Синдром Мэллори-Вейса: лечение и профилактика

Признаки и симптомы

Синдром Мэллори-Вейса чаще всего характеризуется болью в животе, сильной рвотой в анамнезе, рвотой кровью (гематезис) и сильным непроизвольным усилием рвоты. Кровь часто свернута и имеет вид «кофейной гущи». Стул может быть темным, как смола (меленик). В случаях, когда происходит значительная потеря крови, возможны шок и коллапс.

Люди с синдромом Мэллори-Вейса могут также испытывать сильное, безболезненное внутреннее желудочно-кишечное кровотечение (кровоизлияние) из-за разрывов слизистых оболочек. Однако в большинстве случаев (80-90%) такое кровотечение прекращается самопроизвольно. В очень редких случаях кровотечение может стать опасным для жизни.

Классификация патологии

У синдрома Маллори-Вейса существует классификация, основанная на степени тяжести разрывов стенки пищевода, что можно определить с помощью фиброгастроскопии:

I стадия – в слизистой оболочке пищевода, преимущественно в его нижней трети, около перехода в желудок, имеются небольшие трещины. Кровотечение при этом незначительное (чаще всего F3).
II стадия – отмечается разрыв не только слизистой оболочки, но и подслизистого слоя пищевода (F1b или F1с).
III стадия – происходит разрыв мышц пищевода (F1a, F1c и F1d).
IV стадия – разрыв всех стенок пищевода (перфорация), приводящая к развитию тяжелейших осложнений – перитонита, медиастенита, гемоторакса (F1a и F1d).

Важное диагностическое значение имеет также классификация синдрома Мэлори-Вейса по степени тяжести кровотечений (устанавливается после проведенной фиброгастроскопии), которая применима и для других желудочно-кишечных кровотечений:

Кровотечение F1 – обозначает, что кровотечение еще продолжается. В свою очередь подразделяется на следующие подгруппы:

F1a – сильное кровотечение из разорвавшейся стенки артерии пищевода.
F1b – кровотечение диффузное, капиллярное, обычно не очень сильное, которое отмечается по края трещины слизистой оболочки.
F1c – на месте разрывов имеются сгустки крови (кровотечение почти остановилось), но по краям тромба имеются небольшие кровотечения.
F1d – кровотечение настолько сильное, что определить его локализацию невозможно. Отмечается при сильных артериальных и множественных диффузных капиллярных кровотечениях.

F2a – при эндоскопии выявляется тромб в разрыве слизистой.
F2b – на этой стадии выявляется сгусток крови в трещине слизистой оболочки пищевода, но кровотечение отсутствует.
F2c – для этой стадии характерно включение гемосидерина (крови вступившей в контакт с желудочной кислотой) в разрывах слизистой.

Синдром Маллори-Вейсса у детей встречается крайне редко. При его возникновении, основными факторами развития являются острые отравления, врожденные аномалии развития кишечника, приобретенные грыжи.

Причины и факторы риска

В большинстве случаев непосредственной причиной синдрома Мэллори-Вейса является сильная рвота. Она может быть связано с хроническим алкоголизмом, но СМВ также может быть результатом тяжелой травмы груди или живота, хронической икоты, интенсивного храпа, подъема и напряжения, воспаления слизистой оболочки желудка (гастрит) или пищевода (эзофагит), диафрагмальной грыжи или СЛР (сердечно-легочной реанимации). У больных раком, проходящих химиотерапию, это расстройство может развиться как осложнение химиотерапии.

Разрешенные продукты

Диета при синдроме Мэллори-Вейса включает:

Супы, приготовленные на картофельном/овощном отваре в которые добавляют тщательно протертые крупы (манная, гречка, геркулес, рис) и овощи, а впоследствии переходят на не протертые. Разрешается добавлять яично-молочную смесь, протертое мясо, немного сливочного масла.
Нежирное диетическое мясо (курица/индейка, кролик, говядина, телятина) из которого готовят паровые/отварные блюда (биточки, котлеты, суфле, зразы, кнели). Через месяц после операции разрешается употреблять мясо, запеченное в духовке.
Каши, сваренные на молоке/воде из гречневой и овсяной круп, риса, можно употреблять мелкую вермишель. Каши должны быть хорошо разваренными и протертыми. Из круп готовят пудинги/запеканки с добавлением творога.
Нежирные сорта рыбы без кожи, приготовленной на пару/запеченной без корочки куском/рубленой (зразы, котлеты, биточки, тефтели).
Овощи, содержащие небольшое количество клетчатки (тыква, кабачки, картофель, зеленый горошек, цветная капуста, свекла, морковь), сваренные на пару, и подают блюдо в протертом виде. Для улучшения вкуса можно добавлять порубленный укроп.
Несвежий/подсушенный пшеничный хлеб, сухое печенье.
Сливочное/растительное масло в небольшом количестве в качестве заправки готовых блюд.
Куриные яйца, которые готовят в виде парового омлета/всмятку.
Молоко и сливки, простокваша и кефир, свежий некислый творог или ленивые вареники, сырники, пудинги. Нечасто — неострый сыр.
Десерты из протертых ягод приготовленные на пару (пюре, самбуки, кисели, желе) компоты. Сладкие фрукты/ягоды можно употреблять в печеном виде. Разрешено употреблять меренги, зефир, мед, некислое варенье, пастилу.
Из напитков — настой шиповника, соки из фруктов, слабый кофе/чай с молоком/сливками.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы синдрома Мэллори-Вейса. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

Синдром Золлингера-Эллисона — редкое заболевание, характеризующееся небольшими опухолями (обычно в поджелудочной железе), которые выделяют гормон, вырабатывающий избыточное количество кислот желудка, которые вызывают язвы. Эти опухоли могут также появляться в нижней стенке желудка, селезенке или лимфатических узлах рядом с желудком. Большое количество желудочной кислоты можно найти в нижних отделах желудка, где образуются многие язвы. Язвы могут появиться внезапно даже в тех местах, где они встречаются редко, могут сохраняться после лечения и могут сопровождаться диареей. Для предотвращения таких осложнений, как кровотечение и перфорация необходимо оперативное лечение этих язв.
Хронический эрозивный гастрит — распространенное воспаление желудка, характеризующееся множественными поражениями слизистой оболочки, вызывающими язвоподобные симптомы. Эти симптомы могут включать жжение и чувство тяжести в яме желудка, легкую тошноту, рвоту, потерю аппетита и слабость. В серьезных случаях может быть кровотечение желудка, которое может привести к анемии. У некоторых людей с этим расстройством, особенно у лиц, постоянно употребляющих аспирин, симптомы могут не проявляться, пока болезнь не прогрессирует. Точный диагноз может быть поставлен врачом при визуальном осмотре желудка с помощью гастроскопа.
Синдром Бурхаве — очень серьезное заболевание, которое характеризуется разрывом пищевода. Разрыв обычно происходит от сильной рвоты после чрезмерного приема пищи. У людей с этим расстройством могут быть сильные боли в животе и груди, одышка, учащенное сердцебиение (тахикардия), синеватое изменение цвета кожи (цианоз) и, в конечном итоге, нарушение кровообращения из-за потери крови (шок) через пищевод. Обычно, чтобы восстановить этот тип разрыва требуется операция. Важно, чтобы это расстройство было диагностировано своевременно, чтобы можно было как можно скорее назначить лечение.
Перфорация пищевода — это разрыв пищевода. Когда разрыв происходит в области горла, может быть отек шеи и постоянная боль, которая распространяется от груди к спине. Если это происходит в груди, может быть рвота, боль в верхней части живота, одышка и сильная боль в груди. Это расстройство может быть вызвано химическими ожогами в горле, осложнениями из-за воспаления пищевода (эзофагит), язвенной болезнью желудка или ненормальным ростом (новообразованием). Диагностические медицинские процедуры, такие как эндоскопия или гастроскопия, также могут вызвать перфорацию пищевода.
Язвенная болезнь — очень распространенное заболевание, характеризующееся поражением слизистых оболочек пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь провоцируется чрезмерной секрецией кислоты или пепсина и характеризуются болью, изжогой, тошнотой и рвотой.
Варикозное расширение вен пищевода представляет собой расширенные, увеличенные и извилистые вены, артерии или лимфатические сосуды на нижнем конце пищевода в результате портальной гипертензии; они поверхностны и подвержены изъязвлениям и массивным кровотечениям.

Диагностика

Врачи подозревают диагноз синдрома Мэллори-Вейса у людей, имеющих кровь в рвоте после одного или более эпизодов рвоты. Если кровотечение небольшое, врачи могут подождать, чтобы провести тестирование, так как кровотечение может прекратиться само.

Если кровотечение является тяжелым или не прекращается само по себе, врачи проводят эндоскопию верхних отделов. Во время эндоскопии верхних отделов врачи осматривают пищевод, используя гибкую трубку под названием эндоскоп. Эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта позволяет врачам увидеть причину кровотечения и часто лечить ее одновременно.

Если кровотечение быстрое или сильное, врачи иногда выполняют ангиографию. Во время ангиографии врачи вводят в артерию с помощью катетера жидкость (контрастное вещество), которое видно на рентгенограммах.

Неотложная помощь при синдроме Мэллори-Вейса

От правильности действий зависит, как быстро восстановится человек после возникшего кровотечения. Первая помощь должна быть оказана профессионально и без промедления.

Если возник желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром, до приезда медиков выполнить нужно следующее:

Обеспечить пациенту полный покой. Любые действия лишь усилят кровотечение.
Приложить лед к животу. Холод способствует спазмированию сосудов, благодаря чему прекращается кровотечение.
При позывах к рвоте пациенту дают препараты с противорвотным эффектом, например, Церукал или Метоклопрамид.

Стандартные методы лечения

Во многих случаях кровотечение, вызванное синдромом Мэллори-Вейса, прекращается без лечения. В случаях, когда кровотечение продолжается, лечение может включать в себя герметизацию поражения путем применения тепла или химикатов (прижигание) или высокочастотного электрического тока (электрокоагуляция).

Может потребоваться переливание крови и/или применение вазопрессивного препарата питрессина. Помимо других действий, гормон питрессин воздействует на мышцы капилляров, влияя на кровяное давление. Прямое давление также можно использовать, вставив катетер, окруженный баллоном. Затем баллон надувают (баллонная тампонада), чтобы остановить кровотечение.

Синдром Мэллори-Вейса – лечение

Терапия одновременно должна выполнить следующие задачи:

Остановить кровотечение.
Устранить гемодинамическое нарушение.
Нормализовать общее состояние пациента.

Самолечение недопустимо! Помощь пациенту должен оказывать квалифицированный доктор: без нее человек просто погибнет.

Синдром Мэллори предполагает такое лечение:

Для остановки кровотечения и восстановления циркулирующего объема назначают 0,9%-ный солевой раствор или 5%-ную глюкозу.
Чтобы блокировать продуцирование соляной кислоты, прописывают Нольпазу, Омепразол или Рабепразол.
Нейтрализовать воздействие соляной кислоты помогают Гастал и Ренни.
Для обволакивания стенок органов пищеварительного тракта назначают антациды. Самыми распространенными являются Вентер, Де-нол и Гевискон.

Если синдром Мэллори-Вейса из-за кашля возник или его спровоцировали другие подобные факторы, применяется эндоскопия.

Существует несколько вариантов проведения данной операции:

обкалывание кровоточащей области адреналином;
прижигание сосудов аргоном;
электрокоагуляция;
криовоздействие на источники кровотечения;
остановка кровотечения путем введения склерозирующего вещества;
клипирование сосудов.

Если медикаментозная и эндоскопическая терапия не обеспечивает желаемый результат, делается операция. В ходе такой процедуры хирург зашивает кровоточащие сосуды и прорвавшуюся слизистую оболочку. При глубоких разрывах оперативное вмешательство является единственным способом спасти жизнь пациента. Не менее важным считается и восстановительный период. На этом этапе пациенту важно в точности следовать указаниям доктора.

Синдром Мэллори-Вейса – клинические рекомендации

Поскольку в категории риска находятся лица, злоупотребляющие спиртными напитками, для предупреждения рецидива следует отказаться от алкоголя. Синдром Маллори-Вейсса клинические рекомендации имеет и в отношении питания. В дальнейшем пациенту важно пересмотреть свой рацион. Однако уделить внимание следует не только его составляющим, но и их количеству. Переедание недопустимо! Если синдром Мэллори-Вейса у беременных диагностирован, женщина должна находиться под наблюдением врача до родов. Это поможет ему отслеживать ситуацию и своевременно оказывать помощь.

Синдром Мэллори-Вейса – диета

Правильно разработанная система питания поможет облегчить состояние пациента и предупредит возникновение рецидива. По этой причине важно разобраться в том, если диагностирован синдром Мэллори-Вейса, что можно кушать. В первые сутки после возникновения кровотечения рекомендован голод. В последующем вся потребляемая пища должна быть тщательно переработана. Продукты нужно обрабатывать термически и механически. Специалисты рекомендуют отдать предпочтение бульонам и кашам, а также перетертым блюдам.

При этом температура потребляемой пищи должна быть комфортной: горячая или слишком холодная еда недопустима. Когда диагностирован синдром Мэллори-Вейса, питание должно быть дробным: 5-6 раз в сутки. Из рациона следует исключить соленую, жареную или жирную пищу, спиртные напитки.

Меню должно включать в себя такие продукты:

овощи на пару;
отварное нежирное мясо;
каши на молоке или воде;
приготовленную на пару нежирную рыбу;
молоко, кефир, простоквашу;
приготовленные на пару десерты;
настой шиповника.

Прогноз

Прогноз синдрома Мэллори-Вайса (СМВ) в целом хороший. Кровотечение из очагов останавливается самопроизвольно у 80-90% пациентов. При консервативной терапии большинство разрывов заживают без осложнений в течение 48-72 часов. Таким образом, СМВ может быть легко пропущен, если задерживать эндоскопию.

Степень кровопотери варьируется. В более ранних исследованиях сообщалось, что доля пациентов, нуждающихся в переливании крови, составляла 40-70%. В настоящее время эти цифры, вероятно, значительно ниже.

Нестабильность гемодинамики и шок могут возникать у 10% пациентов со синдромом Мэллори-Вейса. В одной серии смертность доходила до 8,6%; Тем не менее, текущий клинический опыт свидетельствует о значительно более низком уровне смертности от СМВ.

В одном проспективном 5-летнем исследовании (2005-2009) Ljubicic и соавторы обнаружили, что показатели смертности у пациентов с высоким риском с синдромом Мэллори-Вейса были аналогичны таковым у пациентов с язвенным кровотечением. Ученные последовательно оценивали данные от 281 пациента с эндоскопически подтвержденным синдромом Мэллори-Вейса и 1530 пациентов с язвенным кровотечением. Значимые прогностические факторы для обоих состояний включали возраст старше 65 лет и наличие значительных сопутствующих заболеваний.