Печеночная кома: что это, клинические рекомендации

Печеночная кома — это патологическое состояние, которое возникает вследствие высокой концентрации в организме токсичных веществ и приводит к полному угнетению работы центральной нервной системы. Как правило, прогноз в этом случае неутешительный, поскольку такое состояние провоцирует внутреннее кровотечение. Патогенез болезни свидетельствует о необратимых процессах.

Стадии развития и симптомы печеночной комы

Несмотря на то, что печеночная кома, возникающая при циррозе печени, — это крайняя степень запущенности заболевания, она также проходит в несколько этапов, каждый из которых характеризуется своими симптомами:

прекома — появляется тошнота, нарушение аппетита, болезненные ощущения в области живота, нарушение мышления и дезориентация в пространстве. При внимательном рассмотрении можно отметить легкую желтушность кожи. В таком состоянии человек может находиться от нескольких недель до нескольких месяцев;
угрожающая кома — стадия дальнейшего развития и усугубления недуга. К нарушению мышления добавляется затрудненная речь, тремор конечностей, постоянная сонливость и раздражительность, могут случаться потери сознания. Усиливается желтушность кожных покровов всего тела. В таком состоянии при отсутствии вмешательства врачей человек может находиться не более 3–5 дней. Самочувствие резко ухудшается, и требуется медицинская помощь;
глубокая кома — характеризуется погружением человека в бессознательное состояние. Держится высокая температура тела, постепенно усугубляется ригидность мышц, хотя рефлексы на сильные раздражители еще остаются.

Зная симптомы развивающейся комы при циррозе печени, важно зафиксировать появление первых из них и немедленно обратиться к специалистам.

Раннее выявление признаков патологии увеличивает шансы на выздоровление, тогда как игнорирование этих симптомов зачастую приводит к быстрому летальному исходу.

Стадии

Они различаются своими признаками патогенеза заболевания, существует всего три стадии, каждая из которых имеет свое название, и отличаются симптоматикой:

Прекома

Она проявляется в нарушении сна, ухудшении мышления, резких и беспричинных перепадах настроения, больному становится сложно ориентироваться в пространстве. У человека наблюдается головокружение.

При разговоре больной словно читает монолог, если он часто пишет, то сразу будет заметно, что у него ухудшается почерк, явно прослеживается тремор рук. Стадия может протекать от нескольких часов до нескольких месяцев.

Симптомы печеночной комы на 1-ой стадии (прекома) включают:

ухудшение общего состояния, сопровождающееся нарушением сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью);
замедленное мышление;
эйфорию или заторможенность, немотивированность поведения;
икоту и зевоту;
тахикардию;
потливость.

Возможны непостоянные симптомы, включающие лихорадку и запах изо рта (запах изо рта при печеночной коме носит характерный «печеночный» характер).

У части больных наблюдается умеренная желтуха, боли в животе различной интенсивности, геморрагический синдром и синдром ДВС, возможно развитие олигурии и азотемии, а также инфекционных осложнений.

Угрожающая кома

Все те признаки, которые наблюдались при первой стадии, начинают проявляться сильнее. Если он вытянет руки вперед, то они будут у него труситься, такое явление называется – астериксис. Заметно для больного ухудшается память.

выраженные нарушения сознания (потеря ориентации во времени и пространстве, бред), головокружения и обмороки;
замедление речи;
нарастание слабости, адинамии;
нарушения походки;
периоды возбуждения, которые чередуются с глубокой депрессией;
сонливость, негативизм, провалы в памяти;
наличие мышечной дрожи и «хлопающего» тремора рук.

По мере углубления патологических процессов присоединяются патологические рефлексы и децеребрационная ригидность, возможны судороги. Может наблюдаться расходящееся косоглазие при сохранности зрачковых рефлексов.

Стадия может длиться несколько часов или 3 дня, самый крайний срок – 10 дней.

Развившаяся форма

У больного лицо становится маскообразным, отсутствует сознание, он реагирует только на сильные раздражители, дыхание становится более глубоким, оно сопровождается шумом, изо рта слышен запах желчи напоминающий аммиачный.

Обычно развившаяся печеночная кома сопровождается:

отсутствием сознания и наблюдающихся в нормальном состоянии рефлексов;
ригидностью мышц (затылочных и мышц конечностей), клонусом мышц стопы;
появлением патологических рефлексов (Жуковского, Бабинского, хоботкового и хватательного);
периодическими стереотипными движениями;
наличием вызванного гипервентиляцией дыхания Куссмауля или Чейн-Стокса;
расширением зрачков, отсутствием фотореакции и корнеальных рефлексов;
судорогами;
параличем сфинктеров;
остановкой дыхания.

Если на этой стадии не оказать своевременной первой помощи, то может наблюдаться остановка дыхания и проявляться тонические судороги.

Причины печеночной комы

Среди основных предпосылок, которые вызывают развитие печеночной комы, можно назвать:

интоксикацию организма вследствие чрезмерного употребления алкоголя или отравления тяжелыми химическими веществами;
некоторые заболевания инфекционного или вирусного характера, например, гепатит С;
употребление наркотических средств или интоксикацию лекарственными препаратами;
наличие доброкачественных или злокачественных образований в области печени.

Еще одной причиной возникновения печеночной комы врачи называют тяжелую форму желтухи или осложнения после нее. Эта причина зачастую наблюдается у маленьких пациентов в возрасте до 10 лет.

Алкогольная кома

При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после употребления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзотоксического шока и полиорганной недостаточности). Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!

Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома может иметь 3 стадии: поверхностная, глубокая, запредельная.

Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения инфаркта миокарда и нарушений сердечного ритма); глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.

Медицинская помощь при алкогольной коме

Всем больным:

восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и бронхорее — атропин 0,1% 0,5 мл в/в;
оксигенотерапия (кислород 40-60 об%);
профилактика рвоты и регургитации (придание пациенту устойчивого бокового положения, прием Селлика, метоклопрамид (церукал) 0,5% 2—4 мл или ондансетрон (зофран) 0,2% 4 мл в/в;
обеспечить надежный венозный доступ;
согревание больного (при необходимости);
катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи).

При поверхностной коме:

зондовое промывание желудка (в устойчивом боковом положении!) теплой водой до чистых промывных вод общим объемом 10—12 л (максимально раннее зондовое промывание желудка — наиболее эффективный метод лечения!);
дезинтоксикационная терапия: декстран 40 (реополиглюкин) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл и/или полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) и глюкоза 5% в/в в общем объеме не менее 1000 мл;
метаболическая терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в, налоксон 0,04% 1 мл в/в, натрия тиосульфат 30% 10 мл в/в, цитофлавин 10 мл в/в;
при гипогликемии — глюкоза 40% 60 мл (после предварительного введения вит. В1 5% 2 мл).

При глубокой и запредельной коме:

восстановление проходимости ВДП (применяют трубку «Combitube» или ларингеальную маску), при угрозе остановки дыхания — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ;
зондовое промывание желудка (после интубации трахеи);
дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при поверхностной коме;
коррекция гемодинамики: при коллапсе мезатон 1% 1мл в составе инфузионных растворов, для купирования нарушений ритма сердца — калия-магния аспарагинат 250 мл в/в медленно.

При восстановлении сознания до умеренного оглушения, при исключении других причин развития комы оставить больного дома под наблюдение родственников, если больной живёт один — актив через 2 часа.

При глубокой и запредельной коме — все больные подлежат госпитализации.

При поверхностной коме:

больные из общественных мест, которые после оказания помощи не могут самостоятельно передвигаться подлежат госпитализации;
больные из общественных мест, которые после оказания помощи могут самостоятельно передвигаться — передаются сотрудникам полиции;
больные находящиеся дома, у которых после оказания помощи сознание сохраняется на уровне глубокого оглушения, сопора или комы подлежат доставке в стационар.

При отказе — актив в ЛПУ.

Разновидности печеночной комы

Медики выделяют четыре разновидности печеночной комы в зависимости от того, какие заболевания вызывают эту патологию:

эндогенная — характеризуется некрозом гепатоцитов в печени и возникает на фоне таких болезней, как цирроз, гепатит, отравление ядовитыми веществами;
экзогенная — развивается на фоне цирроза, осложненного гипертензией;
смешанная — объединяет в себе два первых вида;
ложная — характеризуется нехваткой калия в организме на фоне развивающегося цирроза печени.

Выявить разновидность патологии можно на основании результатов анализов. Диагностика проводится с целью определения степени запущенности проблемы, а также для определения оптимальных методов лечения печеночной комы.

Как правило, биохимический анализ крови позволяет увидеть полную клиническую картину, на основании которой можно делать выводы. Кроме того, применяется также УЗИ печени и органов брюшной полости, электроэнцефалограмма, МРТ.

Лечение

Причинами летального исхода при печеночной коме являются сильнейшее отравление, внутреннее кровотечение, отёк головного мозга, патология сердца и сосудов. Эффективным можно считать лечение, начатое во время «предкомы».

В это время явственных признаков проблем с печенью еще нет, но опытный врач уже сможет определить будущее резкое ухудшение состояния больного. Если имеется подозрение на кому, то больные госпитализируются в отделение. При этом больному должен быть обеспечен полный покой, успокоительные вещества не используются.

В приемном отделении стационара больному могут ввести:

изотонический раствор натрия хлорида,
5% раствор глюкозы,
гемодез.

Препараты эти являются частью дезинтоксикационной терапии, рекомендация по их употреблению выдается врачом. В условиях стационара больному обеспечивают максимальный покой, дают слабительные, дважды в день делают очистительные клизмы. Некоторым пациентам вводят особое синтетическое вещество – лактулозу, попадающую в толстую кишку и распадающуюся в ней на молочную, муравьиную и уксусную кислоты.

Главной задачей врача является очищение организма от лишнего азота и аммиака, что возможно при изменении бактериальной микрофлоры кишечника в пользу бактерий не вырабатывающих азот. Методы и виды лечения зависят от индивидуальных особенностей пациентов.

Лактулозу принимают внутрь по 15-45 мл до 4 раз в сутки, но только в том случае, если у пациента нет кишечной непроходимости, и не развиваются негативные реакции, свойственные синдромам других заболеваний. Среди побочных эффектов от его приема наблюдается избыток натрия и диарея. Препарат назначают также и в виде клизм. Форма лечения зависит от физиологии.

Не менее эффективен в лечении печеночной комы антибиотик Неомицин. Препарат подавляет выработку аммиака, назначают его внутрь. Всем пациентам без исключения назначают поддерживающую витаминную терапию, ставят капельницы.

Важно понимать, что чем раньше больной прибудет в стационар, тем больше у него шансов на жизнь, потому пытаться справиться с признаками печёночной недостаточности очень опасно. Человек, впавший в кому, полностью теряет сознание, зрачки перестают реагировать на раздражители, расширяются, нарушается роговичный и глотательный рефлекс, на этом этапе боли он не чувствует.

Финальной стадией является смерть. Особо опасна печёночная кома у детей. Заставить маленького ребенка рассказать о своей проблеме очень непросто. Ребёнка для начала опрашивают и лишь после этого проводят какие-то исследования, что помогает ему немного успокоится.

Первая помощь при печеночной коме

Лечить патологию можно только в медицинском учреждении под наблюдением и контролем квалифицированных врачей. Своевременное обращение к специалисту увеличивает шансы сохранения жизни и здоровья пациента.

Заметив первые признаки развития печеночной комы, важно немедленно вызвать врачей скорой помощи, а до их приезда оказать человеку доврачебную помощь. Наиболее эффективными действиями являются следующие шаги:

уложить его на бок и обеспечить достаточное поступление кислорода;
при возникновении рвоты следить, чтобы рвотные массы не оставались в ротовой полости и не попали в дыхательные пути;
давать как можно больше пить жидкости;
пытаться успокоить и снизить повышенную возбудимость;
при проявлении расстройства мышления и поведения следить, чтобы человек не нанес себе увечья.

Важно зафиксировать время, когда начали проявляться симптомы печеночной комы. Кроме того, для правильного понимания клинической картины специалисту нужно будет знать, как проявлялся приступ, как нарастали признаки патологии.

Лечить печеночную кому в домашних условиях или надеяться, что проблема пройдет сама собой, категорически нельзя. Наступление второй и третьей стадии такого состояния в 85% случаев заканчивается скорым летальным исходом, поэтому от скорости реакции и эффективности применяемой терапии зависит жизнь человека.

Диагноз

Распознавание печеночной комы основывается на наличии желтухи и поражения центральной нервной системы. При искусственном освещении желтуху можно проглядеть. Если печеночная кома развивается в начале инфекционного гепатита, то желтуха, как уже указывалось, может быть выражена слабо и поэтому необходим осмотр мочи и кала. Моча в таких случаях интенсивно окрашена желчными пигментами и имеет цвет пива. Иногда на белье больных можно видеть желтые пятна (следы мочи, содержащей билирубин). Кал обесцвечен. Очень важно своевременно обнаружить предвестники коматозного состояния: слабость, сонливость, апатию и адинамию. Если своевременно не проводятся соответствующие лечебные мероприятия, то развиваются тяжелые нервно-мозговые симптомы, предвещающие близкую глубокую кому и гибель больного. Появление признаков геморрагического диатеза (кровоточивость десен, кровоподтеки на коже) должно расцениваться как следствие тяжелого заболевания. Особого внимания требуют заболевшие инфекционным гепатитом беременные женщины, у которых болезнь Боткина обычно протекает тяжело. Настороженность должна быть и в отношении больных, у которых инфекционный гепатит принял затяжное течение.

Особенности лечения печеночной комы

Основным направлением лечения патологического состояния является использование медикаментозной терапии. Лекарственные препараты делятся на несколько основных групп в зависимости от назначения.

В первую очередь, организм необходимо очистить от токсинов и ядовитых веществ. Для очищения кишечника используются клизмы или слабительные препараты, а внутривенно пациенту капаются раствор глюкозы, витаминов и липоевой кислоты.
Антибактериальные препараты также помогают предотвратить накопление токсинов в организме.
Антибиотики препятствуют возникновению осложнений инфекционного характера.
Чтобы остановить некротические процессы в клетках печени, применяется Преднизолон.
Для восполнения количества электролитов в крови используются такие готовые растворы, как Дисоль, Трисоль и раствор Рингера.
Важным фактором в процессе лечения является соблюдение диеты, если пациент может принимать пищу самостоятельно. Рацион устанавливается таким образом, чтобы исключить продукты, способствующие образованию аммиака в организме. Если пациент находится в коме и не способен кушать, ему внутривенно вливают раствор глюкозы с добавлением необходимого количества инсулина.

Наиболее эффективным методом лечения, повышающим вероятность выздоровления и ведения нормального образа жизни в дальнейшем, является пересадка здоровой печени. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство и требует тщательной подготовки. При этом состояние пациента должно быть стабильным.

Жить здорово! Новые методы лечения цирроза печени(11.12.2017)

Печеночная кома представляет собой сложное и трудноизлечимое состояние, возникающее вследствие развития цирроза печени. Прогноз и эффективность лечения напрямую зависят от скорости обращения за медицинской помощью. На ранних стадиях патологию удается распознать и остановить, тем самым сохранив жизнь пациента.

Неотложная помощь при печёночной коме: как лечить и что делать в домашних условиях

Печёночная кома – тяжелейшая стадия печёночной энцефалопатии. Развивающуюся на фоне разрушения печени и возникающего вследствие этого нарушения основных функций органа, кому часто рассматривают, как безнадежное состояние, заканчивающееся смертью больного.
Неотложная помощь при печёночной коме является единственной мерой спасения. Большинство пациентов, страдающих тем или иным заболеванием печени в прогрессирующей его форме, не единожды сталкиваются с подобным явлением, потому близким родственникам, да и просто окружающим людям важно знать все о том, как помочь такому больному до прибытия врачей.

Кома – одно из серьезнейших патологических состояний.

Причины

Печёночная недостаточность и в дальнейшем кома возникают по причине развития острых и хронических заболевания внутренних органов. Патогенез и этиология заболевания изучены хорошо, имеют последовательный алгоритм. В частности, одной из основных причин рассматриваемого заболевания являются вирусные гепатиты.

Печень страдает также и в результате сильного токсического поражения:

отравления ядохимикатами, газами,
отравления спиртными напитками,
интоксикации организма вследствие употребления некачественной пищи.

В ряде случаев печёночная недостаточность вызывается принятыми лекарственными препаратами, на которые у больного развилась аллергическая реакция, ранее никак себя не проявлявшая.

В ходе острой печёночной недостаточности поражаются, прежде всего, нервные окончания. Развивающееся заболевание вызывает головную боль, человек теряет сознание, бредит. Печень временно теряет способность к обезвреживанию токсичных продуктов, попадающих в организм из внешней среды, образующиеся в результате обмена веществ.

Если заболевание печени имеет хронический характер, то небольшая часть крови может попасть из воротной вены в полую, подобное усугубляет интоксикацию и, соответственно, препятствует выведению больного из комы.

Здоровая печень прекрасно справляется с большинством ядов. К примеру, поступающий из воротной вены аммиак преобразуется ею в мочевину, выводящуюся из тела при мочеиспускании. Больная печень подобную функцию не выполняет, что приводит к скоплению большого количества этого отравляющего вещества в организме.

При печёночной коме организм отравляет сам себя, при этом первым пострадавшим органом становится ЦНС. Печёночная кома развивается и у беременных женщин на 1 и 2 неделе беременности, ранее лечившихся от серьезных сопутствующих заболеваний, таких как гепатиты разной формы.

При циррозе печени кома может наступить после превышения дозы употребленных спиртных напитков, гипокалиемии, инфекции, приеме гепатоксичных препаратов и обострении гепатита.

Если у больного имеется язва желудка и при этом развилось внутреннее кровотечение, то это может осложнить имеющийся цирроз печени, попавшая в кишечник кровь становится источником аммония, что в еще большей мере нарушает азотистый обмен и приводит к коме. Классификация заболевания затруднена.

Симптомы

Клиника и симптомы печёночной комы однотипны, не зависят от причин, спровоцировавших развитие болезни, её формы. основные признаки проявляются постепенно, чаще всего со стороны ЦНС. Больные жалуются на:

сильную и резкую головную боль,
сонливость в дневное время суток,
апатию ко всему происходящему,
бессонницу в ночное время,
общую слабость, которая с каждым днем увеличивается.

Иногда возникает горечь во рту, вкусовые рецепторы перестают работать в обычном режиме, из-за чего привычная еда кажется невкусной, аппетит пропадает, человека постоянно тошнит.

Если на описанные выше симптомы внимания не обратили, интоксикация организма усугубляется, что проявляется в виде:

нарушения ориентации в пространстве,
спутанности мыслей, человек перестает понимать, что с ним происходит, теряет суть разговора,
бреда,
психомоторного возбуждения (больному хочется постоянно двигаться и что-то делать, но поскольку координация у него к этому времени уже нарушена, проделывать подобные действия сложно),
уремии,
припадков эпилепсии разной степени тяжести.

На осмотре у невролога у пациента наблюдаются повышенные рефлексы в области сухожилий, симптом Бабинского (двусторонний), реже менингиальные признаки. Кисти рук, но и даже мышцы лица дрожат, наблюдаются судороги.

По мере усугубления состояния и приближения больного к впадению в кому, сухожильный рефлекс исчезает, зрачки расширяются, становятся неподвижными, психическое состояние приходит в норму, что дает ложную надежду на скорое выздоровление. Эпилептические припадки при этом могут сохраниться, иногда сохраняются и судорожные сокращения мышц.

Важно! Специфическим признаком печёночной недостаточности, а впоследствии и комы, является затхлый запах изо рта. Также неприятно пахнут моча и выделения потовых желез больного.

Предшественницей печёночной комы является желтуха без характерного для нее кожного зуда. Язык краснеет, характерный для него налет белого цвета исчезает. Живот больного вздувается, он икает, испытывает постоянные рвотные позывы. Возможны маточные и кишечные кровотечения, высыпания на слизистых оболочках рта и половых органов. Повышается температура, наблюдается гипертермия.

Формы

Патофизиология печёночной комы представлена следующими формами:

шунтовая печёночная кома,
спонтанная кома,
смешанная кома,
уремическая кома,
ложная кома.

Патофизиологическая особенность развития комы изучена недостаточно.

Признаки комы связывают также и с алкогольной болезнью печени, имеющей по мкб 10 код К70. Международная классификация комы этого вида может несколько отличаться от отечественной, но в процессе оказания первой помощи также уделяют внимание выведению алкоголя из организма.

Неотложная помощь

Если признаки болезни застали дома, а скорая помощь едет медленно, то больному необходимо заставить выпить как можно больше подслащенной воды или чая.

Если поведение человека становится неадекватным, то можно дать успокоительное, либо постараться удерживать его на одном месте до приезда врачей (привязать простынями к кровати, устроить нечто смирительной рубашки), кома развивается в результате серьезных осложнений, потому медлить с вызовом врача нельзя, такое состояние требует неотложной помощи. При рвоте следует обеспечить доступ к туалету и свежей воде.

Чем больше воды выпьет больной, тем быстрее прочистится его желудок, выведутся токсины, а значит, уменьшиться нагрузка на печень, уменьшиться риск летального исхода болезни.

Если больной сильно возбужден, то при наличии в домашней аптечке ампул с димедролом необходимо сделать внутримышечный укол (2 мл 1% раствора вещества). Если наблюдается сосудистая недостаточность внутримышечно вкалывают 2 мл кардиамина, и 1 мл 1% раствора мезатона.

К сожалению, лечение, начатое после появления явно выраженных признаков печёночной недостаточности редко приносит положительные результаты.

Выживают лишь 20% пациентов, потому при малейшем подозрении на проблемы с печенью у человека, ранее ею страдающего, необходимо вызывать скорую, либо самостоятельно отправляться в медицинское учреждение. На счету каждая минута, дожидаться врачебной помощи дома не стоит.

Диагностика

Нередко больные приходят к врачу совсем с другими жалобами. Не имея медицинского образования достаточно сложно определить, что конкретно и где болит. Врачу интересна, прежде всего история тех заболеваний, с которыми больной ранее сталкивался.

Так, при подозрении на печёночную недостаточность и возможную кому, больного немедленно определяют в стационар и производят забор крови для определения уровня билирубина (гипербилирубинемия, или повышение уровня билирубина, является основным признаком комы). Билирубиновая диагностика является основой при таком заболевании, как «печёночная кома».

Функциональные пробы печени также оказываются положительными. Моча темнеет, становится практически оранжево-коричневой, в ней обнаруживают белок, билирубин, уробилин, желчные кислоты. Каловые массы не имеют цвета, анализ на стеркобилин положительный.

Лечение

В приемном отделении стационара больному могут ввести:

изотонический раствор натрия хлорида,
5% раствор глюкозы,
гемодез.

Препараты эти являются частью дезинтоксикационной терапии, рекомендация по их употреблению выдается врачом.

В условиях стационара больному обеспечивают максимальный покой, дают слабительные, дважды в день делают очистительные клизмы.

Некоторым пациентам вводят особое синтетическое вещество – лактулозу, попадающую в толстую кишку и распадающуюся в ней на молочную, муравьиную и уксусную кислоты.

Главной задачей врача является очищение организма от лишнего азота и аммиака, что возможно при изменении бактериальной микрофлоры кишечника в пользу бактерий не вырабатывающих азот. Методы и виды лечения зависят от индивидуальных особенностей пациентов.

Финальной стадией является смерть. Особо опасна печёночная кома у детей. Заставить маленького ребенка рассказать о своей проблеме очень непросто. Ребёнка для начала опрашивают и лишь после этого проводят какие-то исследования, что помогает ему немного успокоится.

Печеночная энцефалопатия.

Загрузка…

Источник: https://KardioBit.ru/bolezni-pecheni/pechyonochnaya-koma-pervaya-pomoshh-simptomy-lechenie

Диагностическое и лабораторное подтверждение печёночной комы

В первую очередь собирают анамнез жизни и болезни, выясняют заболевание хроническими болезнями печени (особенно цирроз печени). Если пациент загружен. Со слов родственников и данных медицинской документации. Выясняют препараты. Что принимал человек до болезни? Когда отметили неблагополучие? Куда обращались?
Объективно оценивают цвет кожи, присутствие кровоподтеков, сосудистых звездочек. Осматривают слизистую полости рта, ее цвет, язык. Измерение объема живота, для уточнения асцита. Обращают внимание на присутствие отеков. Оценивают проявления расстройства психики и сознания.
Проводят забор рутинных анализов крови и мочи.
Обязательный забор биохимии крови (билирубин и его части, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, белок и его части, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, бикарбонаты, калий, магний, кальций, хлориды, уровень липазы при циррозе печени).
Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время). Выявление геморрагического синдрома.
Серология крови (для уточнения или исключения вирусных гепатитов).
Выявление аутоиммунного поражения печени (уровень иммуноглобулинов, ANA, SMA).
Определение церулоплазмина (медь-содержащий белок), для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
Определение ацитаменофена в крови, для исключения передозировки парацетамола.
Определение лактата и аммиака, для установления интоксикации.
Уточнение группы крови и резуса, на случай кровопотери или операции.
Тест на беременность или объективное подтверждение беременности. Для исключения острого жирового гепатоза.
Исследования крови на медикаменты, при подозрении на суицид.
МРТ, КТ, УЗИ.
Другие лабораторные тесты и исследования могут потребоваться в индивидуальном конкретном случае.

Установить или опровергнуть диагноз печёночной комы, позволяет ежедневный контроль, в динамике, за изменениями в лабораторных тестах:

Уменьшение протромбинового индекса, проконвертина и акцелерина.
В биохимии снижение показателей холинэстеразы, холестерина, фибриногена, уровня альбумина.
Расстройство обмена углеводов выступает в виде снижения глюкозы крови.
Выявляется подъема лактата в крови. Что является сигналом неблагоприятного исхода.
Билирубинемия в крови, от явной до незначительной, отражает интенсивность желтухи.
В динамике повышается уровень аммиака в крови.
В коме у пациента в крови отмечается подъем уровня аминокислот (тирозин, метионин, триптофан, фенилаланин).
Другие показатели в сыворотке крови имеет индивидуальное значение.

Печеночно — клеточная недостаточность

Печеночно – клеточная недостаточность (синонимы истинная, эндогенная) с быстротечным началом и со стремительным развитием комы и смерти. Представлена:

Алкогольный гепатит,
Острый жировой гепатоз беременных,
Передозировка парацетамола,
Острые гепатиты вирусной этиологии (-А, -В, -С, -Д, -Е),
Проведение наркоза фторотаном во второй раз.

Главная роль заключается — в резком спаде массы активных клеток и развитие некрозов гепатоцитов. При медленном течении, к предыдущему механизму, добавляется срыв свертываемости и подключение бактериальной инфекции.

С портально– печёночной недостаточностью (синонимы васкулярная, экзогенная кома) сталкиваются при циррозе печени. Присуще неторопливое течение, этот вид комы лучше лечится.

Молниеносная форма. В её формировании не было предварительного, хронического заболевания. Недостаточность нарастает скоро, стремительно, в присутствии острого заболевания, в короткие сроки от дебюта болезни.

Встречаются обширные, мощные некрозы печени и ведут к печеночно – клеточной коме. Кома развивается до тяжкой стадии, крайне скоро и возможен смертельный итог.

Встречается данная форма при:

острый медикаментозный гепатит,
отравления ядовитыми и токсическими агентами,
острый вирусный гепатит,
жировой гепатоз у беременных и другие.

Хроническую форму встречаем:

При новообразованиях печени,
при циррозах печени,
при хроническом гепатите и других причинах.

До дебюта печеночной недостаточности пролетает много месяцев или лет. Чаще выявляется недостаточность портально – печёночная, реже печёночно – клеточная, иногда их сочетание. Спад количества активных клеток случается не быстро или развиваются обходные пути (анастомозы, шунты). Кома имеет особенное течение с чередованием обострений и ремиссий, поэтапное усиление симптомов.

Обострение при хронической недостаточности печени отмечается:

При хроническом алкогольном гепатите,
При циррозе печени,
При новообразованиях печени и других причинах.

Сочетаются оба типа недостаточности печени. Кома разворачивается и нарастает стремительно. Поводом к осложнению хронического заболевания могут стать:

Септические состояния,
Передозировка медикаментов (мочегонные и другие),
Кишечное или желудочное кровотечение,
Хирургическое вмешательство,
Прием алкоголя в значительном количестве,
Сосудистое событие и другие.
Сочетанные формы печёночной недостаточности:
Травматическое событие,
Ожоги крупные,
Недостаточность «шоковая печень»,
Инфаркт миокарда или инсульт,
Недостаточность «септической печени»,
Печёночная недостаточность в комбинации с недостаточностью почечной.
Печёночная недостаточность в комбинации с почечной и недостаточностью поджелудочной железы.
В комплексе с недостаточностью электролитов.
Не идентифицированная печёночная недостаточность.

Ведущий знак печёночной недостаточности — это кома. В процессе комы определены прекома и 3 этапа:

В прекоме преобладают отклонения в психике, сознание не потеряно, рефлексы сохранены.
В кому 1 превалирует волнообразное угнетение сознания, в эпизодах восстановления сознания преобладают расстройства в психике, рефлексы сохранены.
В кому 2 бессознательный статус непрерывен, рефлексы сохранены.
В кому 3 беспрерывно представлено бессознательным состоянием, рефлексов нет.

Лечение эффективно в прекому и кому 1, малоэффективно в кому 2 и неэффективно в кому 3.

Возможные причины

Печеночная энцефалопатия возникает в результате накопления в организме токсических веществ. Привести к этому могут следующие причины:

внешние токсические факторы, например, отравление фосфором, мышьяком, грибами и алкоголем,
прием препаратов, которые оказывают гепатотоксическое воздействие на печень: Атофан, Парацетамол, барбитураты и др.,
заболевания ЖКТ, вызывающие дистрофию паренхимы печени, например цирроз, холестаз, онкология и т.д,
негативное влияние вирусов: гепатит В и А, инфекционный мононуклеоз и вирус желтой лихорадки,
серьезные стрессовые ситуации, например, ожоги большой площади, септические аборты и др.

В зависимости от провоцирующих патологию факторов врачи выделяют несколько типов печеночной комы:

Эндогенная печеночная кома. Наблюдается разрушение клеточных структур печени и некроз. В результате орган перестает работать и не справляется со своими функциями, провоцируя скопление ядовитых веществ в орагнизме.
Экзогенная печеночная кома. Характерна для больных циррозом печени или при кровотечениях в пищеварительном тракте,
Смешанный тип. Развивается при некрозе некоторых клеток печени и при поступлениях аммиака при циррозе,
Минеральный тип. Характеризуется электролитным равновесием и гипокалиемией.