Свищ прямой кишки — симптомы, лечение, причины и осложнения

Общее понятие, классификация.

Свищ прямой кишки или фистула (от латинского fistula – трубка) хроническое заболевание, характеризующееся образованием глубоких патологических каналов, соединяющих прямую кишку с кожей, параректальной клетчаткой или с маткой.
В основном свищ образуется в результате хронического воспаления морганиевой крипты, расположенной в анальном канале. Крипты представляют собой слепые кармашки, открытые навстречу движения каловых масс. В центре крипты расположена железа, выделяющая слизь. Таким образом, каловые комочки, застрявшие в криптах, обволакиваются слизью и легко выскакивают из кармашков. При нарушении этого процесса, попавшие в крипту микробы и инородные вещества вызывают воспаление, распространяющееся в параректальную клетчатку, где формируется абсцесс, при дренировании которого образуется свищ. Так же существуют другие механизмы образования свища чаще связанные с травматическим воздействием на прямую кишку.

Свищ в прямой кишке: причины

В 95% случаев свищи являются следствием острого парапроктита. Хроническое заболевание чаще всего развивается по одной из 2 причин:

1. Самопроизвольное вскрытие гнойника.
2. Отказ от радикального хирургического лечения острого парапроктита, проведенная операция включала в себя только вскрытие и дренирование, при этом внутреннее кишечное отверстие (входные врата инфекции) остались.

Также свищи могут возникнуть как следствие патологий:

• Тяжелых хронических заболеваний кишечника (болезни Крона, туберкулеза кишечника).
• Других инфекционных болезней: сифилис, СПИД, хламидиоз.

В ряде случаев хронический парапроктит развивается после:

• Родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрыве родовых путей).
• Резекции прямой кишки.
• Гинекологических операций.

Обязательным условием для возникновения свища является наличие инфекции.

Симптомы

Клинические проявления свища прямой кишки вплотную зависят от выраженности воспалительного процесса, который характеризуется:

• болью, усиливающийся при дефекации, длительном нахождении в сидячем положении, продолжительной ходьбе, кашле, смехе
• покраснением в области свищевого хода
• отеком
• повышением температуры тела в период обострения заболевания до 39-400С

Если воспалительный процесс выражен слабо или отсутствует (наблюдается при дренировании свища), симптомов практически не будет.

Когда свищевой ход открывается на поверхность кожи прианальной области, пациенты отмечают наличие раны, с выделением из нее сукровицы (жидкость желтоватого цвета) или гноя с неприятным зловонным запахом. Выделения раздражают кожу вокруг свища, возникает зуд. Весь процесс сопровождается симптомами интоксикации (общее недомогание, слабость, тошнота, рвота, нарушением сна, мышечные, суставные и головные боли).

Внутренние или неполные свищи протекают тяжелее из-за невозможности дренирования абсцесса. При этом сильно выражен болей синдром и симптомы интоксикации с повышением температуры до 400С.

Ректовагинальные свищи, кроме перечисленной симптоматики характеризуются частыми обострениями кольпита (воспаление слизистой оболочки влагалища) и вульвита (воспаление наружных женских половых органов).

Свищи прямой кишки протекают с рецидивами и ремиссиями, то есть с периодами обострения и уменьшения симптоматики вплоть до ее отсутствия. Рецидив связан с закупоркой свищевого хода разрастающимися грануляциями, гнойно-некротическими массами, в связи с чем, в полости свища формируется абсцесс с симптомами острого воспаления. Полного выздоровления не наступает,через некоторое время симптомы возобновляются.

Отделение

Анальный свищ представляет собой маленький канал (ход, тоннель) в тканях, который начинается на слизистой концевого отдела толстой кишки и открывается наружу на коже вокруг ануса.

​

Формируется анальный свищ, как правило, в результате острого инфекционного процесса окружающих тканей в виде отграниченного скопления гноя (абсцесса). После опорожнения абсцесса в месте прохождения гноя формируется маленький канал, дающий начало заболеванию.

Анальный свищ проявляется рядом неприятных симптомов. Среди них: ощущение дискомфорта, раздражение кожи анальной области. Большинство анальных свищей требуют хирургического лечения.

Симптомы анальных свищей.

Симптомы анального свища включают:

• раздражение кожи вокруг ануса.
• постоянные пульсирующие боли, усиливающиеся в положении сидя, при изменении положения тела, дефекации и кашле.
• дурной запах, исходящий из перианальной области.
• выделение гноя или крови со стулом.
• покраснение кожи, припухлость и повышение температуры тканей вокруг ануса, если формируется абсцесс.
• в некоторых случаях нарушение контроля процесса опорожнения кишечника (недержание стула и газов).

В конечном итоге, свищ может определяться визуально в виде отверстия на коже рядом с анусом из которого выделяется гной. Однако увидеть его пациенту самостоятельно бывает сложно.

Когда нужно идти к врачу

Отправляйтесь к врачу, если вы заметили у себя признаки анального свища. Врач оценит имеющиеся у вас симптомы и функциональные характеристики вашего кишечника.

Для более детальной оценки проявлений анального свища, осмотр врача может включать пальцевое ректальное исследование.

Если врач подтвердит ваши подозрения, он направит вас к хирургу-колопроктологу для более детального обследования с целью уточнения диагноза и определения оптимального метода лечения.

Осмотр хирурга-колопроктолога, как правило, будет в себя включать:

• детальный общий осмотр и ректальное исследование.
• проктоскопию (это исследование специальным оптическим прибором с подсветкой, который вводится анус), колоноскопию.
• УЗИ исследование (в т.ч. ректальное), магнитную резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ).

Причины возникновения анальных свищей.

Большинство анальных свищей развивается вследствие острых воспалительных заболеваний перианальной (окружающей анус) области, чаще всего, абсцессов, которые не подвергались специализированному лечению и вскрывались самостоятельно (канал прохождения гноя становится каналом свища).

У половины пациентов с анальными абсцессами развивается анальный свищ.

В меньшей степени формированию анального свища способствуют:

• болезнь Крона – состояние, при котором длительно поддерживается воспаление в пищеварительной системе
• дивертикулит – инфекция из дивертикулов (маленьких выпячиваний стенки толстого кишечника) может распространяться за его пределы.
• гнойный гидраденит – воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся образованием абсцессов и рубцов.
• специфические инфекции – туберкулёз и ВИЧ.
• осложнение хирургических вмешательств вблизи ануса.

Лечение анального свища

В большинстве случаев анальный свищей требуется хирургическое лечение и лишь в редких случаях наблюдается спонтанное выздоровление.

Основные виды оперативных вмешательства при ректальном свище:

• фистулотомия – процедура вскрытия свищевого хода на всём протяжении (в дальнейшем происходит постепенное заживление образовавшейся раны).
• лигатурная методика – когда хирургическая нить (лигатура) проводится по каналу свища и оставляется в нём на несколько недель. Нить постепенно затягивается, проходит через ткани, образующаяся раневая поверхность заживает.
• другие технологии – включающие заполнение свища биологическим клеем, пломбировку специальными устройствами, закрытие раневого дефекта кровоснабжаемым тканевым лоскутом.

У всех перечисленных операций есть свои преимущества и недостатки. Подробнее об этом вы сможете поговорить со своим хирургом-проктологом.

Иногда хирургические вмешательства при анальных свищах не требуют госпитализации, однако в ряде случаев требуется послеоперационное стационарное лечение.

​

Хирургическое лечение

Основной метод лечение анальных свищей – хирургический. В очень редких случаях наблюдается самостоятельное заживление. Выбор метода хирургического лечения зависит от конкретных особенностей вашего заболевания (локализации свищевого хода, количества и направления его ответвлений). В некоторых случаях, для определения тактики оперативного лечения необходимо провести детальный инструментальный осмотр анальной области под общей анестезией (когда пациент спит).

Хирург-колопроктолог оценит вашу ситуацию и предложит оптимальный для вас метод операции.

Хирургическая операция по поводу анального свища проводится обычно под общей анестезией. В большинстве случаев требуется послеоперационное стационарное лечение. Целью хирургической операции является в удаление свищевого хода, избегая повреждения анального сфинктера (циркулярной мышцы, которая закрывает и открывает анус), чтобы избежать развития в будущем несостоятельности анального сфинктера (недержания кала и газов).

Основные виды операций отражены ниже.

​

Фистулотомия.

Наиболее распространённым методом лечения анального свища является фистулотомия. Метод заключается в рассечении свищевого хода на всём протяжении, формировании отрытой раны. После происходит самопроизвольное заживление полученного раневого дефекта.

Фистулотомия является наиболее эффективным методом лечения анального свища. Его применение наиболее оправдано при свищах, которые не проходят через анальный сфинктер, в этом случае риск несостоятельности анального сфинктера минимален.

Если же хирургу приходится рассекать небольшую порцию анального сфинктера, он принимает все необходимые меры профилактики его несостоятельности. В случаях, когда риск развития несостоятельности сфинктера после фистулотомии, расценивается хирургом как высокий, он может предложить вам альтернативную хирургическую методику.

​

Лигатурный метод.

Если ваш свищ проходит через значительную порцию анального сфинктера, хирург может рекомендовать начать хирургическое лечение с проведения лигатуры. Лигатура это фрагмент хирургической нити, который заводится по каналу анального свища и оставляется там на несколько недель. Это способствует хорошему дренированию свища и в некоторых случаях обеспечивает заживление свища без рассечения сфинктера. Применение свободной лигатуры способствует дренированию, однако не всегда приводит к заживлению свища. В таких случаях прибегают к затягиванию лигатуры. Связывая концы лигатуры между собой натянутом положении, хирург добивается её медленного постепенного прорезывания через ткани. Затягивание проводится в несколько этапов, для этого требуется несколько визитов пациента.

Как альтернатива хирургом может быть предложено поэтапное постепенное рассечение свищевого хода по мере затягивания лигатуры.

​

Пластический метод

Пластический метод лечения рассматривается при сложных, проходящих через сфинктер свищах, когда применение фистулотомии связано с высоким риском развития несостоятельности анального сфинктера.

Пластический метод предполагает после рассечения свищевого хода и удаления гнойных затёков выделение слизисто-мышечного лоскута и перемещение его на место раневого дефекта целью закрытия фистулы. Этот метод уступает по эффективности фистулотомии, но позволяет избежать рассечению циркулярных мышц анального сфинктера.

Использование биологических имплантатов

Данный метод также применяется при сложных чрезсфинктерных свищах, где выполнение фистулотомии сопряжено с повышенным риском развития несостоятельности.

Метод заключается во введении конической формы заглушки из биологической ткани животного происхождения в полость свища с целью герметизации внутреннего свищевого отверстия.

Некоторые исследования доказывают эффективность этого метода в лечении анальных свищей, однако он нуждается в дальнейшем изучении.

​

Перевязка свища.

Ещё одной, относительно новой, хирургической методикой лечения ректального свища является его перевязка на уровне анального сфинктера. Данная методика разработана для транссфинктерных (проходящих через анальный сфинктер) свищей при высоких рисках фистулотомии. Проводится разрез кожи непосредственно над свищом. Выделяется часть свища от его наружного отверстия до анального сфинктера. На уровне анального сфинктера производится перевязка свищевого хода и иссечение выделенной части. Получившийся раневой дефект заживает самостоятельно. Имеющиеся результаты операции перевязки многообещающие. В настоящее время продолжается изучение её ближайших и отдалённых результатов.

​

Фибриновый клей.

Использование фибринового клея – единственная неоперативная технология в лечение анального свища.

Технология заключается во введении хирургом специального клеевого раствора в свищевой ход, когда пациент находится под общей анестезией. Клей пломбирует свищевой ход, что создаёт условия для заживления.

Данная процедура уступает по эффективности фистулотомии, не всегда позволяет достичь стойких отдалённых результатов. Однако, она может быть полезной при транссфинктерных, ввиду того что не требует рассечение мышечных структур анального сфинктера.

Осложнения хирургических вмешательства при анальных свищах

Как и любой вид лечения, хирургические операции при анальных свищах связаны с определённым риском и сопровождаются некоторым числом осложнений.

Наиболее частые осложнения:

• инфекционные осложнения – необходимо назначение антибиотиков, в некоторых случаях требуется дополнительное стационарное лечение.
• рецидив заболевания – не смотря на проведённое хирургическое лечение анальные свищи могут рецидивировать.
• несостоятельность анального сфинктера – риск этого осложнения существует всегда вне зависимости от выбранной методики при соблюдении всех необходимых мер предосторожности.

Степень риска развития осложнений зависит от особенностей локализации анального свища, выбранного метода хирургического лечения. Обсудите с хирургом потенциальные риски вашей операции.

Лечение.

Существует два вида лечения свища прямой кишки: консервативное и оперативное. Но единственно эффективным и доказанным является оперативное лечение, суть которого заключается в иссечении свищевого хода и воспаленной крипты. Операция проводится в период обострения, т.к. во время ремиссии границы свищевого хода нечеткие. Кроме этого проводится этиотропная терапия, направленная на устранение причины, например инфекционного агента.

Консервативное лечение проводится при свищах небольших размеров путем закрытия хода специализированным биологическим клеем.

Осложнения хронического парапроктита

При отсутствии лечения могут возникнуть следующие осложнения:

• Регулярные обострения с возникновением гнойных полостей и инфильтратов в мягких тканях.
• Появление рубцов в анальном канале, мягких тканях рядом с анальным отверстием или мышцах анальной области.
• Снижение потенции.
• Деформация анального канала или прямой кишки.

Перечисленные признаки могут сопровождаться следующими симптомами:

• Общее недомогание.
• Повышение температуры тела.
• Отек в области заднего прохода.

Диагностика

Диагностика свищей осуществляется на осмотре проктолога.

Пациент располагается на гинекологическом кресле. Наружное свищевое отверстие в области анального отверстия определяется визуально. Наличие рубцовой ткани по ходу свища можно выявить с помощью пальцевого исследования. Однако этот метод подходит для интрасфинктерных и транссфинктерных свищей. Экстрасфинктерные свищи диагностировать подобным методом нелегко.

Также для диагностики свищей проводятся:

• Сфинктерометрия – метод аппаратной диагностики, применяемый для оценки тонуса сфинктера.
• Зондирование свища – определение направления свищевого хода.
• Ректороманоскопия – оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки.
• Фистулография – рентгеновское исследование с применением контрастного вещества.
• УЗИ прямой кишки.