Нейропатическая боль: что это, и как ее преодолеть

• Нарушение сна
• Депрессия
• Онемение в пораженной области
• Нарушение болевой чувствительности
• Тревожность
• Боль при отсутствии болевого воздействия
• Жжение в пораженной области
• Покалывание в пораженной области

Нейропатическая боль – патологическое состояние, проявляющееся перестройкой соматосенсорной обработки сигналов организма, что и приводит к проявлению выраженного болевого синдрома. Этот симптом прогрессирует вследствие повреждения или дисфункции периферических нервов – как одного, так и сразу нескольких. Это может произойти в результате защемления нервного волокна или же нарушения его питания.

• Этиология
• Разновидности
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

Пораженное волокно вследствие повреждения перестает нормально функционировать, и посылает к головному мозгу неверные сигналы. К примеру, нерв может передавать мозгу сигнал о том, что человек дотронулся до какого-либо горячего предмета, но в это время ничего такого не происходит. Но мозг посылает обратно сигнал и в абсолютно здоровом месте больной начинает ощущать сильное жжение, как от ожога. Чаще всего данное патологическое состояние проявляется при различных патологиях центральной нервной системы, эндокринной системы, травматизации определенных частей тела и прочее.

Что такое нейропатическая боль и как с ней бороться?

Нейропатической (невропатической) болью принято называть болевые ощущения, вызванные патологическим возбуждением нейронов, а не воздействием на болевые рецепторы. Ее самым простым отличием, доступным для человека без медицинского образования, является то, что нет видимых факторов, которые могли бы ее вызвать. Либо ее характер и интенсивность не соответствуют типу повреждения.

Согласно медицинской статистике от нее страдают не менее 6-7% населения, причем ею вызвано примерно каждое восьмое-десятое обращение к невропатологу.

Нейропатическая боль может быть результатом ранее перенесенного воспалительного процесса или травмы, в том числе и после хирургического вмешательства. Но иногда развивается при поражении нервной системы в результате системного заболевания, по целому ряду других причин.

Сюда же относят так называемые фантомные боли – болевые ощущения в удаленном органе или части тела. Например, пациент может испытывать боль без видимых причин после ампутации или даже удаления зуба при нормально протекавшем процессе заживления.

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (339) 2010 (тематический номер)

Топ-топ — лошадка моя. Вижу себя на картине — В просторе летних лугов. Басё

Важнейшей причиной обращения пациентов за медицинской помощью является боль. Она сопутствует большинству заболеваний и патологических состояний.

К сожалению, сегодня еще существует стереотипное представление о боли как о симптоме какой-либо болезни. Такое отношение справедливо только к острой боли, которая возникает при травме, воспалении или ишемии и представляет собой сигнал о повреждении тканей организма. Однако у многих пациентов продолжительность боли превышает ее сигнальную функцию и боль из сигнального фактора превращается в повреждающий, вызывая длительное страдание.

В последние 30–40 лет отмечается неуклонный рост хронических болевых синдромов в общей структуре заболеваемости. Распространение хронической боли в обществе приняло характер эпидемии и составляет, по оценкам разных авторов, от 15 до 70 %. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и нравственными потерями, негативным образом влияя на качество жизни человека.

Для адекватной борьбы с болью в структуре здравоохранения многих стран значительное место занимают многопрофильные противоболевые клиники и центры, в задачи которых входят оказание специализированной противоболевой помощи пациентам с болевыми синдромами и подготовка специалистов по терапии боли. Например, в США в настоящее время насчитывается около 4000 противоболевых клиник. Так чем же является боль? Адаптивной реакцией организма, сигналом тревоги или самостоятельным заболеванием? С одной стороны, боль — приспособительная реакция, важнейший защитный механизм, обеспечивающий выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды. Однако интенсивная острая либо хроническая боль сама становится мощным патогенным фактором, приводящим к значительному ухудшению качества жизни пациента.

Международная ассоциация по изучению боли дает ей следующее определение (Merskey, Bogduk, 1994): «Боль — неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, или же состояние, описываемое больным в терминах такого повреждения и определяемое сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью».

Разновидности боли

Существует несколько классификаций, учитывающих разновидности боли.

По временному признаку различают транзиторную, острую и хроническую боль.

Транзиторная боль возникает в результате активации ноцицептивных рецепторов кожи или других тканей при отсутствии значимого повреждения и существует для защиты человека от угрозы физического повреждения факторами внешней среды.

Острая боль — необходимый приспособительный сигнал, который не только информирует о тканевом повреждении, но и вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму. Так, острая боль в суставе предупреждает о развитии воспаления, побуждает ограничить или изменить траекторию движения, чтобы не травмировать по­врежденный сустав. Острая боль в спине предупреждает о повреждении опорно- двигательного аппарата, побуждает уменьшить физическую нагрузку и принять позу, облегчающую боль. Таким образом, острая боль и вызванные ею изменения поведения необходимы для скорейшего выздоровления. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей. Таким образом, транзиторная и острая боль являются важнейшим защитным механизмом, обеспечивающим выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды.

Хроническая боль — сильная, продолжительная, истощающая, причиняющая страдания больному (Атаман А.В., 2000).

Хронической болью, согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, является «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической считается ее продолжительность более 3 месяцев (Merskey H.M., Bogduk N., 1994).

Для хронического болевого синдрома, как правило, характерно отсутствие прямой связи с органической патологией, либо эта связь имеет неясный, неопределенный характер. Боль, однажды возникнув вследствие какого-либо повреждения, приводит к серьезным нарушениям в системе регуляции болевой чувствительности, вызывает психологические расстройства, формирует особую форму болевого поведения, которое будет сохраняться даже при устранении первоначальной пусковой причины боли.

Хроническая боль является патологической болью, приобретшей «над­органный» характер, т.е. самостоятельным хроническим заболеванием. Она не выполняет защитной, обучающей или приспособительной функции, а лишь приносит страдания и снижает качество жизни. Примером такой боли в неврологической практике может быть боль в спине, которая не проходит после восстановления нормальной биомеханики позвоночника и нормальной рентгенологической картины.

Хроническая боль, независимо от первоначально вызвавшей ее причины, является следствием развертывания в периферической и центральной нерв-ной системе в ответ на длительную болевую стимуляцию ряда последовательных изменений, постепенно приобретающих характер типового патологического процесса. Эти изменения состоят из следующих основных этапов (Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., 1997; Крыжановский Г.Н., 2002; Borsook D., 1997):

1. Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие повышенного высвобождения тканевых и плазменных алгогенов (гистамин, серотонин, простациклины, лейкотриены, цитокины, брадикинин и др.) и развитие периферической сенситизации, проявляющейся первичной гипералгезией и аллодинией.

2. Возникновение антидромной стимуляции и развитие в месте поражения нейрогенного воспаления с высвобождением нейрогенных алгогенов и нейротрофических факторов (субстанция Р, кальцитонин-ген-родственный пептид, фактор роста нерва и др.), способствующих усилению периферической сенситизации и потока болевых импульсов в центральную ­нервную систему.

3. Активация NMDA-рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга, повышенное высвобождение в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов (глутамат, ионы кальция, окись азота, субстанция Р, нейрокинин-1, c-fos онкогенный протеин и др.), развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гипералгезии.

4. Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности.

5. Образование в дорсальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем — ГПУВ.

6. Формирование патологической алгической системы (ПАС), включающей различные уровни центральной нервной системы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.

Клиническая структура хронического болевого синдрома гетерогенна и часто представляет собой сочетание скелетно-мышечной боли (ноцицептивной), нейропатической боли и боли психологической природы. Болевой синдром в данном случае трансформируется из симптома, отражающего по­вреждение тканей или структур нервной системы, в самостоятельную форму болезни, патогенез которой включает не только механизмы повышения возбудимости ноцицептивных нейронов, но и формирование особых патологических интеграций в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности и развитие психологических нарушений, искажающих конечное восприятие боли.

Таким образом, хроническую боль определяет не только временной фактор (длительность боли свыше 3 месяцев). Эта боль отрывается от первопричины и становится самостоятельной болезнью, связанной с нарушением деятельности систем, осуществляющих контроль над болевой чувствительностью.

Процесс формирования хронической боли начинается с начала ее возникновения. Чем длительнее и интенсивнее боль в каком-либо участке тела, тем сильнее растормаживается тот отдел нервной системы, который контролирует данный участок. Каждый новый приступ боли облегчает дорогу для следующего болевого пароксизма. Если в начале заболевания боль в спине возникает, к примеру, при подъеме тяжести больше 50 кг, то по мере развития болезни порог снижается до 10, потом до 3 кг, а вскоре обострения боли провоцируются уже просто неловким движением или эмоциональным стрессом.

Среди хронических болевых синдромов наиболее распространены боли в спине, головные боли (хроническая головная боль напряжения), скелетно-мышечные боли (в том числе фибромиалгия), боли у онкологических больных, нейропатические боли.

Для клиницистов наиболее приемлемой является патофизиологическая (патогенетическая) классификация, которая в том числе дает возможность дифференцированно подходить к терапии боли. Потребность в новом взгляде на боль возникла из-за того, что болевые синдромы оказались по-разному чувствительны к разным формам лекарственной терапии. Врачи столкнулись с ситуацией, при которой идентификация и устранение повреждения не сопровождаются исчезновением болевого синдрома. Благодаря наличию этой терапевтической проблемы и возникло деление болевых синдромов на две группы: ноцицептивные и нейропатические.

Оказалось, что боли, которые лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и анальгетиками, — это боли, обусловленные раздражением болевых рецепторов — ноцицепторов, которые расположены на коже, в мышцах, связках и во внутренних органах. Это виды боли, при которых есть повреждение ткани: ожог, травма, воспаление, растяжение.

Но есть вторая категория симптомов, которая не поддается терапии этими средствами. Болевые синдромы этой группы, при которых боли связаны не с раздражением рецепторов, а с поражением нервной системы, назвали нейропатическими.

Таким образом, с точки зрения патогенеза различают ноцицептивную и нейропатическую боль. Ноцицептивная боль возникает при воздействии повреждающего фактора (механического, термического, химического) на болевые рецепторы, в том числе в случае местного воспалительного процесса. Интенсивность болевого ощущения определяется соотношением активности ноцицептивной (болевой) и антиноцицептивной (противоболевой) систем. При этом проводящие пути и отделы центральной нервной системы не вовлекаются в патологический процесс, и по мере уменьшения раздражения рецепторов боль затихает. Ноцицептивная боль чаще бывает острой. Нейропатическая боль возникает при органическом поражении периферической (нервы, корешки, сплетения) или центральной (зад-ние рога и столбы спинного мозга, ствол, таламус, большие полушария головного мозга) нервной системы, при этом болевые ощущения могут возникать вне связи с раздражением рецепторного аппарата.

Патофизиология ноцицептивной боли: повышение возбудимости ноцицепторов — сенситизация. Патофизиологической же основой нейропатической боли является нарушение генерации потенциалов в поврежденном нерве и тормозного контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в центральных структурах мозга. Одним из основных механизмов невропатической боли служит повышение возбудимости мембран нервных волокон, что связано с увеличением числа активных натриевых каналов.

Особенности нейропатической боли

Нейропатическая боль имеет свои характерные отличия. Прежде всего это комплекс специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой — негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Для нейропатической боли характерна комбинация сенсорных позитивных и негативных симптомов, которая может меняться у одного и того же больного в течение болезни.

Характерным для нейропатического вида боли является феномен аллодинии. Аллодиния — это появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную (действие температурного стимула) и механическую (действие механического стимула) аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например при легком раздражении кожи кисточкой или пальцем.

Характерной является гипералгезия — появление выраженного болевого ощущения при нанесении легкого ноцицептивного раздражения (незначительное воздействие на болевые рецепторы). Нанесение повторных ноцицептивных стимулов, особенно высокой интенсивности, может вызвать резкое, взрывчатое болевое ощущение, обычно плохо локализованное, боль при этом может иметь жгучий оттенок, длительно сохраняться после прекращения раздражения (гиперпатия). Аллодиния и гипералгезия могут сочетаться со снижением чувствительности в пораженной области — болевая анестезия. Наряду с изменением чувствительности часто выявляются вегетативные нарушения в соответствующей области — изменение окраски кожных покровов (гиперемия или цианоз), нарушение трофики ткани, потоотделение, отечность. Как правило, у таких больных нарушен сон, имеются депрессивные и тревожные нарушения.

Знание патофизиологических механизмов боли и их связи с возникающими клиническими симптомами важно для дифференцированного назначения терапии. Так, стреляющая пароксизмальная боль (например, при невралгии тройничного нерва) обусловлена эктопическими разрядами, генерируемыми поврежденными нервными волокнами. Возникновение эктопических разрядов связывают с повышенной плотностью каналов для ионов Na+ в поврежденном нерве, и, следовательно, использование блокаторов натриевых каналов (карбамазепин), стабилизирующих возбудимые мембраны, будет оправданным при данной симптоматике.

Причиной возникновения жгучей постоянной боли считают нарушение центрального торможения ноцицептивных нейронов. Данное торможение опосредуется как спинальными, так и супраспинальными механизмами. В спинном мозге контроль за возбудимостью ноцицептивных нейронов осуществляют ГАМК и глицин. Нисходящее супраспинальное торможение реализуется серотонин-, норадреналин- и опиоидергическими нейротрансмиттерными системами. В связи с этим назначение трициклических антидепрессантов, блокирующих обратный захват серотонина и норадреналина, будет эффективно подавлять жгучую постоянную боль. Аналогичный результат отмечается и у габапентина, который увеличивает синтез и концентрацию ГАМК в спинном мозге.

Считается, что такие симптомы, как парестезия и дизестезия, во многом обусловлены эктопическими разрядами в поврежденных нервных волокнах. И, следовательно, назначение мексилетина — блокатора натриевых каналов — будет вполне оправданным.

Механическая аллодиния является частым симптомом у пациентов с нейропатическими болями. Главным механизмом развития аллодинии является нарушение ГАМК- и глицинергического торможения ноцицептивных нейронов в дорсальных рогах спинного мозга с одновременным усилением NMDA опосредованного возбуждения. Поэтому использование препаратов, усиливающих ГАМК-эргическое торможение (габапентин) и подавляющих активность NMDA-рецепторов (кетамин), демонстрирует высокую эффективность при устранении аллодинии.

Вторичная гипералгезия у пациентов с нейропатическими болями (снижение порогов болевой чувствительности вне зоны повреждения) возникает в результате центральной сенситизации ноцицептивных нейронов из-за усиления ноцицептивного афферентного потока, и, следовательно, торможение эктопических разрядов при помощи локального введения местных анестетиков является вполне обоснованным.

Нередко мы наблюдаем диссоциацию между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы.

Периферическая нейропатическая боль возникает при полиневропатиях (диабетическая, алкогольная, хроническая воспалительная демиелинизирующая, алиментарно-обусловленная, идиопатическая сенсорная), туннельных невропатиях, травме нерва (фантомная боль), постгерпетических невралгиях, тригеминальных невралгиях, компрессиях корешка (радикулопатиях и радикулоишемиях), комплексном региональном болевом синдроме (сопровождающемся локальной болью с отеком, трофическими нарушениями и остеопорозом). Центральная нейропатическая боль развивается при поражении спинного мозга, ствола мозга, зрительного бугра и коры больших полушарий (компрессионная, сосудистая, ВИЧ-обусловленная миелопатии, опухоль, травма спинного мозга, сирингомиелия, фуникулярный миелоз, рассеянный склероз, постинсультная боль, боль при болезни Паркинсона.

Ноцицептивные боли по своему развитию чаще являются острыми, тогда как нейропатические боли — преимущественно хронические. В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и нейропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях, онкологических болях, туннельных синдромах).

Обследование пациента с хроническим болевым синдромом

Боль — субъективное явление, по­этому на сегодняшний день не существует унифицированных объективных способов ее диагностики. Тем не менее для оценки многофакторного болевого синдрома используется минимальный объем стандартных диагностических тестов, позволяющих оценить боль и эффективность ее терапевтической коррекции в клинической практике. Исходя из современного определения боли, ее детальная оценка должна базироваться на субъективных ощущениях больного, его аффективных реакциях в ответ на болевой раздражитель, физиологических показателях и «болевом поведении». Важную роль при этом играют тщательный опрос, осмотр пациента и объективное неврологическое и соматическое обследование. При обследовании пациентов с хроническим болевым синдромом обращают особое внимание на такие кли­нические признаки, как чрезмерное внимание индивидуума к своему сома­тическому состоянию, подавленное настроение или тревожность. Специфическими характеристиками боли, которые указывают на плохую психологическую переносимость ноцицептивных стимулов, являются следующие: боль не дает человеку возможности выполнять свои повседневные обязанности, но тем не менее не мешает ему спокойно лечь спать; пациент живо и ярко описывает испытываемые болевые ощущения и всем своим поведением демонстрирует, что он болен; испытывает боль постоянно, болевые ощущения при этом не меняются; физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.

Таким образом, для оценки выраженности хронического болевого синдрома необходима обьективизация боли и психоэмоционального состояния.

Для унификации описания боли пациентом и объективизации переживаний больного созданы опросники, состоящие из наборов стандартных дескрипторов, общих для всех пациентов. Чаще всего применяется Макгилловский опросник боли (McGill Pain Questionnaire — MPQ), который содержит вербальные характеристики сенсорных, аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности. Достоинство опросника заключается в том, что он позволяет дифференцировать органическую природу боли и выявить психологическое состояние пациента. Многочисленные исследования боли, проведенные с помощью опросника, показали, что все показатели в аффективном классе оказались выше у эмоционально лабильных лиц со склонностью к тревожным и депрессивным реакциям, у женщин — выше, чем у мужчин, у больных с хронической болью по сравнению с острой. В силу трудоемкости исследования Макгилловский опросник в нашей стране применяется в основном в научных исследованиях.

Поскольку боль тесно связана с эмоциональным статусом, в ее характеристике и выборе оптимальной терапии играют роль опросники качества жизни и психологические методы, позволяющие оценить выраженность тревожности и депрессии.

В клинической практике чаще могут быть применены шкалы, позволяющие оценить интенсивность и остроту боли, а также определить эффективность проводимого лечения:

1. Простая описательная шкала интенсивности боли (пятизначная):

— нет боли — 0;

— слабая боль (чуть-чуть болит) — 1;

— умеренная (болит) — 2;

— сильная (очень болит) — 3;

— невыносимая (нестерпимая) — 4.

2. Словесная количественная шкала (шкала 10-балльной оценки интенсивности боли) — от отсутствия боли до невыносимой. Пациент называет число, соответствующее боли.

3. Визуальная аналоговая шкала боли — при применении пациент отмечает на линии, насколько сильна его боль от 0 до 10. Шкала может применяться начиная с 6-летнего возраста.

Для определения боли как нейропатической существуют специальные опросники — Опросник DN4, Болевая шкала LANSS.

Опросник DN4 (Didier Bouhassiraa, Nadine Attala et al., Pain 114 (2005) 29–36)

Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже 4 вопросах.

Собеседование с пациентом

Вопрос 1. Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

Вопрос 2. Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

Осмотр пациента

Вопрос 3. Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома?

Вопрос 4. Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации?

Сумма баллов (количество ответов «Да»): __________

Если сумма составляет 4 балла и более, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической или имеется нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах с вероятностью 86 %).

Болевая шкала LANSS (Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms and Signs, Bennett M., 2001)

Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков

А. Болевой опросник

Вспомните о том, как вы ощущали вашу боль в течение прошедшей недели.

Пожалуйста, скажите, какое из определений наиболее точно описывает вашу боль.

Вопрос 1. Ощущаете ли Вы вашу боль как необычное, неприятное ощущение в вашей коже? Можно ли эти ощущения описать такими прилагательными, как колющие, щиплющие, пронизывающие или проникающие?

Вопрос 2. Выглядит ли цвет кожи в той области, где локализована боль, другим по сравнению с нормальным? Можно ли сказать, что она покрывается пятнами или выглядит покрасневшей или порозовевшей?

Вопрос 3. Изменяется ли чувствительность к прикосновению в той области, где локализована боль? Становится ли неприятно, например, если слегка провести по коже рукой, или болезненно, когда надеваете одежду?

Вопрос 4. Возникает ли ваша боль вдруг, внезапно, без видимой на то причины, даже когда вы в покое? Можно ли описать ее как электрический шок, прыжок или взрыв?

Вопрос 5. Когда вы чувствуете боль, могут ли присутствовать необычные температурные ощущения в этой области? Можно ли их описать как горящие или жгущие?

B. Сенсорное тестирование

Болевая чувствительность может быть протестирована с помощью сравнения болевой зоны с контрлатеральной или соседней неболевой областью на наличие аллодинии или изменений порогов болевой чувствительности при покалывании (PPT).

1. Аллодиния

Проверяется ответ на легкое тактильное прикосновение (хлопок, шерсть) в неболевой и болевой области. Если нормальная чувствительность регистрируется на здоровом участке, а боль или неприятные ощущения обнаружены в болевой зоне, то аллодиния присутствует.

2. Измененный порог болевой чувствительности при покалывании (PPT)

Определяется болевой порог при покалывании с помощью сравнения ответов на укол иголкой, нанесенный мягко на поверхность кожи неболевой, а затем болевой зоны.

Если покалывание ощущается остро на неболевой стороне, а со стороны боли воспринимается по-другому, например отсутствует, или притуплено (повышен PPT), или слишком сильные болевые ощущения (снижен PPT), то болевой порог на покалывание считается измененным.

Суммирование

Для получения итоговой суммы складываются значения параметров сенсорных дескрипторов и тестирования чувствительности. Итоговая сумма (максимум 24)……..

Если сумма <12, то нейропатические механизмы формирования боли маловероятны.

Если сумма >12, то вероятны нейропатические механизмы формирования боли.

Оценка психологического состояния пациента является необходимым компонентом диагностического комплекса при обследовании больного с хроническим болевым синдромом. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и психоэмоциональными нарушениями. Наиболее распространенными психоэмоциональными проявлениями хронической боли являются клинически выраженные отклонения: тревога, депрессия, апатия, усталость и астения, повышенная возбудимость, бессонница, раздражительность. Данные о распространенности психоэмоциональных нарушений среди пациентов с хронической болью колеблются от 30 до 87 %. Некоторые исследователи считают психоэмоциональные нарушения ведущим фактором в снижении работоспособности у больных с хронической болью и наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью. Для оценки психопатологических коррелятов боли применяются специальные психологические тесты и опросники:

— субъективные тесты (анкеты, опросники или шкалы самооценки, которые заполняются пациентом);

— шкала самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера;

— госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии;

— шкала оценки депрессии Бека.

Инструментальные методы. В научных исследованиях применяют также следующие методы. Альгометрия — метод, который заключается в количественном измерении субъективного отчета о боли при предъявлении болевых стимулов нарастающей интенсивности. Наиболее часто используется при исследовании миофасциальной боли. Электрометрия позволяет произвести количественную оценку порога болевой чувствительности. Заключается в предъявлении одиночных электрических стимулов, с помощью которых устанавливаются пороги болевой чувствительности, определяемые амплитудой минимального электрического стимула.

Конечно же, такое многоплановое исследование различных характеристик боли могут позволить себе лишь специализированные клиники, занимающиеся проблемами боли.

Стратегия лечения нейропатической боли

В связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов (ноцицептивная боль, нейропатическая, смешанная) является очень важным прежде всего с точки зрения лечения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для ее лечения будут простые анальгетики и НПВП. Если боль является нейропатической или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин, габапентин), антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин. В случае смешанных болевых синдромов возможна комбинированная терапия с выбором средств в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов.

В терапии нейропатической боли наиболее эффективным представляется комплексный подход. Сегодня отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, рефлексотерапии — акупунктуры, лазеропунктуры, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако клинический опыт показывает их эффективность в комплексной терапии, в связи с чем можно рекомендовать их применение. Кроме того, пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддерж-ке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль.

Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия.

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по терапии некоторых состояний, сопровождающихся нейропатической болью, наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия.

Европейские рекомендации по терапии постгерпетической невралгии, тригеминальной невралгии, болевых полиневропатий и центральной нейропатической боли:

1. Постгерпетическая невралгия — препараты первого ряда: прегабалин, габапентин, лидокаин местно; препараты второго и третьего рядов: капсаицин, опиоиды, трамадол, вальпроаты.

2. Тригеминальная невралгия — препараты первого ряда: карбамазепин, оскарбазепин; методы второго ряда: хирургическое лечение.

3. Болевые полиневропатии — препараты первого ряда: прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты; препараты второго и третьего рядов: ламотриджин, опиоиды, трамадол, СИОЗС.

4. Центральная нейропатическая боль — препараты первого ряда: прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты; препараты второго и третьего рядов: каннабиоиды, ламо­триджин, опиоиды.

При постгерпетической невралгии сначала может быть назначено местное лечение лидокаином. Счи­та­ется, что действие лидокаина основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря или пластин показан для снятия боли при постгерпетической невралгии (ПГН). Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении.

При нейропатических болях другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения лидокаином рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей. В том случае, если первый назначенный препарат оказался малоэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда. Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, то рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, так как назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов.

Лечение нейропатической боли — длительный процесс, который требует регулярного контроля за состоянием здоровья пациента и выполнением врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и от­слеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и по возможности предотвращать развитие отдаленных не­желательных явлений (таких, например, как гепато- и гастро­токсичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств.

Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100% обезболивания. Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В некоторых работах было показано, что снижение интенсивности боли на 30 % от исходного уровня по ВАШ оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения.

Перед назначением любого нового препарата по поводу лечения нейропатической боли необходим тщательный анализ препаратов, уже принимаемых пациентом, с целью исключения лекарственного взаимодействия. В настоящее время описана потенциальная возможность взаимодействия опиоидных анальгетиков и трициклических антидепрессантов, вызывающих серьезные нежелательные явления при передозировке. В случае применения такой комбинации необходимо тщательно взвешивать пользу и риск данного назначения. Большинство трициклических антидепрессантов, противосудорожных препаратов и опиоидных анальгетиков обладают угнетающим действием на центральную нервную систему. С целью уменьшения выраженности этих и других побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование начиная с минимальной (например, 1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) и заканчивая максимальной переносимой дозой на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку трициклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта от минимальной дозы.

Резюмируя сказанное выше о фармакотерапии нейропатической боли, следует особо подчеркнуть, что, несмотря на определенную эффективность препаратов вышеупомянутых разных лекарственных групп, нейропатическая боль не включена в число показаний к применению большинства из них. Исключениями являются следующие: габапентин и прегабалин зарегистрированы для лечения периферической и центральной нейропатической боли, карбамазепин — для лечения только тригеминальной невралгии.

Характер, проявления, сопутствующие проблемы

Нейропатическая боль может носить различный характер – резь, покалывание, жжение. Способна возникать периодически или подолгу присутствовать постоянно, создавая значительный дискомфорт и ухудшая качество жизни. Иногда она сопровождается частичным онемением участков тела, даже снижением нормального функционирования пораженных конечностей – например, рука становится более слабой, хуже подчиняются пальцы и т.д.

В ряде запущенных случаев возникают даже такие симптомы, как усиление боли при прикосновении одежды или сквозняка к пораженному участку, истончение и шелушение кожи, дистрофические процессы в подкожной клетчатке, нарушение температуры пораженного участка тела, нарушения роста и структуры волос, ногтей и пр. Эти признаки указывают на то, что в патологический процесс вовлечена уже и вегетативная часть нервной системы.

Симптомы и лечение нейропатической боли у взрослых

Нейропатическая боль – это патологическое состояние, при котором человек длительное время испытывает физические страдания. Она отличается от обычной боли тем, что вызвана повреждением одного из участков нервной системы. Дефектный участок посылает в мозг неправильные сигналы, на которые тот остро реагирует.

Например, больной сжал пальцами ложку, но из-за болезни мозг думает, что это какой-то острый или горячий предмет. Такое искажение восприятия приводит к тому, что пальцы начинают чувствовать покалывание или жар.

Этиология

Из-за дефектов в работе нервной системы снижается возбудимость на уровне периферического аппарата. При этом происходит активация структур, которые передают в мозг ошибочный сигнал о болевых ощущениях.

Причины нейропатической боли кроются внутри человеческого тела. Существует ряд инфекций и болезненных состояний, которые вызывают нейропатическую боль.

Вот некоторые распространенные причины и факторы нейропатической боли:

• сахарный диабет — повышение уровня сахара в крови приводит к поражению нервов. 50% больных диабетом испытывают нейропатическую боль. Она ощущается жжением в стопах, провоцируется ношением закрытой обуви. Такая неприятность получила название «диабетическая полинейропатия»;
• герпесные высыпания — пожилые люди, перенесшие опоясывающий лишай, больше остальных подвержены нейропатической боли. Длительность болевого синдрома составляет 3 месяца. Неприятные ощущения сосредоточены в области высыпаний. Вместе с ними отмечается повышение чувствительности кожи;
• травмы спинного мозга — приводят к повреждению спинного мозга, из-за чего и образуется боль. Наиболее интенсивные болевые ощущения сосредоточены в одном месте, при этом по всему телу отмечаются легкие покалывания;
• инсульт — может пройти несколько лет после инсульта прежде, чем возникнет нейропатическая боль. Поражение мозговых нервов провоцирует холод в руках и заставляет периодически испытывать озноб;
• хирургическое вмешательство — нервы в месте рассечения не всегда восстанавливают свою полноценную работу. Это ведет к периодическому покалыванию и онемению;
• травма позвоночника — боль сохраняется даже после того, как повреждения заживут. Больной ощущает прострелы, которые начинаются возле поясницы и пронзают тело до самых ступней;
• травма локтевого сустава — нейропатическая боль в следствие травмы локтевого сустава часто преследует спортсменов, держащих руки на весу, а также людей, выполняющих физически тяжелую работу;
• радиация — радиоактивное излучение в больших дозах оказывает губительное воздействие на нервную систему, вызывая нейропатическую боль;
• химиотерапия — лекарственные вещества химиотерапии агрессивно воздействуют как на раковые, так и на здоровые клетки. Они вызывают нарушения в работе нервной системы. После прекращения химиотерапии нейропатическая боль остается;
• ампутация конечности — широко известны случаи, когда люди продолжают испытывать боль и тактильные ощущения в ампутированной конечности. Это явление получило название фантомных болей. Механизм их возникновения до конца не изучен. Очевидно, он связан с тем, что мозг подает сигнал в несуществующую часть тела;
• невралгия тройничного нерва — это заболевание ведет к тому, что человек испытывает нейропатическую боль при осязании предметов. Жевание и глотание также сопровождаются дискомфортом;
• ВИЧ​ и СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита вызывает множественные повреждения нервной системы, из-за чего дефекты могут возникать, как в периферийном отделе, так и в центральном нервном отделе.

Разновидность нейропатической боли

В зависимости от интенсивности болевых ощущений и места их расположения выделяют следующие виды нейропатической боли:

1. Умеренная боль — жжение и покалывание возникает в верхних и нижних конечностях. Не причиняет физических мучений, но вызывает психологический дискомфорт своим постоянством.

2. Давящая боль — жжение или покалывание появляется в ногах. Нейропатия нижних конечностей без лечения прогрессирует и приводит к проблемам с походкой.

3. Кратковременные вспышки боли. Они ощущаются как резкий спазм, который через пару секунд перемещается в другой участок тела.

4. Повышение чувствительности кожного покрова. Физический контакт с любой поверхностью приводит к неприятным ощущениям и боли в месте прикосновения. Это вынуждает больного спать в одной и той же позе, а также отказаться от одежды из плотных тканей.

Различают две фазы нейропатической боли: острую и хроническую.

Острая фаза характеризуется приступами колющих ощущений, которые быстро проходят. Хроническая нейропатическая боль проявляется в виде легких покалываний в течение дня, которые ночью ведут к нарушению сна.

Согласно статистике, 7 человек из 100 страдают от того или иного вида нейропатической боли. За последние годы количество людей, имеющих данное заболевание, увеличилось. Это связано с тем, что усовершенствовались методы выявления и диагностики.

Симптомы

Нейропатическая боль сопровождается нарушением чувствительности кожи. Оно проявляется в виде болевых ощущений в ответ на раздражители, которые не вызывают подобной реакции у здорового человека.

Это явление называется «аллодиния» и может иметь как механическое, так и термическое происхождение.

В первом случае боль возникает из-за прикосновения к коже или надавливания на нее. Термическая аллодиния вызывается воздействием тепла или холода. Такое проявление нейропатической боли не устраняется анальгетиками и усиливается в ночное время.

Больной испытывает мучения, когда укрывается одеялом или носит одежду.

Помимо аллодинии, отмечаются следующие симптомы нейропатии:

• снижение мышечной силы. Без должного лечения мышцы со временем уменьшаются в объемах. С этим призвана бороться лечебная физкультура;
• беспричинные мурашки и онемения. Возникает чувство, будто по коже ползают насекомые;
• ощущение холода в руках и ногах. Возможно появление озноба;
• регулярное проявление болевых ощущений в течение полугода и больше;
• дискомфорт при осязании поверхностей предметов, снижение или повышение ее чувствительности. Со временем неприятные ощущения перерастают в полноценную нейропатическую боль.

Источник: https://tvojajbolit.ru/nevrologiya/simptomyi-i-lechenie-neyropaticheskoy-boli-u-vzroslyih/

Не только боль

Проблему для лечения представляет позднее обращение к врачу по такому поводу – большинство страдающих от нейропатических болей называют период от года и более от первого заметного проявления до обращения. К этому моменту на почве постоянного страдания развиваются такие нарушения, как бессонница, депрессия, усиливаются неврозы, тревожные состояния. Это становится причиной хронической усталости, дневной сонливости, снижения скорости реакции и концентрации внимания.

Нейропатическая боль часто связана с развитием заболевания, однако далеко не всегда ее интенсивность напрямую связана со степень поражения нервной системы, а лечение основного заболевания далеко не всегда позволяет облегчить боль нейропатического характера.

Невропатическая боль может развиться в результате поражение как центральной, так и периферической нервной системы, а также при вовлечении в патологический процесс симпатической нервной системы.

Способы лечения

На сегодняшний день, благодаря многочисленным исследованиям и разработкам в сфере терапии нейропатической боли, известно большое количество методов борьбы с описываемым явлением. Следует учитывать, что методы лечения данной проблемы зависят от конкретного ее типа. При этом терапия синдрома требует комплексного воздействия, включающего в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтические воздействия, а также дополнительные инструменты влияния. Именно по этой причине ниже описаны виды лечебных манипуляций, при помощи которых можно навсегда забыть об описываемом виде болезненных ощущений.

Лекарственные препараты, уменьшающие боль

Обычно группы препаратов определяются видом боли, таким образом, врач-диагност должен дифференцировать явление, чтобы лечение было максимально действенным. При постоянных болевых ощущениях, выражающихся в виде покалывания и жжения, могут быть назначены анальгетические средства, которые в свою очередь весьма эффективны при данном типе боли. В качестве обезболивающих средств можно применить Ацетаминофеном или Аспирин.

При определенных условиях уместно назначение лекарств нестероидной группы, что позволяет снять воспаление, но результативность приема этих средств не всегда присутствует. Если болезненность имеет яркую выраженность, то врач может порекомендовать к использованию более сильные анальгетики, к примеру: Гидрокодон, Оксикодон или Кодеин.

Трициклические антидепрессанты являются частью лечебного процесса и направлены на уменьшение интенсивности болезненности. Наиболее действенными препаратами принято считать: Нортриптилин, Дезипрамин, Доксепин и т. д. Следует понимать, что антидепрессанты могут снизить отдельную сторону боли, но никак не убрать ее вовсе. В подобной ситуации даже незначительное облегчение в результате медикаментозного подхода считается успешным.

Нередко встречается применение мази с целью местного обезболивания. Это препараты наружного применения, в числе которых стоит отметить Капсаицином, который истощает нейроны, снижая их проводимость. Заметные улучшения после использования мази наступают примерно через несколько недель. Наносить средство понадобится 3-4 раза в течение дня, что в будущем станет отличным методом снижения выраженности ощущений.

Как снять боль с помощью ЛФК

В качестве вспомогательного подхода, направленного на восстановление работы периферической нервной системы, ведущие специалисты настаивают на включении лечебной физкультуры в программу терапии. Следует отметить, что умеренная физическая активность это не просто инструмент лечения нейропатической боли, но и действенная профилактика, позволяющая предотвратить обострение и рецидив нарушения.

Физиотерапия

Физиотерапия – это обязательный элемент терапии описываемого явления, который в большей степени способствует снижению интенсивности болевых ощущений, а также нормализует нервную деятельность. В качестве немедикаментозного подхода могут быть применены самые разнообразные методы коррекции состояния больного. Основная практика – это массаж и мануальная терапия, реализовываемая в разных направлениях. Уместны и аппаратные манипуляции, проводимые в стационарах чрезкожно. Таким образом, успешно практикуется лечение электростимулирующими приспособлениями, лазерами и иглоукалыванием.

Лечение народными средствами

В рамках методов народного лечения часто применяют голубую или зеленую глину, которую следует перед использованием подготовить особым образом. Сырое сырье нужно скатать в небольшие шарики, которые просушиваются на солнышке. Хранить заготовки можно в прозрачной банке, где они будут себя очень хорошо чувствовать. Для проведения лечебных манипуляций нужно 20 грамм голубой глины развести в 150 миллилитрах теплой очищенной воды. Получившуюся смесь понадобиться пить трижды в день перед едой в течение нескольких недель.

Распространенные причины

• сахарный диабет;
• хронический дефицит витаминов в организме, в том числе и возникающий в результате несбалансированной терапии заболеваний;
• радикулит;
• онкологические заболевания;
• травмы;
• перенесенное хирургическое и лучевое вмешательство;
• алкоголизм;
• СПИД;
• межпозвонковые грыжи;
• регулярное переутомление определенных групп мышц, ведущее к развитию так называемого туннельного синдрома, когда хроническое сдавливание нервов мышцами или сухожилиями вызывает сначала дискомфорт, а затем и боли.

Часто нейропатическим болям присущи изменения в их характере. Так, например, они нередко могут начинаться с чувства онемения, легкого холода, затем сменяться на острую боль или ощущение жжения, зуда. Участки поражения способны увеличиваться и смещаться.

Нейропатическая боль: причины и симптомы — Про Паллиатив

Нейропатическая боль – спутник многих болезней у людей. Причиной ее появления может стать повреждение различных отделов нервной системы.

Такое повреждение затрагивает очень разные уровни: от мелких нервов, расположенных в глубине тканей, до нервных стволов, сплетений и даже отдельных участков спинного и головного мозга.

Поскольку человек пронизан нервами, их повреждение на любом уровне и участке может привести к возникновению нейропатической боли.

Если вы когда-нибудь ударялись локтем, или стоматолог «задевал нерв» бором при лечении зубов, вы понимаете, что такое нейропатическая боль. Люди с хронической нейропатической болью испытывают это чувство ежедневно. При первых проявлениях пациенты описывают эту боль как дискомфортные ощущения, жжение, «простреливание».

Причины возникновения

Нейропатическая боль может быть вызвана очень разными факторами, в том числе переломами, метаболическими нарушениями, повреждением нерва в ходе операции. Также ее причиной может быть инсульт, ампутация конечности, травма спинного мозга.

Нейропатическая боль возникает в результате нарушения структуры и функции нерва. И отдельно стоит сказать о сдавлении нерва, например, когда доброкачественное новообразование оказывает давление на стенки рядом расположенных органов и приносит боль из-за перерастяжения этих стенок.

Компонент или болезнь

Нейропатическая может протекать как самостоятельная болезнь или сопровождать другие заболевания, например, сахарный диабет или ишемическую болезнь сердца – тогда врачи говорят о нейропатическом компоненте.

Несколько видов боли могут проявляться одновременно. Например, нейропатическая и ноцицептивная вместе. Если человек сломал руку, события могут развиваться по разным сценариям.

Первый случай, когда происходит перелом, и рядом возникает растяжение мышц и связок – человек чувствует только типичную ноцицептивную боль, которую описывает как острую, ноющую и пульсирующую.

Другой случай, когда при переломе растягивается нервный пучок или нерв рвется.

Даже когда кость срастется и никаких внешних поводов беспокоиться у человека не будет, у него может болеть этот поврежденный нерв. Если площадь повреждения была большой, скорее всего, нерв останется поврежденным навсегда, и человек будет иметь дело с хронической нейропатической болью.

Стадии боли

При повреждениях нервной системы боль развивается достаточно медленно и постепенно.

Типичная ситуация –

появление туннельного синдрома: нервы сдавливаются в узких местах сухожилиями, мышцами или другими структурами, расположенными рядом.

Это может произойти на шее, в руках, ногах из-за неудобной позы, тесной обуви или одежды. Туннельные синдромы часто бывают у офисных сотрудников, работающих в одном положении за компьютером.

Терминология болиОсновные термины и определения в теме боли

Другая ситуация – раздражение нерва при грыже межпозвонкового диска, к которому обычно присоединяется асептическое воспаление, отек. На этой стадии нерв только раздражается либо немного сдавливается, но и эти воздействия не проходят бесследно и могут вызвать сильную боль и дискомфорт.

При прогрессировании болезни наступает вторая стадия нейропатической боли. Нерв сдавливается так, что перестает выполнять свои функции. В зоне иннервации сдавленного нерва появляется онемение, у человека нарушается поверхностная чувствительность.

Третья стадия – утрата глубокой чувствительности. Появляется мышечная слабость, мышцы, которые иннервируются поврежденными нервами, отказываются работать. В итоге наступает атрофия мышц.

Возможно, вы слышали фразу «нога отсохла» или «рука отсохла» – это, по сути, и есть атрофия мышц.

Когда врач наблюдает у пациента дефицит функций нерва, он понимает, что необходимо экстренное освобождение этого нерва – декомпрессия.

Чем больше времени человек находится без лечения, тем меньше шансов на восстановление функций нерва после декомпрессии.

И даже если врач превосходно выполнит техническое вмешательство, человек, который длительное время терпел эту боль, может остаться с ней на всю жизнь, если нерв не восстановится.

Лечение начинается с диагноза

Важным условием при постановке диагноза является наблюдательность пациента и его желание сотрудничать в подборе лечения, так как врачу важно знать, как именно ощущается боль, что ее провоцирует, усиливает, облегчает.

Но порой даже специализированное обследование не может выяснить этиологию нейропатической боли, что затрудняет и правильный подбор лечения.

По мнению врачей, такие боли чаще всего связаны с нарушениями структуры нерва и/или его сдавливанием, например, в результате роста опухоли, из-за образования шрама, хронического перенапряжения группы мышц и сухожилий.

Поэтому для уточнения могут назначаться инструментальные методы диагностирования, такие, как ультразвуковое исследование, МРТ или КТ, которые позволят обнаружить нарушения структуры нерва или его патологическое сдавливание.

Нейропатические боли у взрослых причины возникновения и их лечение

Внимание! Самолечение может быть опасным для вашего здоровья.

Нейропатическая боль не связана с нарушением в работе какого-либо органа. Она не является сигнальной функцией, указывающей на развитие определенной патологии. Нейропатическая боль проявляется на фоне повреждения тех или иных участков центральной или периферической нервной системы.

Могут повреждаться непосредственно нервные волокна, из-за этого посылаются некорректные сигналы в болевые центры. Наглядным примером нейропатической боли является фантомный синдром. Такое состояние характеризуется тем, что ампутированная конечность продолжает болеть.

Нейропатическая боль всегда вызывает устойчивый болевой синдром.

Симптомы и лечение нейропатической боли у взрослых

Нейропатическая боль – это патологическое состояние, при котором человек длительное время испытывает физические страдания. Она отличается от обычной боли тем, что вызвана повреждением одного из участков нервной системы. Дефектный участок посылает в мозг неправильные сигналы, на которые тот остро реагирует.

Например, больной сжал пальцами ложку, но из-за болезни мозг думает, что это какой-то острый или горячий предмет. Такое искажение восприятия приводит к тому, что пальцы начинают чувствовать покалывание или жар.

Терапия

Лечение нейропатической боли представляет собой довольно сложную задачу. Как уже упоминалось, не всегда удается точно определить причины происхождения боли. В таком случае как минимум назначается лечение, позволяющее облегчить состояние пациента, уменьшить его страдания. Если установлена связь между заболеванием, травмой и нейропатическими болями, обязательно назначается и терапия основного заболевания.

Хорошим результатом считается даже устойчивое облегчение болей, т.к. интенсивная и длительная боль сама по себе становится дополнительным фактором ухудшения самочувствия и здоровья, снижения трудоспособности.

Примечания

1. Данилов А.
   Нейропатическая боль Нейромедиа, 2003 г. 60 стр.
2. IASP Taxonomy — IASP (англ.) (недоступная ссылка — история
   ). www.iasp-pain.org. Проверено 2 мая 2020. Архивировано 13 января 2020 года.
3. Nicola Torrance, Blair H. Smith, Michael I. Bennett, Amanda J. Lee.
   The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey (англ.) // The Journal of Pain. — 2006-04-01. — Т. 7, вып. 4. — С. 281–289. — ISSN 1528-8447 1526-5900, 1528-8447. — DOI:10.1016/j.jpain.2005.11.008.
4. ↑ 12Турбина Л. Г., Гордеев С. А.
   ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ. — Москва, Россия: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Факультет усовершенствования врачей, 2014. — ISBN 978-5-98511-244-3.

Тщательность и комплексность – залог результативной терапии

С целью лечения часто назначается комплексная терапия, сочетающая в себе несколько направлений, и в таких случаях особенно важно соблюдать все назначения, включая и рекомендации по режиму. Некоторое пациенты самостоятельно прекращают симптоматическое лечение, например, перестают принимать назначенные врачом обезболивающие препараты, как только боль ослабевает и перестает причинять сильное беспокойство. Этого делать не следует – максимальные шансы на успех дает именно грамотно подобранное сочетание всех необходимых терапевтических методов.

Если врачом назначено купирование боли, значит, оно является необходимым условием лечения и в любом случае позволит улучшить самочувствие и повысить качество жизни больного.

Удар по нервам. Почему возникают нейропатические боли?

Наш эксперт – врач-невролог, руководитель отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Московского НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, кандидат медицинских наук Ганипа Рамазанов.
В последние 40 лет в мире растёт число хронических болевых синдромов. По разным оценкам, они составляют от 15 до 70% всех заболеваний. Поэтому как грибы после дождя растут клиники боли. В США их около четырёх тысяч. У нас, конечно, меньше, но тоже немало.

Лучше тысячи слов

Боль вообще-то играет двоякую роль: она может быть как вредной, так и полезной. Ведь это эффективный механизм защиты, предохраняющий нас от опасностей. Она строгий учитель – её «методы воспитания» совсем непедагогичны, зато очень действенны. Ведь однажды испытанная боль учит нас осторожности. И нередко она спасает людям жизнь, заставляя обращаться к врачу. К тому же боль является и важной подсказкой для врача, облегчающей постановку диагноза. «Полезную» боль вызывает раздражение болевых рецепторов, расположенных в коже, мышцах, связках, внутренних органах.

Признаки нейропатической боли

1. Сильная боль в ответ на безобидный стимул (например, на лёгкое прикосновение, небольшое повышение температуры).
2. Жгучий, сдавливающий характер боли. Иногда ощущение мурашек или покалывания, как от слабого разряда тока. Или постоянное жжение (часто в пальцах рук и ног).
3. Боль долго не проходит и после прекращения раздражения. Может сочетаться со снижением чувствительности, онемением, ощущением обморожения. Больное место может краснеть, бледнеть или сильно отекать.
4. Кратковременная сильная боль. Появляется в пальцах, ногах и руках. Часто мигрирует.
5. Озноб.
6. Бессонница, повышенная тревога, депрессия.

2.Причины боли

Часто кажется, что очевидной причины невропатической боли у пациента нет. Но врачи выделяют несколько типов общих причин появления такой боли:

• Алкоголизм;
• Ампутация;
• Проблемы со спиной, ногами и в области бедра;
• Химиотерапия;
• Диабет;
• Проблемы с лицевыми нервами;
• ВИЧ-инфекция или СПИД;
• Рассеянный склероз;
• Опоясывающий лишай;
• Хирургическое вмешательство на позвоночнике.

Посетите нашу страницу Неврология

Поболит и не перестанет

Но длящаяся больше трёх месяцев хроническая боль ничему не учит и ни для чего не полезна.

Её вызывают не внешние повреждения и не внутренние заболевания, а повреждения нервов. Такая – нейропатическая – боль, по статистике, встречается у 6–7 человек из ста.

Эта «поломка» приводит к тому, что нервы посылают избыточные и неверные сигналы в мозг, который на это реагирует возникновением сильной боли. Такое бывает при сахарном диабете, опоясывающем лишае, травмах конечностей, грыжах в позвоночнике и других заболеваниях. Причём мучительные боли возникают практически без причины – порой достаточно трения тела об одежду или о постельное бельё. Больные, испытывающие изматывающие нейропатические боли, страдают от бессонницы, депрессии, зачастую избегают общения даже с членами семьи. Эта боль уже не симптом, а самостоятельное заболевание.

Прогноз

Важно! Нейропатическая боль может негативно повлиять на вашу жизнь, если вы не предпримете шаги для ее лечения и предотвращения ухудшения симптомов.

Со временем это может привести к серьезной инвалидности и осложнениям, включая депрессию, проблемы со сном, беспокойство и многое другое.

К счастью, исследователи узнают больше о том, почему это состояние развивается и что можно сделать для его эффективного лечения. Это приводит к лучшим вариантам лечения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

О чём это говорит

Нейропатические боли часто сопровождают многие заболевания:

• Герпес (опоясывающий лишай). Как правило, возникает чувствительность кожи и сильные боли вокруг туловища.
• Сахарный диабет. Появляется жжение в ступнях и в пальцах ног. Часто симптом проявляется по ночам.
• Инсульт. Могут возникать покалывание, жжение или ощущение сильного холода в поражённой стороне тела.
• Травмы спинного мозга. Могут развиться стреляющие, сдавливающие или колющие боли в туловище и конечностях.
• Невралгия тройничного нерва. Сильная боль в лице при жевании, речи. Чаще возникает у пожилых.
• Болезни позвоночника. Могут быть довольно сильные ощущения в руках и ногах.

А также рассеянный склероз, СПИД, химические или радиационные воздействия и некоторые другие заболевания.

Фантомные боли, возникающие после ампутации – тоже из числа нейропатии.

Подробнее о природе нейропатической боли

Отношение к нейропатической боли может быть:

Аллодиния. Это означает, что боль появляется или ухудшается при касании, которое обычно не вызывает боль. Например, легкий налет на лице может вызвать боль, если у Вас невралгия тройничного нерва. Давление постельного белья может вызвать боль, если у вас есть диабетическая нейропатия.

Гипералгезия. Это означает, что у вас возникает сильная боль от соприкосновения, которое обычно может вызвать лишь небольшой дискомфорт. Например, мягкое давление на болезненную область может вызвать сильную боль.

Парестезии. Это означает, что у вас возникают неприятные или болезненные ощущения, даже когда нет прикасающегося стимула. Например, у вас могут возникнуть ощущение болезненного покалывания булавок или поражения электрическим током.

В дополнение к боли, само влияние боли на вашу жизнь также может иметь важное значение. Например, боль может привести к нарушению сна, тревоге и депрессии.

Как часто возникает нейропатическая боль?

Предполагается, что примерно 7 из каждых 100 человек в Великобритании имеют стойкую (хроническую) нейропатическую боль. Она гораздо чаще встречается у пожилых людей, которые более склонны к развитию перечисленных выше заболеваний.

Не только от депрессии

Справиться с нейропатической болью поможет квалифицированный невролог. Прежде всего он выяснит первопричину боли – то есть заболевание, с ним связанное. Его-то и надо лечить в первую очередь.

Помочь устранить саму боль могут препараты (как правило, не один, а несколько). Анальгетики обычно не работают. Более эффективны противосудорожные средства, а также антидепрессанты, принимать которые требуется не менее полугода. При очень сильной боли используют наркотические обезболивающие.

Некоторым помогают физиотерапия и иглоукалывание. Есть и новейшие методы терапии, при которых специальные устройства вживляют под кожу и с помощью электрических импульсов контролируют работу нервных окончаний.

Лечение

Целью лечения нейропатической боли является выявление основного заболевания, которое отвечает за боль, и лечение, если это возможно.

Важная цель состоит в том, чтобы врач стремился облегчить боль и помог сохранить обычные возможности, несмотря на боль, и улучшить качество жизни человека.

Наиболее распространенные методы лечения нейропатической боли включают в себя:

Безрецептурное обезболивающее

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иногда используются для лечения нейропатической боли.

Тем не менее, многие люди считают, что эти лекарства не эффективны при нейропатической боли, потому что они не направлены на источник боли.

Рецептурные лекарства

Опиоидные обезболивающие препараты обычно не рекомендуются, так как они не уменьшают нейропатическую боль, а уменьшают другие виды боли. Кроме того, врачи могут бояться назначать их из-за страха, что человек может стать зависимым.

Актуальные обезболивающие также могут быть использованы, чтобы снять боль. К ним относятся лидокаиновые пластыри, капсаициновые пластыри, а также мази и кремы, отпускаемые по рецепту.

Антидепрессанты

Антидепрессанты показали большой потенциал в лечении симптомов нейропатической боли.

Людям с этим заболеванием назначают два типа антидепрессантов:

1. Трициклические антидепрессанты.
2. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина.

Они могут лечить как боль, так и симптомы депрессии или тревоги, вызванные хронической болью.

Противосудорожные

Противосудорожные препараты часто используются для лечения нейропатической боли. Габапентиноиды чаще всего назначают при нейропатической боли.

Непонятно, почему противосудорожные препараты действуют для этого состояния, но исследователи показывают, что эти препараты мешают появлению болевых сигналов и останавливают ошибочные передачи.

Нервные блоки

Врач может вводить стероиды, местные анестетики или другие обезболивающие препараты в нервы, которые, как считается, отвечают за болевые сигналы. Эти блоки являются временными, поэтому они должны повторяться, чтобы продолжать работать.

Имплантируемое устройство

Эта инвазивная процедура требует вживление устройства в тело. Некоторые устройства используются в головном мозге, а некоторые — в позвоночнике.

Как только устройство установлено, оно может отправлять электрические импульсы в мозг, спинной мозг или нервы. Импульсы могут остановить нервные сигналы и контролировать симптомы.

Важно! Эти устройства обычно используются только теми людьми, которые плохо отреагировали на другие варианты лечения.

Образ жизни

Физическая, расслабляющая и массажная терапия используются для облегчения симптомов нейропатической боли. Эти формы лечения могут помочь ослабить мышцы.

Например, некоторые люди с нейропатической болью могут испытывать усиление симптомов после нескольких часов сидения. Физиотерапевт может научить вас техникам сидения, растяжки, стояния и движений для предотвращения боли.

Нейропатическая (невропатическая) боль: причины, симптомы, лечение (Февраль 2020).

Обзор невропатии и нейропатии

Нейропатия – это дисфункция нервов, приводящая к потере ощущения. Хотя многие люди развивают невропатию, ограниченное число этих людей продолжает испытывать боль, связанную с их симптомами. Это состояние известно как болезненная невропатия, и боль описывается как нейропатическая боль.

Конкретная причина, по которой боль развивается при невропатии, неизвестна. Было предложено несколько теорий. Одна из теорий предполагает, что, когда нервные клетки неспособны проводить сенсорные импульсы или сообщения, спонтанная активность начинается в нервных клетках, которые мозг интерпретирует как боль.

В отличие от боли, которая возникает в ответ на травму, невропатическая боль возникает без какой-либо связанной стимуляции. Иногда невропатическая боль может быть связана с преувеличенной или повышенной чувствительностью к нормальной стимуляции (например, легким прикосновением или ощущением одежды), и эти ощущения могут быть неправильно истолкованы как боль.

Боль уникальна для всех. Таким образом, слова, используемые для описания невропатической боли, могут различаться. Частые описания включают покалывание, покалывание, жжение, колоть или боль. Боль может присутствовать на постоянной основе, или она может усиливаться воском и ослабевать. Как описано, боль чаще всего присутствует без сопутствующей стимуляции, но такие действия, как вес носителя, могут резко усугублять или ухудшать боль.

Причины невропатии и невропатической боли

Существует множество причин невропатии, начиная от сахарного диабета (самой распространенной причины невропатии в США) до воздействия токсинов. Многие болезни – не только диабет – могут быть связаны с развитием нейропатии, включая ВИЧ и почечную недостаточность. Травма периферического нерва может привести к нейропатии. Алкоголь и табак могут приводить к невропатии, и некоторые лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, могут вызывать невропатию. Опоясывающий лишай (опоясывающий герпес) может привести к боли в нервных волокнах, на которые повлияла сыпь. Как только невропатия развилась, боль может начаться в любой момент. В это время врачи не могут предсказать, кто будет развивать невропатические боли. На самом деле, многие люди не знают о наличии нейропатии до тех пор, пока не начнется боль.

Характерный клинический паттерн симптомов

Основным симптомом нейропатической боли является периодическое чувство жжения, онемения или покалывания, а также болевой синдром. Локализация таких ощущений зависит от причин возникновения. Кроме поверхностного чувства, боль может проникать глубже и иметь постоянный характер.

Симптомы нейропатической боли
Среди симптомов, которые сопровождаются вышеуказанными неприятными чувствами, наблюдаются:

• нарушение сна из-за повышенной чувствительности и кратковременных болевых ощущений;
• постоянная тревога, которая может перерасти в депрессию;
• снижение качества жизни, на которую непосредственно влияют дискомфортные чувства.

Нейропатическая боль является хронической. Как мы уже говорили, она появляется, отступает, но затем снова возвращается. Пациенты, страдающие этим расстройством, постоянно жалуются на то, что по ночам болевые ощущения становятся невыносимыми.

Болевые ощущения при этом затрагивают не только стопы и кисти. В результате расстройства может измениться восприятие внешних воздействий всем телом человека, из-за чего даже лёгкое прикосновение вызывает боль.

Основными симптомами нейропатической боли считается чувство жжения и онемения, а также покалывание и боль. Способ лечения заболевания зависит от причин, его вызвавших.

У взрослых

У больных отмечаются следующие болевые симптомы:

• снижение силы мышц. Если не обращать внимания на это, то мышцы станут дряблыми. Помочь восстановить силу поможет лечебная физкультура;
• онемения и мурашки. Часто возникает чувство холода в конечностях и ощущение ползающих по телу насекомых;
• периодическое проявление болевых ощущений в теле. Каждый раз повторяющаяся боль ощущается с большей силой;
• дискомфорт при прикосновении к предметам или отсутствие чувствительности, перерастающие в острую боль.

Все это может привести к появлению сопутствующих симптомов, таких как:

• сильный стресс;
• хроническая бессонница;
• уныние и апатия;
• беспричинная раздражительность.

Сам больной не всегда может понять сложность своего состояния, считая, что это всего лишь усталость или неправильное положение тела при отдыхе.

У детей

У детей симптомы нейропатических болей заметить сразу трудно. Ребенок не понимает характер ощущений, но старается облегчить состояние, оставаясь в более комфортном для себя положении, даже если она со стороны кажется не слишком удобной.

В таком состоянии дети не дают прикасаться к больному участку. Кроме того, они становятся вялыми, малоактивными и плохо идут на контакт, не объясняя свое состояние. В некоторых случаях ребенок проявляет агрессию, стараясь отвлечься от сильной боли.

Поиск характерного клинического паттерна симптомов сформулирован в алгоритме, который называется «Три «С» в диагностике нейропатической боли». Он включает в себя три действия.

Слушать — первый шаг. Необходимо быть внимательными к словам, с помощью которых больной описывает боль. Это вербальные дескрипторы, которые характерны для нейропатическои боли. Такая совокупность характеристик, как «стреляющие», «прострел», «покалывающие», «иголки», «жгучие», «жжение», «онемение», часто указывает врачу на нейропатическую боль.

Смотреть — второй шаг. Неврологический осмотр включает исследавание чувствительности и анализ сенсорных феноменов в зоне боли. При поражении соматосенсорной зоны наблюдаются сенсорные расстройства, которые делятся на негативные симптомы (или симптомы выпадения — спонтанная боль, дизестезии, парестезии, аллодиния, гипералгезия) и позитивные симптомы (симптомы раздражения — гипестезия, анестезия, гипалгезия, аналгезия).

Для нейропатической боли характерно сочетание симптомов из обеих групп. Комбинация этих сенсорных феноменов является признаком нейропатической боли. Важен для диагностики еще один характерный сенсорный признак нейропатической боли — это аллодиния, которая проявляется как ощущение боли в ответ на неболевой стимул.

Соотнести — третий шаг. На этом этапе необходимо определить, являются ли выявленные нарушения следствием поражения нервной системы. Вербальные дескрипторы и результаты сенсорного анализа должны соответствовать четкой нейроанатомической зоне — зоне корешка при радикулопатии, зоне конкретного срединного нерва при мононейропатии, зоне периферических нервов при полинейропатии, сегментарный уровень — при постгерпетической невралгии.

Таким образом, анализ совокупности специфических вербальных дескрипторов, результатов неврологического осмотра и достоверность связи между выявленными нарушениями и поражением нервной системы позволяет выделить характерный паттерн для нейропатической боли.

Дополнительным инструментом для диагностики нейропатической боли являются опросники DN4, Pain Detect, LANSS, которые играют вспомогательную роль в анализе клинической картины болевого синдрома.

Такой технически сложный метод анализа сенсорных феноменов, как количественное сенсорное тестирование, также рекомендуется для диагностики характерных нейропатических паттернов. При количественном сенсорном тестировании возможна оценка болевой, температурной, тактильной и вибрационной чувствительности.

История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы

Для диагностики пациента с нейропатической болью необходимо проанализировать его историю болезни для выявления нозологии, которые наиболее часто сопровождаются болевым синдромом нейропатического характера. Такие заболевания или патологические состояния, как сахарный диабет, опоясывающий герпес, травма нерва, корешка, сплетения, инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз, онкопатология, наиболее часто имеют в своей клинической картине нейропатическую боль.

Почему боль лечат антидепрессантом?

Очень многие пациенты после консультации невролога пребывают в недоумении: почему он мне назначил антидепрессант? Я ведь совершенно нормальный человек, меня давно беспокоит только боль!

Антидепрессант в этом случае скорее всего назначен не для лечения психического расстройства, а именно для лечения хронической боли. Но каким же образом антидепрессанты связаны с болью? Давайте разберемся и начнем с понимания того, что такое боль и как она возникает.

Боль

– это негативное эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Получается, что боль может быть связана с повреждением (например, травма или воспаление), а могут быть случаи, когда боль есть, а повреждения нет.

Острая боль чаще вызвана конкретным повреждающим фактором, например порез пальца или резкое перенапряжение мышц спины. Возникает воспалительный процесс, при стихании которого проходит и боль. Но бывают случаи, когда боль становится хронической, продолжается более 3 месяцев, что превышает сроки нормального заживления тканей.

Боль без повреждения?

Рассмотрим строение чувствительной нервной системы в общих чертах на примере нормальной ее работы. В нашей коже, мышцах и тканях находятся рецепторы

– датчики, которые воспринимают информацию о повреждении и генерируют болевой импульс.
Болевая импульсация
проходит через нервное волокно, проводящие пути спинного и головного мозга и в конце концов достигает коры головного мозга, где и возникает осознание болевого ощущения.

Поэтому если происходит сбой в работе чувствительного анализатора на любом его уровне от рецепторов до коры головного мозга – может возникнуть болевой синдром.

Это может происходить при различных неврологических заболеваниях: радикулопатии, полиневропатии, инсульте и так далее.

Причины Нейропатическая боль:

Сигналы, возникающие при повреждениях тканей (травма, воспаление, давление, тепло, холод) «читаются» болевыми рецепторами (ноцицепторами), расположенными на коже, связках, мышцах и внутренних органах. Болевые импульсы по нервам передаются в спинной, оттуда — в головной мозг, где и распознаются как боль. При нейропатической боли повреждение нерва само стимулирует такие импульсы. Основные причины — физические воздействия (давление, перерастяжение), токсические (алкоголь), метаболическая дисфункция (диабет, авитаминозы), вирусные инфекции (опоясывающий лишай) или воспалительные процессы. Радикулярные боли также могут быть нейропатическими, когда нервные корешки ущемляются грыжей диска. Поражение нервов приводит к развитию нейропатических синдромов, наиболее частые из них — дискогенные и вертеброгенные поясничные и шейные радикулопатии (34,7% и 11,9%), диабетическая полинейропатия (10,6%), невралгия тройничного нерва (5,8%), постгерпетическая невралгия (4,1%).

Хроническая боль

Хроническая боль

возникает в результате нарушения функции нашей собственной противоболевой системы. Дело в том, что у нас есть внутренние
противоболевые механизмы
, которые снижают проведение болевых импульсов в нервной системе.

И, что интересно, эти механизмы связаны с ощущением счастья.

У нас в организме происходит выделение эндорфинов (внутренние опиаты – морфиноподобные вещества) а также таких нейромедиаторов, как серотонин и норадреналин. Эти вещества улучшают наше настроение и уменьшают ощущение боли. Вот почему, когда мы занимаемся любимым и приятным делом, которое приносит удовольствие, боль исчезает. Стимулируются наши противоболевые механизмы. Как же мы можем им помочь?

Достаточный сон, умеренные физические нагрузки, общение с близкими людьми, занятия любимыми делами, прогулки на природе – все то, что нам нравится – все это стимулирует выделение эндорфинов, серотонина и норадреналина.

Даже столь обсуждаемый феномен плацебо не является только психологическим, в своей основе он имеет такие же биохимические процессы и является результатом стимуляции противоболевых механизмов. «Placebo» переводится как «мне нравится». Если пациент положительно настроен на лечение, доверяет врачу и верит в эффективное действие препарата, то когда он принимает пустышку (препарат, в действительности не обладающий лечебным эффектом), происходит уменьшение боли на 40%. Происходит стимуляция выделения эндорфинов. Именно поэтому если заранее пациент примет налоксон (препарат, который блокирует действие опиатов), то эффекта плацебо не возникнет. Поэтому для стимуляции наших противоболевых механизмов мы должны заниматься тем, что приносит нам удовольствие.

Нейропатия и боль: средства купирования

Содержание

Жалобы на боль я слышу ежедневно. Людей сильно беспокоят:

• боли любой локализации при острых лейкозах;
• боли в левом подреберье при спленомегалиях;
• боли при сдавливании нервов увеличенными лимфоузлами;
• оссалгии при миеломной болезни.

В последнем случае боли могут быть наиболее выраженными, раньше многие эти больные получали наркотические анальгетики. Сейчас результаты лечения множественной миеломы значительно улучшились, морфин в моём отделении практически не назначается. Справляемся НПВС и трамадолом.

Миелома: боль при нейропатии

Но один случай с болевым синдромом мне запомнился на всю жизнь. Больная 1951 г.р. Диагноз: Множественная миелома. Лечение проводилось по современной схеме, включающей бортезомиб, циклофосфан, дексаметазон. Удалось провести 2,5 курса ПХТ. Оссалгии купированы, боли в костях не беспокоят. Но 3-ий курс ПХТ пришлось прервать в связи с выраженной периферической нейропатией.

Бортезомиб обладает таким побочным действием, гематологи об этом знают, поэтому отказались от в/в введения в пользу подкожного, так менее выражена нейротоксичность. Но у этой больной, несмотря на подкожное введение, развилась выраженная нейропатия. Которая проявлялась болями в голенях и стопах. Бортезомиб был отменён, мы назначили ей леналидомид, но боли прогрессировали настолько, что их не купировал ни один из имеющихся анальгетиков.

С такими сильными проявлениями я столкнулся впервые. Конечно, мы назначили терапию нейропатии (α -липоевая кислота, мильгама, лирика). Наш консультант-невропатолог одобрил это, но эффекта терапия не приносила.

Я считал, что причина в демиелинизации, она сказала, что, видимо, аксонопатия, но это – не важно. Невролог сказала, что нужно время, несколько месяцев, возможно, полгода. Каждое утро больная жаловалась, что не спала всю ночь и она «так сойдёт с ума».

Боль и правовая реформа

В это время у нас шли реформы, связанные с переходом из украинского правого поля в российское. Нам не разрешали иметь в отделении наркотические анальгетики, т.к. не было оборудованной комнаты для хранения. Потом приняли решение, что мы у себя в отделении не будем назначать наркотики, а при необходимости их будут назначать и вводить анестезиологи.

Эти реформы встретили жестокий отпор со стороны анестезиологов, они прямо не подчинялись главврачу и начмеду. Я разрывался между мучающейся больной и коллегами, начальство мне обещало, что анестезиологи придут и введут морфин, а анестезиологи отвечали, что не могут бросить 15 больных на АИВЛ.

Как купировали

Больная просила анальгетик посильнее.

Не найдя выхода из этого тупика, я перевёл больную в реанимацию, хотя в никаких реанимационных мероприятиях она не нуждалась, только получала морфин. Анестезиологи удивлялись: «Зачем она тут лежит?», но мне хотелось послать их всех подальше.

Через три дня инъекций морфина боли у неё поутихли, она вернулась в гематологию, а потом я выписал её домой. Дома она продолжала получать анальгетики, по-моему, тоже морфин. Трамадол ей не купировал боли. Такая индивидуальная особенность, я думаю.

Родственники оказались адекватными, не обвиняли никого, только спрашивали:» Когда это пройдёт?» Я призывал их запастись терпением, объяснял, что со временем нервы должны восстановиться. Надо сказать, что обычно так и происходит, но в этом случае боль уменьшилась, но не исчезла совсем на всём протяжении наблюдения за этой больной.

Что делать при сильнейшей боли

Ваше сообщение об оссалгии наглядно показывает как бы неожиданную возможность возникновения болевой гиперреакции со сверхмучительными болями. Которые могут доводить пациента до психоза и суицида, с формированием хронической боли.

Не вдаваясь в подробности прежде всего центральных механизмов возникновения такой гиперреакции (феномен взвинчивания нейронов, NMDA эксайтотоксичность и др.) пускай и на фоне имеющейся и поддерживающей боль нейропатии, эту реакцию можно сравнить с очагом возгорания. И быстрым распространением огня — пожаром, который потом очень долго тлеет.

И вот здесь рекомендуется быстро и в максимальном объеме (пускай потом кому-то покажется, что пушками по воробьям) постараться купировать боль. У нас в анестезиологии это мультимодальная аналгезия (морфин, седуксен, НПВС, парацетамол все вместе и сразу).

Дозы не ограничиваем, конечно, в разумных пределах и готовы к возможному угнетению дыхания и падению АД. Иногда этого бывает недостаточно и приходится применять регионарные блокады (тут бы они очень были к месту при болях в стопах и голеностопах). Назначают мидазолам для поддержания медикаментозного сна. Иногда подключаем кетамин, как антагонист NMDA рецепторов.

Поддерживающая антиболевая терапия

Потом несколько дней промедол, хороша лирика, при психотических реакциях, если повезет, тизерцин. Такой подход позволяет в значительной степени блокировать переход острой нейропатической боли в хроническую. Но важно как только — так сразу и максимально. Вы подумаете — ну, понесло анестезиолога, разбежался, у нас только НПВС и трамал.

Но есть ОАР и очень правильно, что Вами была туда переведена больная. Просто анестезиологам надо объяснить для чего перевод, они должны понять. А вообще, во всем цивилизованном мире есть служба боли и у нас кое-где встречаются противоболевые палаты.

Проблема боли

Проблема боли, в первую очередь хронической, очень актуальна и в принципе неплохо решается. Но когда у нас злые дядьки считают врачей наркосбытчиками, а больных наркопотребителями, что тут можно сказать. Хотя неплохо вспомнить слова Дюпюитрена: «боль, как и кровотечение, убивает человека» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 30, п. 5: При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на … облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами».

Схема

Патофизиологически представить эту ситуацию можно как:

1. предрасположенность к боли в связи с миеломной болезнью, осложнившейся нейропатией,
2. введенное лекарство как триггер боли за счет активации алгогенов (простагландинов, цитокинов, гистамина и др.) в костях,
3. формирование гипералгезии с периферическим ноцицепторным (для чего нужны НПВС) и центральным нейронным (+опиоидные аналгетики, парацетамол) компонентами,
4. трансформация гипералгезии в нейропатическую боль с вовлечением лимбических структур — психоэмоциональный компонент (+бензодиазепины, прегабалин),
5. хронизация боли при недостаточном её купировании с самого начала. Схематично как то так. Я привожу её для того, чтобы показать обоснованность комплексной терапии этого пожара.

Вы очень точно заметили про неравнодушие, я бы добавил ещё и сопереживание боли с больным. Это почти полностью интуитивные чувства. И если они у коллеги в наличии, с ним почти всегда можно найти взаимопонимание в отношение больного, иногда при диаметрально разных взглядах.

Можно оценить материал:

0 (0 голосов) / из 5 на Сильная боль при нейропатии

Можно поделиться им через соцсети:

А также оставить комментарий.

Статья: Сильная боль при нейропатии Обновлено: 01.11.2017 admin Комментарии: комментария 2

Хроническая боль и антидепрессанты

Но если боль хроническая, то этого уже недостаточно, необходимо добавлять лекарственные препараты.

Было обнаружено, что определенные препараты из группы антидепрессантов, увеличивающие концентрацию серотонина и норадреналина, могут оказывать обезболивающий эффект.

Именно в связи с их противоболевой активностью и назначаются антидепрессанты при хронической боли. Используются гораздо меньшие дозировки препаратов, чем при лечении депрессии. Современные антидепрессанты отмечаются хорошей переносимостью и отсутствием синдрома отмены. После прохождения курса приема препарата пациент спокойно прекращает принимать препарат.

Именно из-за эффективности и достаточно хорошей переносимости антидепрессанты включены в клинические и международные рекомендации по лечению хронического болевого синдрома, невропатической боли, хронической мигрени, хронической головной боли напряжения, хронической неспецифической боли в нижней части спины, фибромиалгии и других заболеваний.