника,
• внематочной беременностью;

При острых состояниях, связанных с заболеванием органов деторождения, наблюдаются такие симптомы:

• тошнота и, возможно, рвота;
• напряжение брюшины,
• сбои, связанные с опорожнением кишечника, нарушение текстуры кала.

Самолечение при подобных симптомах недопустимо. Необходимо в кратчайшие сроки вызвать скорую помощь.

Симптоматика

Острый гастрит проявляется спустя пару часов после воздействия на пищеварительный орган провоцирующего фактора. К наиболее выраженным симптомам относят:

• потерю аппетита;
• дискомфортное ощущение в области желудка;
• неприятный привкус во рту;
• тошноту и рвотный рефлекс.

При аллергическом типе острого гастрита пациента может беспокоить зуд

Каждый симптом может быть более или же менее выраженным в зависимости от индивидуальных особенностей. При инфекционной форме пациент жалуется на диарею, увеличение температуры тела и вздутие живота. Признаки при продолжительном присутствии могут привести к обезвоживанию организма. На начальных этапах состояние проявляется в виде сильной головной боли, упадка сил и головокружения.

Острый гастрит аллергического типа проявляется:

• сыпью;
• зудом;
• отечностью и т.д.

Наиболее выраженная симптоматика присутствует у детей. При наличии признаков первичного гастрита у малыша следует срочно посетить с ним врача.

Особую опасность заболевание несет для беременных

Острое воспаление слизистой оболочки пищеварительного органа эрозивного типа также имеет характерную клиническую картину. Рвотные массы содержат примесь крови. У пациента может начаться внутреннее кровотечение. При приступе заболевший нуждается в незамедлительной помощи. Больной жалуется на рвоту, лихорадку и приступообразную боль в желудке.

Огромную опасность представляет острая форма заболевания, которая возникла на фоне попадания химических веществ. Рвотные массы содержат кровь, слизь и остатки пищи. В ротовой полости присутствуют ожоговые дефекты. Дыхание затрудняется, кожа бледнеет, нарушается функционирование сердечно-сосудистой системы.

Симптоматика острого гастрита у беременных сопровождается проявлениями токсикоза. Женщина может потерять сознание. Без вызова скорой помощи не обойтись. Любой признак представляет опасность для здоровья девушки и ребенка.

Как выявить заболевание?

Специалист имеет немного времени, чтобы дать заключение о том, что за причина недомогания пациента. Собирается анамнез болезни. Внимательно рассматривают:

• симптомы состояния,
• цвет покровов кожи,
• поза, которую принимает больной.

Более полную картину может показать ультразвуковое исследование внутренних органов. Кроме этого информативными для такого случая будут исследования:

• обзорная рентгенография с применением контрастного вещества,
• при необходимости – мезентерикография; исследование предусматривает введение контрастного вещества в брыжеечную артерию;
• целиакография – рассмотрение состояния чревного ствола,
• если картина остается неясной возможно применение лапароскопии (в целях диагностики).

Лабораторные исследования мочи и крови проясняют:

• есть ли воспалительный процесс,
• присутствует ли анемия.

Основные формы гастрита

В зависимости от характера возникающих в стенке желудка изменений выделяют несколько видов острого гастрита:

• Катаральная форма. Это самый простой и распространенный вариант заболевания, характеризующийся развитием поверхностного разлитого воспаления без нарушения целостности слизистой оболочки.
• Эрозивный гастрит. Выраженный воспалительный процесс в желудке приводит к появлению эрозий – поверхностных мелких дефектов слизистой оболочки. При их углублении и расширении говорят о формировании язвы, гастрит при этом называют эрозивно-язвенным. А при кровоточивости эрозий диагностируют геморрагическую форму болезни.
• Коррозивная форма, характеризующаяся появлением некротических очагов (зон омертвения) вследствие химического ожога стенки желудка.
• Фибринозная форма, при котором воспаление тканей сопровождается образованием плотной поверхностной фибринозной пленки поверх эрозированной слизистой оболочки. В настоящее время диагностируется редко, является следствием некоторых инфекций.
• Флегмонозная форма, с развитием лейкоцитарно-гнойного пропитывания стенок желудка. Самая тяжелая форма болезни, которая, к счастью, встречается редко.

По локализации основных изменений гастрит бывает антральный, с поражением тела желудка (фундальный), и диффузный (распространенный, тотальный или пангастрит).

Дифференциальная диагностика

Есть несколько приемов диагностики острого живота, которые не требуют специального оборудования, но являются достаточно информационными методами. К таким приемам относят:

• ректальное исследование – специалист обращает внимание на реакцию человека при надавливании пальцем на стенку прямой кишки; этот прием позволяет узнать есть ли выпот в малом тазу;
• пальпация области живота – метод дает возможность предположить: источник боли,
• понять локализацию напряжения брюшины, степень ее раздражения;

• Симптомы

Острый аппендицит: —————————- Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет! Симптомы: 1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины). 2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на левый бок). 3.

Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку). 4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область). 5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли). 6.

Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов). 7. Воскресенского (симптом «рубашки»). Острый холецистит: ————————— Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту.

Положительный симптом Щёткина-Блюмберга,

симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки: ———————————————————————-

Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.

Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение: ———————————————————————–

При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).

Острая кишечная непроходимость: ————————————————

Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».

Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы): ———————————————————

Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis. Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус симптом), подреберье. Тошнота. Стул — в норме. Ps, АД, t° — в норме. Язык — в норме. «+» симптом Щёткина-Блюмберга.

Острый (обострение хр.) аднексит: ————————————————-

Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные заболевания придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в норме, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» симптом Щёткина-Блюмберга

ЖКБ. Печёночная колика: ———————————–

Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи

Острый панкреатит: —————————

После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» симптом Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).

Острая окклюзия мезентериальных сосудов: ————————————————————–

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма. На первой стадии (первые 5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием больного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистальтики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком. Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных симптомов нет. Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение. Резкая боль в животе схваткообразного характера, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка Ущемлённая грыжа: ————————— Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, не вправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».

Источник: //emhelp.jimdofree.com/%D1%88%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%B8-03/%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D1%81%D0%B8%D0%BC%D0%BF%D1%82%D0%BE%D0%BC%D1%8B-%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B6%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0/