Инородные тела гортани и трахеи у детей

Описание

Инородные тела гортани встречаются значительно реже, чем инородные тела трахеи или бронхов, и составляют, по данным разных авторов, от 4 до 14% от числа всех инородные тела верхних дыхательных путей. Большинство из попавших в гортань инородные тела преодолевают ее пространство и застревают в правом главном бронхе, угол отхождения которого от трахеи значительно меньше, чем левого главного бронха. В гортани задерживаются главным образом остроконечные инородные тела (рыбьи и тонкие куриные кости, иглы, зубные протезы, фрагменты скорлупы грецкого ореха, металлические предметы). Нередко в гортани фиксируются пиявки, которые попадают в нее при питье воды из естественных водоемов — места обитания этих кольчатых червей. Наиболее часто инородные тела гортани наблюдаются у детей в возрасте 5—7 лет. Нередко инородные тела дыхательных путей наблюдаются у стариков с ослабленными защитными глоточным и замыкательным рефлексами и у психически больных лиц.

Классификация

В зависимости от локализации различают включения:

дыхательных путей;
паренхиматозной ткани;
плевры.

Включения дыхательных путей делятся на:

не закрывающие просвет бронха;
закрывающие просвет;
закрывающие просвет по клапанному типу.

Посторонние предметы в паренхиме и плевре находятся в:

кортикальной зоне;
срединной зоне;
прикорневой зоне;
сращениях плевры.

По размерам:

мелкие – менее 10 мм;
средние – 10-20 мм;
крупные – более 20 мм.

Симптомы

Инородные тела значительных размеров (кусок мяса, аденоидные разрастания, аспирированный тампон и ), характеризующиеся мягкой эластичной консистенцией, при рефлекторном спазме гортани, как правило, полностью перекрывают гортань, не оставляя щелей и ходов для осуществления хотя бы минимального дыхания, очень часто приводят к смерти от асфиксии. Если обструкция гортани не полная, то инородное тело провоцирует мощные средства защиты, которые не все играют положительную роль, например защитный спазм, в то время как сильный пароксизмальный кашель, тошнота и рвота способствуют выталкиванию инородные тела как из гортаноглотки, так и из гортани. Очень быстро, в течение десятка секунд, появляется цианоз лица, на котором запечатлено выражение чрезвычайного испуга. Пострадавший начинает метаться, движения его становятся беспорядочными, хриплый голос и конвульсивные дыхательные движения тщетны. Такое состояние может продолжаться 2—3 мин, и если инородные тела не извергнуто или каким-либо способом не удалено, то сознание быстро покидает больного, он впадает в коматозное состояние и состояние клинической смерти. Вовремя невосстановленное дыхание (в течение 7—9 мин) приводит к гибели от остановки сердечной и дыхательной деятельности. Если же удается восстановить сердечную и дыхательную деятельность через указанный промежуток времени или несколько раньше, то возникает угроза частичного или полного выключения корковых центров, при котором развивается синдром декортикации различной глубины, в результате чего больной переходит к вегетативному образу жизни. Если инородные тела вклинивается между истинными голосовыми складками и мешает их смыканию, и остается пространство для минимального прохождения воздуха, то наступают внезапная афония и та или иная степень диспноэ. Прободение гортани инородные тела может привести к эмфиземе, особенно при экспираторном нарушении дыхания, когда выше перфорацией возникает препятствие выдоху воздуха. Диагностика инородные тела гортани в острых случаях не вызывает затруднений; она основывается на внезапности, внешних признаках внезапного рефлекторного раздражения чувствительных рецепторов гортани, пароксизмальном кашле, дисфонии или афонии, диспноэ или апноэ. Труднее диагностируются хронические случаи при отсроченных обращениях пострадавших к врачу. Чаще всего такие случаи наблюдаются при необструктивных инородные тела гортани, когда дыхание остается удовлетворительным, а вклинившемуся инородные тела начинают сопутствовать различные местные осложнения (инфицированный пролежень, отек, перихондрит и ). Боль в горле. Боль в шее спереди. Кашель. Рвота. Судороги. Удушье.

Патогенез инородных тел

При внедрении постороннего предмета в легочные ткани возникает их реакция, которая зависит от локализации, физических и химических свойств, величины объекта. При огнестрельных повреждениях мелкие металлические осколки подвергаются инкапсуляции соединительными элементами. Более крупные тела вызывают повреждения, которые не способны самопроизвольно закрыться.

На месте травмы образуется гематома, развивается отек окружающих тканей, что служит благоприятной средой для присоединения вторичной инфекции. На начальных этапах воспалительный процесс носит ограниченный характер, способен распространяться на здоровые ткани. Распространение патологического процесса происходит по ходу крупных кровеносных сосудов и по перегородкам между альвеолами.

Организм стремится отторгнуть постороннюю частицу, вокруг нее происходит лизис тканей. При присоединении патогенной микрофлоры формируется гнойный очаг, приводящий к развитию гангрены или абсцесса органа.

Если гнойная капсула расплавляет стенку бронха, ее содержимое вместе с посторонним объектом выводится через респираторный тракт. Нагноение может спровоцировать скопление гноя в плевральной полости с формированием свища.

Причины

Инородные тела гортани могут происходить из полости рта во время еды, из полости носа и носоглотки, куда они попадают во время детских игр и откуда аспирируются в гортань, а также ретроградно при кашле из трахеи и бронхов или во время рвоты из желудка и пищевода. Инородные тела гортани, относящиеся к ятрогенным, могут возникать во время аденотомии и тонзиллотомии (аспирация удаленной лимфоаденоидной ткани, фрагмента хирургического инструмента). Самым частым механизмом инородные тела гортани является внезапная аспирация инородные тела, возникающая во время еды при смехе, чиханье, разговоре, неожиданном ударе по затылку. Аспирация инородные тела может произойти во время сна, в состоянии опьянения или сонливости, при отвлечении внимания или испуге. Инородные тела гортани могут наблюдаться при некоторых бульбарных синдромах, при которых нарушается чувствительность глотки и гортани, при невритах чувствительных нервов гортани и.

Что делать, если подавился ребенок?

Если подавился ребенок первых лет жизни, метод Хаймлиха (≈ Геймлиха) не используют из-за опасности травмы грудной клетки. Детей до года берут за ноги, лучше за бедра, головой вниз и сильно встряхивают. Старше года применяют скользящие поколачивающие движения в области спины. При этом грудь и живот ребенка лежат на левой руке спасателя, голова и верхняя часть туловища опущены вниз.

В любом случае необходима экстренная помощь медиков, даже если инородное тело удалено и пострадавший чувствует себя хорошо. Инородное тело или же его фрагменты, могут мигрировать в бронхи, как правило в правый, как наиболее отвесно расположенный, с развитием тяжелой пневмонии , ателектазов.

Одна из самых критических патологий, с которыми может столкнуться каждый – инородное тело в дыхательных путях. Неотложная помощь в этих ситуациях должна оказываться мгновенно — в первые секунды. Определенные маневры, которыми способен овладеть каждый, могут спасти жизнь взрослому и ребенку, если их применить немедленно.

В разы чаще эта патология развивается у пациентов детского возраста. Связано это с особенностями поведения малышей – во время еды они склонны играть, разговаривать, смеяться или плакать, кашлять. Кроме того дети очень часто берут в рот различные мелкие предметы, которые могут затем случайно вдохнуть. Анатомические особенности ротовой полости и недоразвитие у малышей защитных рефлексов также способствуют учащению случаев аспирации (вдыхание) инородных тел (ИТ) именно у маленьких пациентов.

Взрослые чаще всего страдают от этой патологии при жадном поглощении пищи без ее пережевывания либо при активном разговоре во время еды. Еще одно «отягчающее обстоятельство» – алкогольное опьянение, при котором снижается активность нервных центров, отвечающих за защитные рефлексы.

Лечение

Лечение инородных тел гортани, даже небольшие, представляют опасность для жизни, поскольку особенностью тканей гортани и ее рефлексогенным зонам являются быстрое возникновение обструктирующего отека и практически мгновенный рефлекторный ларингоспазм. Поэтому во всех случаях необструктивных инородные тела гортани надлежит немедленный вызов «скорой помощи» или доставка пострадавшего подручным транспортом в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеется эндоскопист или ЛOP-специалист. Удаление инородные тела производят только под контролем зрения в самые ранние сроки, чтобы предотвратить возникновение отека, резко усложняющего процедуру экстракции и чреватого в ряде случаев травматическими осложнениями (разрыв слизистой оболочки, преддверной или голосовой складки, подвывих перстнечерпаловидного хряща и ). Только в случае возникновения асфиксии при локализации инородные тела в гортаноглотке до прибытия медработника допустима попытка его удаления при помощи пальца, при которой, однако, возможно проталкивание инородные тела в более глубокие отделы гортани. Некоторые авторы для дислокации инородные тела и его исторжения рекомендуют производить удары ребром ладони по затылочной части шеи. Вероятно, механизм такого удаления заключается в передаче энергии ударной волны внутренним тканям шеи в направлении инородные тела и пропульсации его в ротоглотку. Асфиксия может быть предотвращена при помощи трахеотомии или интеркрикотиреоидальной ларинготомии, в результате которых спасительное дыхание восстанавливается «на кончике скальпеля». Удаление вклинившегося инородные тела производят после трахеотомии, при этом трахеостому используют для интубационного наркоза. Положение пострадавшего и процедура прямой ларингоскопии описаны выше. У маленьких детей прямую ларингоскопию и удаление инородные тела производят без местной анестезии, чреватой у них рефлекторной остановкой дыхания, а под премедикацией фенобарбиталом, действующим как противосудорожное вещество, и хлоралгидратом. Наиболее сложными для удаления являются инородные тела, вклинившиеся в желудочки гортани, грушевидные синусы и подскладочное пространство. Удаление таких инородные тела производят после трахеотомии, при этом трахеотомическое отверстие может служить для проталкивания инородные тела кверху или его удаления через трахеостому. При удалении инородные тела гортани может возникнуть рефлекторная остановка дыхания, к которой медперсонал должен быть готов, имея в своем распоряжении необходимые для восстановления дыхательной функции средства (кислород, карбоген, дыхательные аналептики — лобелин, цититон и ). При застарелых инородные тела гортани показана тиреогомия с предварительной трахеотомией, особенно при наличии грануляций, пролежней и язв или явлений хондроперихондрита, перфорации гортани. Это хирургическое вмешательство преследует две цели — удаление инородные тела и санирующие манипуляции для ликвидации вторичных осложнений. Во всех случаях инородные тела гортани показано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичных осложнений, а также седативных, болеутоляющих и в некоторых случаях транквилизирующих средств.

Инородные тела гортани и трахеи у детей

Инородные тела (ИТ) гортани

Инородные тела гортани, хотя и встречаются реже, чем в нижележащих путях, представляют большую угрозу для жизни ребенка вследствие различной степени стеноза. Такие дети обычно поступают в ближайшие сроки после аспирации. Широкая распространенность случаев попадания инородных тел в гортань в детском возрасте обусловлена как анатомо-физиологическими свойствами, так и недоразвитием защитных механизмов ребенка, особенно недоношенных детей, у которых защитные рефлексы резко снижены (Б. М. Шеврыгин, 1989).

В гортани инородное тело задерживается прежде всего выступами, образуемыми вестибулярными и голосовыми складками. Затем это тело может попасть в Морганиевы карманы. Гораздо реже задержка происходит в передней комиссуре или черпаловидной области. Острое инородное тело, например игла, осколок кости, под воздействием неудержимых кашлевых движений все глубже вонзается в слизистую оболочку и подлежащую ткань. Следствием этого могут быть кровотечение, катаральное набухание и даже подслизистый ларингит. В Морганиевом кармане инородное тело может держаться в образовавшейся язве, которая покрывается грануляциями и может зажить в виде соединительно-тканного рубца. Инородное тело может задержаться и в подскладковом отделе. В гортань оно попадает в том случае, когда ребенок, держа во рту какой-нибудь предмет, по неосторожности делает при этом вдох. Такие случаи весьма распространены, например, во время еды, при смехе, крике, плаче, иначе говоря, при всех формах форсированного дыхания. Маленькие мушки, комары иногда попадают в гортань при зевании вследствие производимого при этом глубокого вдыхания. Ребенок может поперхнуться любым пищевым продуктом либо втянуть его в гортань и трахею при попытках заговорить или при внезапном испуге (А. Risenberg, 1900; М. Ф. Цытович, 1922; А. Клиник, 1931; Б. М. Млечин, 1954; и др.).

Внезапное начало заболевания — весьма существенный симптом, свидетельствующий о наличии в гортани инородного тела (И. М. Розенфельд, 1958). В результате попадания в гортань самых разнообразных инородных тел наступает острая асфиксия.

Наиболее характерным симптомом инородного тела гортани является стеноз, который даже при небольших размерах ИТ может быть результатом рефлекторного спазма мышц самой гортани. После попадания в гортань инородного тела первый приступ удушья достигает наибольшей степени и обычно сопровождается покраснением или цианозом лица. По мнению П. Г. Лепнева (1956), при внезапно наступившем стойком стенозе всегда следует подозревать закрытие дыхательных путей инородным телом. Постепенно нарастающие явления стеноза характерны для патологических процессов, развивающихся в окружности инородного тела, или для разбухания инородного тела. Начальный период продолжается, как правило, минут 10—30, после чего вследствие истощения защитных рефлексов наступает успокоение. После этого при определенных положениях инородного тела может начаться скрытый период заболевания, во время которого больной не испытывает никаких неприятных ощущений. Однако такие случаи представляют скорее исключение, чем правило. Одышка всегда носит инспираторный характер. Но тонкие и острые инородные тела (булавки, швейные иглы, гвозди, рыбьи кости) при их фиксации в подскладковом отделе вызывают отек рыхлой соединительной ткани с последующим развитием стеноза.

Иногда инородное тело, застрявшее в гортани, меняет свое положение; в таких случаях отмечается чередование одышки с периодами покоя. Другим постоянным симптомом является нарушение голосовой функции вплоть до афонии. Но в тех случаях, когда инородное тело застревает не между складками, а в подскладковом пространстве, этого симптома может и не быть.

Расстройство голосовой функции бывает кратковременным или длительным. По мнению П. Г. Лепнева (1956), первое нередко появляется в результате перенапряжения голосовых складок во время начального периода и вскоре проходит. При длительной стойкой охриплости голоса, наступившей вслед за аспирацией, более вероятно, что инородное тело находится в гортани и либо механически препятствует фонации, либо уже травмировало элементы гортани. И если в первом случае обычно наблюдается резкая степень афонии, то во втором — речь идет об умеренном расстройстве голосовой функции, сопровождающейся огрублением или небольшой охриплостью голоса.

Проявление расстройства голосовой функции через некоторое время после аспирации характерно для вторичных изменений в самой гортани вследствие травмы, нанесенной инородным телом либо надрывным кашлем. Однако неожиданно возникший звучный голос может свидетельствовать и о смещении инородного тела из гортани либо в нижележащие отделы, либо наружу, и наоборот, вследствие ущемления в гортани баллотирующего предмета, голос может внезапно пропасть. Звучное дыхание при сужении гортани и трахеи носит название стридора (скрипа) или стиртора (храпа). Известно, что всевозможные формы дисфонии и афонии наблюдаются на почве функционального расстройства нервной системы, причем повод для расстройства голосовой функции может быть самый разнообразный, что умаляет диагностическое значение данного симптома. Все же стойкая выраженная афония, наступившая внезапно вслед за аспирацией, дает право считать этот признак весьма достоверным (П. Г. Лепнев, 1956). Частым симптомом инородного тела гортани является кашель, носящий резко выраженный приступообразный характер и иногда не прекращающийся ни днем, ни ночью. В некоторых случаях кашель сопровождается рвотой, свистом и кровохарканьем (Ю. Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979; А. И. Цыганов и соавт., 1986).

Кровохарканье наблюдается и в тех случаях, когда инородное тело имеет острые края и ранит слизистую оболочку, а также вследствие образований грануляций при длительном пребывании в дыхательных путях. В литературе встречаются описания случаев попадания в гортань пиявок. Особенностью этого живого инородного тела является способность быстро увеличиваться в объеме, вследствие чего возможна асфиксия. В то же время так как высасываемая пиявкой кровь из-за наличия гирудина не свертывается, возникшее кровотечение бывает обильным и длительным. Если же пиявку при удалении разрывают, то кровотечение в трахею и нижележащие отделы трахеобронхиального дерева может стать фатальным. П. Г. Лепнев (1956) полагал, что попадание пиявки в гортань обусловливает своеобразие клинической картины: быстро нарастающее, но обычно непостоянное затруднение дыхания и периодическое кровохарканье. Иногда пиявка, присосавшаяся у входа в гортань, двигаясь, касается голосовых складок, вызывая тем самым повторные приступы сильного кашля.

Болевой синдром возникает при попадании инородного тела извне, например при ранениях. В этих случаях должен быть раневой канал, через который это тело проникло в полость гортани. Нами описано два таких случая. В одном из них отколовшаяся щепка от букового костыля при ударе по шее прошла через левую пластинку щитовидного хряща в области гортанного желудочка и другим концом вклинилась в правый желудочек, вследствие чего складки утратили подвижность и зафиксировались в одном положении. Попытки фонации, глотания вызывали резкую болезненную реакцию. В другом случае осколок от металлического пресса проник через передний отдел правой пластинки щитовидного хряща и оказался в толще желудочковой складки с небольшим выходом из нее в полость гортаноглотки, где при глотательных движениях царапал заднюю стенку глотки и даже тело 5-го шейного позвонка, куда попала отломанная его часть (до 3 мм длиной). Лишь спустя три с половиной месяца эти тела были удалены, и болевой синдром исчез.

При этом появление боли во время глотания, характерное для инородных тел глотки и пищевода, может наблюдаться при фиксированных в гортани или трахее угловатых и остроконечных предметов. Локализованная болезненность за грудиной в глубине, особенно проявляющаяся во время кашля или резких движений, характерна для инородных тел нижнего отрезка трахеи и бронхов (П. Г. Лепнев, 1956), колющие боли в горле с иррадиацией в ухо — для инородных тел в области гортани (Б. М. Млечин, 1956).

Анамнестические указания на аспирацию инородного тела совсем не обязательно служат свидетельством того, что оно находится в дыхательных путях.

У детей с острым респираторным заболеванием начало его может сопровождаться громким лающим кашлем, при котором на высоте приступа наблюдаются цианоз лица и дыхательная недостаточность. У детей младшего возраста момент аспирации в большинстве случаев проходит незамеченным. Ю. Ф. Исаков и С. П. Орловский (1979) считают, что это обстоятельство «и составляет особенность инородных тел дыхательных путей у маленьких детей и затрудняет не только диагностику, но и лечение», и поэтому «при затяжном атипичном течении пневмонии всегда следует иметь в виду вероятность незамеченной аспирации».

При первичном осмотре ребенка особое внимание следует обращать на его дыхание и окраску кожных покровов. Раздетого до пояса ребенка осматривают при рассеянном ярком освещении. Учитываются число дыханий, их глубина, продолжительность вдоха, выдоха и дыхательных пауз, равномерность экскурсий правой и левой половин грудной клетки, а также участие в дыхании вспомогательных мышц, крыльев носа, инспираторное опускание гортани, западение или вздутие яремной и надключичной ямок, межреберных промежутков и надчревной области. Обращают внимание на звучность дыхания, которое может быть бесшумным, шумным, астматическим, стридорозным, свистящим. Вынужденное положение, позволяющее избежать приступов кашля и болевых ощущений при соответствующем анамнезе, следует трактовать в пользу косвенного признака инородного тела (П. Г. Лепнев, 1956). М. Ф. Исаков и С. П. Орловский (1976) отмечали, что у детей «с инородными телами гортани — при перкуссии легких звук коробочный, а при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Данные рентгеноскопии указывают на равномерную повышенную прозрачность легочных полей».

По мнению Е. М. Александровской (1927), характерными признаками инородных тел гортани считаются стенотическое дыхание с затрудненным вдохом, ослабленный fremitus pectoralis в верхушках до ключицы и грубые сухие хрипы в обоих легких, сильнее выраженные в верхних долях. При этом нередко можно наблюдать внезапно возникающее, особенно у маленьких детей, втягивание над- и подключичных впадин и яремной ямки вследствие усиленной компенсаторной работы грудино-ключично-сосковых и лестничных мышц (Б. М. Млечин, 1954). Млечин утверждал, что «при отсутствии достоверных анамнестических данных и клинических показаний к прямой ларингоскопии больного нужно госпитализировать, в особенности это касается детей». Это положение остается актуальным и в настоящее время. В тех случаях, когда для окружающих и родителей момент аспирации инородного тела с его характерными признаками остается незамеченным, ребенка доставляют уже с явлениями асфиксии в результате развившегося отека, и у врача не остается времени для постановки точного диагноза, так как его первоочередная задача — восстановить дыхание и ликвидировать непосредственную опасность удушья.

При инородных телах, длительно находящихся в гортани, велика опасность принять образовавшиеся грануляции за проявление респираторного папилломатоза, что может привести к врачебной ошибке.

Так, у одного из пациентов в правой половине гортани длительно находилась пластинка зубного протеза, которую из-за наложений белесоватого цвета приняли за грибковое поражение гортани.

Диагноз инородного тела гортани ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и дополнительных методов исследования. В настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел является рентгенологическое исследование (рентгеноаппараты: ОКО КРТ, pr oline, OPERA, Медикс-Р, Арком-2, Multix). Рентгенограмма в боковой проекции по методу Г. М. Земцова и прямые томограммы, особенно у детей старшей возрастной группы, при рентгенконтрастных инородных телах помогают точно локализовать их. Реактивные и воспалительные проявления, даже при наличии неконтрастных инородных тел, могут указывать на сторону поражения.

Согласно данным Б. В. Шеврыгина (1989), «тактика диктуется состоянием ребенка». Ларингоскопия имеет важное дифференциально-диагностическое значение, так как обнаружение других заболеваний во многих случаях позволяет исключить наличие в гортани инородного тела. Поэтому непрямая ларингоскопия (ларингоскопы: ENF-T3, Reda, Karl STORZ, Miller, Optima, ЛРВС-3) должна производиться при подозрении на инородное тело у всех больных, у которых она технически выполнима. Если зеркальный осмотр гортани провести не удается, то при подозрении на инородное тело гортани необходимо осуществлять прямую ларингоскопию (М. Ф. Цытович, 1922; Б. М. Млечин, 1954; П. Г. Лепнев, 1956; А. Г. Лихачев, 1971; и мн. др.).

М. Ф. Цытович о.

В современных условиях оказание неотложной помощи детям с инородными телами в дыхательных путях требует высокой квалификации от врачей-оториноларингологов и анестезиологов, а также достаточного оснащения инструментарием и аппаратурой. Инородные тела должны удаляться в тех лечебных учреждениях, где имеются условия для проведения эндоскопических манипуляций под наркозом. В настоящее время такими возможностями располагают практически все городские и областные оториноларингологические отделения. Если нет условий для оказания квалифицированной специализированной помощи, детям с инородными телами гортани и трахеи до транспортировки в специализированное учреждение необходимо произвести трахеотомию (В. К. Трутнев, 1952; Б. М. Млечин, 1954; П. Г. Лепнев, 1956; И. М. Розенфельд, 1958; А. Г. Лихачев, 1971; и др.).

Иногда после операции баллотирующее инородное тело выскакивает при кашле через трахеостому. М. А. Шустер и соавт. (1987) считают, что транспортировка ребенка с инородным телом может представлять опасность для его жизни. Поэтому детей с инородными телами гортани и баллотирующими телами в трахее следует считать нетранспортабельными. А. Г. Лихачев (1971) указывает, что «транспортировку детей с баллотирующими инородными телами лучше осуществлять в положении сидя, чтобы не вызвать смещения инородного тела и возможного при этом удушья».

Б. В. Шеврыгин (1989) считает, что ребенка с инородным телом трахеи следует доставлять в стационар в сидячем положении на машине «скорой помощи», где ему при необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, дают дышать кислородом и вводят сердечно-сосудистые средства.

Подавляющее число инородных тел любой локализации, попавших ребенку в дыхательные пути, должно удаляться под наркозом через естественные пути с помощью прямой ларингоскопии. Адекватное обезболивание достигается внутривенным или ингаляционным наркозом типа назофарингеального. Распространенный в настоящее время внутривенный наркоз с инжекционной вентиляцией легких применять для удаления инородных тел гортани нельзя, так как мощный воздушный поток, поступающий из инжектора, может сместить инородное тело в нижележащие отделы дыхательного тракта (М. А. Шустер и соавт., 1987).

При локализации аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия. Манипуляция производится быстро во время апное после масочной гипервентиляции в течение 3–5 мин в условиях внутривенной тотальной анестезии с миоплегией. При необходимости продолжения вмешательства у пациента вновь проводят гипервентиляцию и повторно быстро производят ларингоскопию. Недостатки предлагаемой методики очевидны. Из-за затруднений, которые могут возникать при масочной искусственной вентиляции легких или возможности открытия кровотечения при манипуляции, применять этот метод опасно. Кроме того, времени, которое отводится хирургу для манипуляций (1–1,5 мин) явно недостаточно для успешного и атравматичного удаления инородного тела даже при многократном повторении попыток.

Ларингоскопию можно проводить в условиях так называемой назофарингеальной анестезии. В этом случае обычно делается масочная фторотан-кислородная вводная анестезия, после достижения хирургической стадии наркоза один или два катетера соответственно через один или оба носовых хода подводят ко входу в гортань. Поддержание анестезии производится подачей газонаркотической смеси через эти катетеры. В связи с тем что поддержание анестезии происходит фактически по открытому контуру, управление глубинной анестезии чрезвычайно затруднительно. Нельзя забывать также, что хирургу приходится работать в атмосфере с высоким содержанием наркотических веществ.

Необходимо отметить, что использование фторотана, способствующего сенсибилизации миокарда к симпатомиметикам и приводящего вследствие этого к аритмиям, ограничивает возможность применения препаратов для анемизации слизистой бронха и грануляций на месте фиксации инородного тела, что ухудшает условия манипулирования.

При невозможности удаления инородного тела через естественные пути показана его экстракция ретроградным путем через трахеостому.

Таким образом, описанные методы общей анестезии при удалении инородных тел гортани и верхних отделов трахеи обладают рядом весьма существенных недостатков, ограничивающих их применение, и не позволяют быть уверенным в возможности успешного осуществления ларинготрахеоскопии.

Однако и ранее предлагавшиеся методы пальцевого удаления инородных тел из гортани вслепую, равно как и использование ларингоскопа, который вводился детям безо всякой анестезии, в настоящее время сторонников не имеют.

А медикаментозные средства (отхаркивающие препараты) еще менее надежны, когда речь идет о том, чтобы добиться удаления инородного тела кашлевыми толчками, поэтому о них в данном случае следует забыть. Последний метод, помимо своей малой эффективности, чреват еще и потерей драгоценного времени (И. М. Розенфельд, 1958). Поэтому, если соответствующие условия нельзя создать на месте, необходимо немедленно направить больного в такое лечебное учреждение, где ему может быть оказана специальная помощь.

Инородные тела трахеи

Клиническая картина при этом весьма своеобразна. Симптомы нарушения дыхания имеются во всех случаях, но оно выражено не столь резко, как при локализации инородного тела гортани. Наблюдается приступообразный коклюшеобразный кашель, который особенно усиливается по ночам, когда ребенок беспокоится. Приступы кашля бывают длительными, мучительными, иногда с рвотой, могут сопровождаться цианозом лица, а в случае ущемления инородного тела при его смещении в гортань вызывать асфиксию. При попадании инородного тела в трахею возникает «эффект копилки». Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых складок, что и способствует баллотированию его в трахее. Именно характерным признаком нефиксированных инородных тел трахеи является симптом баллотирования, имеющий большое диагностическое значение. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возникающая вследствие баллотирования инородного тела и ударов его о стенки трахеи и голосовые складки во время вдоха и выдоха. В этот момент слышен хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при откупоривании бутылки с газированной водой. Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, а еще лучше определяется при выслушивании фонендоскопом или путем прикладывания ладони к передней поверхности шеи. Также можно услышать свистящий звук, возникающий в результате сужения воздушной струи между стенками трахеи и самим инородным телом.

Баллотирование инородного тела в трахее может продолжаться длительное время. В то же время, по мнению П. Г. Лепнева (1956), «в трахее инородное тело может задерживаться лишь в редких случаях. Для этого оно должно иметь либо размер, допускающий прохождение его через голосовую щель и делающий невозможным проникновение его в бронх, либо особую форму, позволяющую ему цепляться за стенки трахеи или заклиниваться между ними». Попадая в момент вдоха в правый или левый главный бронх, баллотирующие инородные тела могут вызвать бронхоспазм с сокращением также и бронхиол, что сразу резко ухудшает состояние больного (Ю. Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979).

Состояние больных при наличии инородных тел, фиксированных в трахее, бывает очень тяжелым. Дыхание учащено и затруднено, наблюдается втяжение уступчивых мест грудной клетки, выражен акроцианоз. Пациент старается занять положение, в котором ему легче дышать. Голос обычно чистый. При перкусии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких, а при аускультации дыхание ослаблено с обеих сторон.

Особое внимание следует обратить на инородные тела, располагающиеся на бифуркации трахеи. Эта локализация представляет большую опасность из-за угрозы смещения инородного тела в ту или иную сторону и закрытия входа в главный бронх, что вызывает его полную обтурацию с развитием ателектаза всего легкого. Такая локализация инородных тел представляет определенные трудности для диагностики и, главное, грозит тяжелыми расстройствами дыхания. В трахее из-за слабой выраженности рыхлой соединительно-тканной клетчатки не возникает гиперергической реакции на внедрение инородного тела, поэтому при данной его локализации расстройства дыхания чаще являются следствием ущемления предмета в просвете голосовой щели или попеременного закрытия просветов главных бронхов при баллотировании. Наличие перепончатой части, довольно легко растяжимой, делает невозможным полное закрытие просвета трахеи даже разбухшими аспирированными инородными телами. В худшем случае могут наблюдаться лишь значительное затруднение дыхания и расстройства дренажной функции.

Находящийся в трахее предмет редко остается в одном положении длительное время. Иногда он баллотирует, иногда закрывает сильнее то правый, то левый бронх. Дети, у которых инородные тела фиксируются на бифуркации трахеи, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями дыхания: инспираторная, реже экспираторная одышка, бледность кожных покровов, беспокойство и т. д. Синдром баллотирования инородного тела чаще всего отсутствует.

При первом осмотре ребенка может создаться впечатление о наличии астматического бронхита или тяжелой пневмонии (М. А. Шустер и соавт., 1987).

В этих случаях решающее значение приобретает рентгенологическое обследование, которое может подтвердить или исключить пневмонию, хотя, по мнению А. И. Фельдмана, С. И. Вульфсона (1957), у маленьких детей уже в первые часы после попадания инородного тела в трахею поднимается температура. В то же время подъем температуры у двухлетнего ребенка спустя сутки после факта аспирации семечка, отмеченной родителями, и выполненной в дальнейшем трахеобронхоскопии, при которой были найдены сероватые пленки, содержащие бациллы Леффлера, дали основание В. К. Трутневу (1952) оспорить выводы, сделанные проводившим обследование врачом, поскольку тот не обратил внимание на повышение температуры. Значит, повышение температуры не может служить прямым признаком наличия инородного тела в верхних дыхательных путях. К такому выводу склоняются и М. Ф. Исаков, и С. П. Орловский (1979): «Особенно легко принять за респираторную инфекцию инородное тело, мигрирующее в трахее. Эти заболевания можно дифференцировать по высокой температуре тела и катаральным явлениям, характерным для инфекции».

Обтурационная эмфизема наступает вследствие клапанной закупорки трахеи или бронха и обусловлена не только присутствием инородного тела, но и отеком слизистой оболочки бронха, скоплением слизи, отложением фибрина. Клапанный стеноз трахеи ведет к вздутию обоих легких и определяется как равномерное вздутие с повышением прозрачности обоих легких, не изменяющееся при дыхании. Отмечаются также низкое стояние диафрагмы и расширение межреберных промежутков.

Согласно мнению Е. М. Александровской (1927), если инородное тело трахеи лежит ближе к одной какой-нибудь ее стенке, то ослабление голосового дрожания отмечается на соответствующей верхушке легкого. Если инородное тело находится у бифуркации трахеи, ближе к одному из главных бронхов, то в соответствующем легком фиксируется небольшое приглушение звука. Эти симптомы неспецифические, так как встречаются и при других заболеваниях легких и плевры, поэтому некоторые авторы отрицают значение перкусии и аускультации для распознавания инородных тел (Б. М. Млечин, 1954).

При перфорации стенки трахеи возможны образования подкожной эмфиземы и проникновение воздуха в средостение, плевральную полость и шею.

В то же время мелкие металлические предметы, внедрившиеся в стенку трахеи и вызвавшие приступы кашля, удушья и другие характерные симптомы, могут в дальнейшем длительно оставаться на месте и не доставлять пациенту особых неудобств (А. И. Фельдман, С. И. Вульфсон, 1957; и др.).

При внедрении в трахею острые режущие предметы наносят слизистой оболочке поверхностные или более глубокие ранения. В случае последующего инфицирования раны возможно развитие язвы. Длительное пребывание этих тел вызывает организацию грануляций, а когда последние заменяются рубцовой тканью, может возникнуть стойкий стеноз. Поэтому, когда инородное тело остается фиксированным в стенке в течение длительного срока, воспалительные изменения могут существенно преобразить анатомические соотношения и исказить картину, получаемую при трахеобронхоскопии, затрудняя диагностирование даже для опытного специалиста (В. К. Трутнев, 1952).

Рентгенография и рентгеноскопия (ОКО КРТ, Медикс-р, OPERA, Арком-2, Multix) играют определенную роль в диагностике инородных тел трахеи, особенно металлических. Во многих случаях это исследование помогает установить характер и местоположение аспирированного предмета, его форму и определить, какой частью он вклинился в слизистую оболочку. У ряда больных удается установить изменение и положение инородного тела или его перемещение, особенно при полипозиционном исследовании. Дополнительное контрастирование с использованием различных контрастных средств, о котором напоминал Б. М. Млечин (1954), вызывает весьма настороженное отношение со стороны других ученых (М. И. Перельман, 1972) из-за возможных осложнений. Следует напомнить, что у детей большие инородные тела, фиксированные в пределах шейной части пищевода или в глубине гортаноглотки, могут сдавливать гортань или трахею, что сопровождается резким нарушением дыхания. Б. М. Млечин (1954) при дифференциальной диагностике обращает внимание на возможность сдавления дыхательных путей перибронхиальными железами, увеличенной вилочковой железой и натечным абсцессом туберкулезного происхождения. Распад туберкулезных перибронхиальных желез вследствие прорыва их в дыхательные пути может привести к немедленному удушью. Об этом осложнении писал В. К. Трутнев (1952). Клиническую картину наличия инородного тела в трахее может дать полип или другая опухоль как трахеи, так и главного бронха (М. И. Перельман, 1972), а также зоб, аномалии аорты (двойная дуга и проч.).

В большинстве случаев на аспирацию инородного тела указывает анамнез, который бывает весьма часто недостоверным, а иногда и обманчивым. Сведения об аспирации могут отсутствовать у психически больных, маленьких детей, а также при эндогенных инородных телах (конгломераты и пробки из густой слизи и гноя, свернувшейся крови, фибринозные пленки и «слепки», куски казеозных или кальцинированных масс из пораженных туберкулезом перибронхиальных лимфатических узлов). Неясность анамнеза или полное отсутствие анамнестических данных при отрицательных результатах рентгенологического обследования служит обоснованием для проведения диагностической ларинготрахеобронхоскопии. Она одновременно является и необходимым лечебным мероприятием. При этом обязательным условием ее проведения многие авторы считают возможность выполнения и других вмешательств, главным из которых считается трахеотомия (В. К. Трутнев, 1952; Б. М. Млечин, 1954; М. И. Перельман, 1972; и др.).

Основным лечебным мероприятием является срочное извлечение инородного тела. Это относится и к так называемым «хроническим инородным телам», вследствие возможности их внезапного смещения и попадания в область голосовой щели с последующей асфиксией.

При выборе способа удаления инородного тела из трахеи надо иметь в виду его местоположение, степень подвижности, форму, величину, консистенцию, возраст и индивидуальные особенности пациента. В. К. Трутнев (1952), Б. М. Млечин (1954) в свое время отмечали, что для удаления инородных тел трахеи могут применяться следующие способы: 1) прямая ларингоскопия; 2) верхняя трахеобронхоскопия; 3) трахеотомия; 4) нижняя бронхоскопия. Но уже в 1987 г. М. А. Шустер и соавт. утверждали, что инородные тела трахеи и бронхов, при наличии современных бронхоскопов типа Фриделя, должны удаляться только с помощью поднаркозной трахеобронхоскопии, независимо от возраста больного. В то же время не устарело и замечание В. К. Трутнева (1952): «Нельзя предложить какое-нибудь единое правило, применение которого обязательно обеспечит удачное извлечение инородного тела».

В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор МОНИКИ, Москва