Одной из самых опасных и непредсказуемых инфекций на данный момент является менингококковая инфекция, которая с пугающей быстротой распространяется среди населения и вызывает проблемы. Даже современная медицина порой не в состоянии справиться с ними в полной мере.
Мы не ставим цель напугать читателя, но нашей задачей будет рассказать об этом заболевании и показать, что бороться с ним можно и нужно, а одним из главных моментов будет профилактика. Однако всё по порядку.
Менингококковая инфекция у детей это острое заболевание инфекционной природы, характеризующееся многообразием проявлений и протекающее в виде назофарингита, проявлений менингита, менингококцемии.
- 2 Эпидемиология
- 3 Какие формы менингококковой инфекции существуют?
- 4 Симптомы
- 5 Диагностика
- 6 Лечение
- 7 Профилактика
Патогенез менингококковой инфекции
Менингококки могут колонизировать ротоглотку и носоглотку в виде бессимптомного носительства. Комбинация факторов риска, вероятно, вызывает переход от носительства к заболеванию. Несмотря на зарегистрированные высокие показатели колонизации, развитие заболевания происходит редко и прежде всего у ранее незараженных пациентов. Передача обычно происходит через прямой тесный контакт с респираторными выделениями носителя носоглоточной инфекции. Показатели по носительству резко повышаются во время эпидемий.
В случае генерализации инфекции N. meningitidis развиваются менингит и тяжелая бактериемия у детей и взрослых, что приводит к глубоким сосудистым поражениям. Инфекция может быстро прогрессировать, летальные исходы наблюдаются у 10-15% заболевших. Среди тех пациентов, которые выздоравливают, у 10-15% могут развиваться серьезные осложнения, такие как постоянная потеря слуха, нарушения умственной деятельности или потеря фаланг или конечностей.
Факторы риска. Дети в возрасте от 6 мес до 3 лет поражаются наиболее часто. Другие группы риска включают подростков, призывников в вооруженные силы, первокурсников учебных заведений, проживающих в общежитиях. Инфекция или вакцинация обеспечивают типоспецифический иммунитет.
Осложнения
Менингококцемия, особенно если лечение было начато с опозданием, часто приводит к различным негативным последствиям для здоровья.
Наиболее вероятные осложнения:
- воспаление твердой мозговой оболочки (менингококковый менингит);
- инфекционно-токсический шок;
- общая интоксикация организма;
- астенический синдром;
- гемипарез (значительное снижение мышечной силы половины тела);
- проблемы со слухом;
- развитие эпилепсии (это крайне маловероятно, но теоретически возможно, особенно если лечение было начато с опозданием).
Симптомы и признаки менингококковой инфекции
Наиболее частыми клиническими формами являются следующие.
Острый назофарингит начинается с субфебрильной температуры, иногда она повышается до 38,5 С, боль при глотании, першение в горле, покашливание, насморк со слизисто-гнойным выделением, заложенность носа. Эта форма может перейти в генерализованную.
Обычно острое, бурное начало, температура — 38,5-39,5 °С, озноб, экзантема на 2-7-й день, выступающая над уровнем кожи. При тяжелом течении — цианоз. Через несколько часов — геморрагическая — розеолезная, папулезная сыпь может быть неправильной формы, в виде звездочек различной величины. Может быть гангрена ушных раковин, кончиков пальцев (заживает медленно).
Чаще сыпь локализуется на конечностях, бедрах, ягодицах, туловище, в тяжелых случаях — на лице, веках. Могут быть моно- и полиартриты.
При молниеносной форме — бурное начало, повышение температуры, менингеальный сепсис с симпто-мокомплексом Уотерхауза—Фридериксена (кровоизлияния в надпочечники), экзантема обильная, обширная геморрагия, напоминающая трупные пятна. Кожа холодная, липкая, черты заостренные, цианоз. Судороги, возбуждение, потеря сознания, температура до нормы. Могут быть менингеальные симптомы.
Менингит: острое начало, температура — 39-40 °С. Озноб. Возбуждение, иногда сменяется заторможенностью. Рвота обильная, не связанная с приемом пищи, многократная, не приносит облегчения на фоне усиления головных болей, бред. Гиперестезии, резко выражены к свету, прикосновениям, шуму.
Преобладание септицемии. Симптомы и признаки септицемии, шока, респираторного дистресс-синдрома. Могут в течение нескольких часов прогрессировать от первых симптомов до смерти. Пурпура возникает практически всегда, однако на момент поступления может отсутствовать. У пациентов симптомы менингизма часто не определяют. После взятия крови на бактериологическое исследование немедленно назначают антибиотик. Срочно вызывают врача отделения интенсивной терапии. Не выполняют поясничную пункцию и КТ.
Преобладание менингита. Шок, респираторный дистресс-синдром отсутствуют. Доминируют неврологические симптомы, в то время как сыпь иногда может отсутствовать.
Бактериемия без менингита или сепсиса. Неспецифические гриппоподобные симптомы при наличии или отсутствии сыпи. Положительный результат посева крови обычно является неожиданностью. Сыпь наблюдают реже, чем при других формах менингококкоеой инфекции. Диссеминация инфекции может привести к септическому артриту или перикардиту.
Хроническая менингококцемия. Субфебрилитет, пурпура, артрит часто путают с гонококкемией. У пациента не развивается сепсис и менингит, и заболевание может длиться в течение многих недель до тех пор, пока не будет диагностировано.
Рецидивирующая менингококцемия. Следует заподозрить иммунную патологию, особенно недостаточность комплемента.
Пятнисто-папулезная или геморрагическая петехиальная сыпь часто появляются вскоре после начала болезни. Менингеальные признаки выявляются во время физикального осмотра. Быстроразвивающиеся синдромы менингококкемии включают синдром Уотерхауза — Фридерихсена, сепсис с недостаточностью многих органов, шок.
Стадии заболевания
Как у большинства инфекционных заболеваний, у менингоинфекции есть четыре основных стадии: латентная, начало болезни, разгар и разрешение, однако у некоторых форм выражены не все из них. Например, транзиторная бактериемия – бессимптомная форма менингококцемии, которая имеет лишь одну, латентную стадию, и обнаруживается случайно.
В остальных случаях латентный период не просматривается, заболевание имеет острое начало.
Стадия разгара в большинстве случаев завершается реконвалесценцией, или выздоровлением. Однако при тяжелых генерализованных формах заболевания, таких как синдром Уотерхауза – Фридериксена, высок риск летального исхода.
Диагностика менингококковой инфекции
- Метод бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, выделение культуры менингококка и серологические методы.
Neisseria маленькие, грамотрицательные кокки, быстро идентифицируются Грамокрашиванием. Серологические методы, такие как латексная агглютинация и тесты склеивания, позволяют подтвердить диагноз N. meningitides при исследовании крови, ЦСЖ, синовиальной жидкости и мочи. Метод ПЦР для выявления N. meningitidis получает развитие.
Диагностика проводится на основании:
- анамнеза болезни — острое, бурное начало, лихорадка, озноб;
- эпидемиологического анамнеза — длительный контакт с больным или бактерионосителем;
- жалоб и клинического обследования — головная боль, рвота, светобоязнь, менингеальный симптом гиперестезии (менингит), кровоизлияния под кожу, характерна экзантема на 1-2-й день на ягодицах, на туловище, руках, лице;
- лабораторного обследования.
- серологических методов экспресс-диагностики — ИФА, РПГА, РИГА, ИЭФ, ВИЭФ (встречный иммуноэлектрофорез);
- иммунологических — ЛА (латекс агглютинон);
- ПЦР.
Дифференциальная диагностика проводится с на-офарингитами другого генеза, геморрагическим васкулитом, гриппом, менингитами другой этиологии, сыпным тифом, корью, краснухой, субарахноидальны-ми кровоизлияниями.
Лечение менингококковой инфекции
- Цефтриаксон.
- Дексаметазон.
Иммунокомпетентным взрослым с подозрением на наличие менингококковой инфекции назначают цефалоспорин плюс ванкомицин. У пациентов >50 лет нужно принимать во внимание возможность листереллезного процесса Listeria monocytogenes, добавляя ампициллин.
Кортикостероиды снижают вероятность развития неврологических осложнений у детей и взрослых. При использовании кортикостероидов их нужно давать совместно или перед первой дозой антибиотиков.
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Бактериологическое исследование крови. Выполняют незамедлительно. Также берут пробу крови с ЭДТА для исследования методом ПЦР и мазок из зева. OAK, концентрация мочевины и креатинина, глюкозы, функциональные пробы печени, коагулограмма.
КТ головного мозга. Должна быть выполнена до проведения поясничной пункции в случае угнетения сознания или наличия неврологической симптоматики (оценка по шкале ком Глазго <12 или нестабильное состояние, очаговая симптоматика, отек диска зрительного нерва, припадки, брадикардия и гипертензия), перед КТ вводят антибиотики. НЕЛЬЗЯ ОТКЛАДЫВАТЬ ЛЕЧЕНИЕ! Не проводят больным с преобладанием признаков септицемии, поскольку это приводит к задержке начала интенсивной терапии.
Поясничная пункция: не выполняют у больных с преобладанием в клинической картине септицемии (манипуляция требует прерывания проводимой интенсивной терапии и может быть опасной при ДВС-синдроме). В целом всем пациентам с подозрением на менингит перед проведением поясничной пункции необходимо выполнить КТ головного мозга. Однако это приводит к задержке с началом адекватной терапии, поэтому согласно недавно принятым рекомендациям Британского общества инфекционных заболеваний поясничная пункция может быть выполнена без предварительного КТ у пациентов с менингитом без септицемии, угнетения сознания и очаговых неврологических симптомов. НЕЛЬЗЯ задерживать введение антибиотиков более чем на 30 мин.
Дифференциальная диагностика при пурпуре
Гонококкемия.
Бактериальная септицемия с ДВС-синдромом.
Гематологическое заболевание, сопровождаемое сепсисом.
Пурпура Шенляйн-Геноха.
У путешественников может наблюдаться:
- вирусные геморрагические лихорадки.
Данные лабораторного исследования ликвора при менингококковой инфекции
- Давление. Часто увеличено.
- Лейкоциты. Увеличение почти на 100%: среднее число 1200 клеток/мкл, преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, но на фоне проводимого лечения клеточный состав может быть смешанным.
- Белок. Повышение в 90% случаев.
- Глюкоза. Снижение в 75-80% случаев.
- Окрашивание по Граму. При обнаружении микрофлоры в мазке в 10-15% случаев посев бывает отрицательным.
- Посев. Положительный у 50-80% больных с менингитом.
- Обнаружение антигена возбудителя. Положительный результат в 50% случаев и коррелирует с результатами окрашивания мазка по Граму.
Менингококковая инфекция: антибиотикотерапия
При подозрении на менингококковую инфекцию с преобладанием менингококцемии начинать лечиться надо немедленно. При подозрении на преобладание менингита без признаков септицемии выполняют поясничную пункцию при отсутствии противопоказаний, но не откладывают введение антибиотика более чем на 30 мин.
Если антибиотикотерапию назначает врач общей практики, ему следует помнить, что пенициллин назначают 1,2 г внутримышечно или внутривенно или цефапоспорин третьего поколения перед тем, как транспортировать пациента в больницу.
Этиотропная терапия
Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остается пенициллин. Пенициллин назначается в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД на кг веса в сутки. Доза обычно делится на 6 приемов и вводится внутримышечно, хотя в тяжелых и запущенных случаях можно начинать с внутривенного введения препаратов.
Ампициллин назначается в суточной дозе 200–300 мг на кг веса в сутки. Вводится в 4–6 приемов.
Цефтриаксон назначается детям в зависимости от возраста по 50–80 мг/кг/сутки в 2 приема, взрослым — по 2 г 2 раза в сутки.
Цефотаксим назначается в суточной дозе 200 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема.
В случае непереносимости бета-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть хлорамфеникол в дозе 80–100 мг/кг в сутки, разделенной на 3 приема (не более 4 г в сутки для взрослых пациентов).
Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза — 6 г, разделенная на 3 приема).
Профилактика менингококковой инфекции
Каждый случай менингококковой инфекции должен быть немедленно зарегистрирован в местной службе по санитарноэпидемиологическому надзору.
Служба по санитарно-эпидемиологическому надзору консультирует врачей по вопросам антибактериальной профилактики.
Профилактика требуется лишь в случае тесного контакта с пациентом до начала заболевания, например проживание в одной семье, особенно в стесненных условиях, поцелуи, проживание в условиях интерната и т.п.
Профилактические мероприятия в отношении медицинских работников должны проводиться только в том случае, если они принимали участие в проведении реанимационных мероприятий или интубации и санации трахеи без маски.
Взрослые:
- ципрофлоксацин 500 мг однократно (нелицензированное показание), или
- рифампицин, или
- цефтриаксон внутримышечно без промедления.
Дети:
- рифампицин.
Профилактика антибиотиками. Тесные контакты с больными менингококковой инфекцией увеличивают риск заболевания, поэтому необходим профилактический прием антибиотика.
Варианты включают:
- Рифампицин.
- Цефтриаксон.
- Для взрослых фторхинолон.
Азитромицин обычно не рекомендуют, но недавнее исследование показало, что одна доза 500 мг была эквивалентна рифампицину при химиопрофилактике и поэтому может быть альтернативой для пациентов с противопоказаниями к рекомендуемым препаратам.
Ципрофлоксацин-резистентную менингококковую инфекцию регистрировали в нескольких странах (Греция, Англия, Уэльс, Австралия, Испания, Аргентина, Франция, Индия). Позже 2 американских штата (Северная Дакота, Миннесота) сообщили о ципрофлоксацин-резистентных менингококках и рекомендовали, чтобы профилактика ципрофлоксацином не использовалась в качестве профилактического лечения для тех людей, у которых был тесный контакт с пациентом, у которого была обнаружена менингококковая инфекция.
Вакцинация. Менингококковая конъюгированная вакцина доступна в США. Вакцина включает 4 из 5 серологических групп менингококка (все, кроме В). Одноразовая обязательная вакцинация рекомендована всем детям в возрасте от 11 до 18 лет. Прививка также рекомендована лицам в возрасте 19-55 лет и лицам из групп риска, включая призывников вооруженных сил, первокурсников учебных заведений, проживающих на территории кампуса, путешественников в гиперэндемичные или эпидемические области и людей с лабораторным или индустриальным подверганием аэрозолям N. meningitidis. Взрослые и дети в возрасте 2-10 лет с периодической недостаточностью компонента комплемента или функциональной или фактической аспленией также должны быть привиты.
