ПРЕЭКЛАМПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ

Преэклампсия — синдром, возникающий исключительно при беременности и характеризующийся развитием гипертензии, протеинурии после 20-й недели. Принято считать, что преэклампсия чаще случается у первородящих, но у повторнородящих она также может возникать, особенно при существовании предрасполагающих факторах [беременности двойней, сахарном диабете, хронической гипертензии или смене мужа (полового партнера)]. При развитии преэклампсии в начале 2 триместра (14-20 нед) необходимо исключить пузырный занос и хориокарциному.

Выделяют два критерия преэклампсии:

— возникновение гипертензии (систолическое давление больше 140 мм рт.ст., диастолическое — больше 90 мм рт.ст.) после 20-й недели беременности на фоне ранее нормального артериального давления;
— возникновение протеинурии после 20-й недели беременности.

Протеинурией считают присутствие 0,3 г белка и больше в суточной моче или 30 мг/дл («+» на тест-полоске) и более в образце правильно собранной мочи.

Ранее критерием преэклампсии считали повышение систолического давления на 30 мм рт.ст. или диастолического — на 15 мм рт.ст. Поскольку уже доказано физиологическое повышение давления в III триместре и нередко нет данных о точном показателе давления до беременности, который можно было принять за исходный, в настоящее время повышение до 140/90 мм рт.ст. не считают диагностическим критерием преэклампсии. Несмотря на это, повышение давления должно привлекать внимание врача, оно может предшествовать возникновению развернутого синдрома преэклампсии. Также преэклампсии часто предшествует (сопровождает ее) генерализованный отек. Застойные отеки (отеки нижних конечностей) часто отмечают при нормальной беременности. Отеки кистей рук и лица более характерны для преэклампсии, но при отсутствии гипертензии и протеинурии их не считают диагностическими признаками преэклампсии.

Зависимо от степени гипертензии и протеинурии, а также от выраженности поражения других систем органов выделяют две формы преэклампсии: легкую и тяжелую.

Вариант тяжелой преэклампсии — HELLP-синдром. Он развивается у женщин с преэклампсией и манифестирует гемолизом, снижением количества тромбоцитов, повышением печеночных ферментов и снижением их количества (тромбоцитопенией). В отличие от типичной преэклампсии, HELLP-синдром чаще возникает у повторнородящих в возрасте старше 25 лет до 36-й недели беременности.

Первоначально в 20% случаев гипертензии может не быть, в 30% отмечают незначительное повышение артериального давления, в 50% — значительное увеличение.

Преэклампсия беременных

В процессе вынашивания ребенка организм женщины испытывает серьезные перестройки и перегрузки. Не всегда при этом удается сохранить здоровье, поэтому-то каждой будущей маме и необходим постоянный контроль врачей. И все равно она может в итоге столкнуться с таким состоянием, как преэклампсия беременных. Что это такое?

Она может быть выражена по-разному, женщина может даже не ощущать никаких неудобств и считать, что ее беременность протекает совершенно нормально. Большинство врачей называют это гестозом, используя термин «преэклампсия» только по отношению к достаточно острому состоянию, характеризующемуся еще рядом симптомов. Но начинается все с довольно безобидных признаков.

Последствия

Без должной терапии у женщины возникают тяжелые осложнения преэклампсии. В результате повышенного артериального давления происходит ухудшение снабжения крови в плаценте, в таком случае кислород не поступает в должном количестве к плоду. Происходит недостаток в питательных веществах, что влечет торможение в развитии ребенка. Для матери преэклампсия представляет не меньшую угрозу. При патологии оказывается плохое воздействие на такие внутренние органы, как печень, почки. Преэклампсия негативно сказывается на центральной нервной системе женщины в положении.

Развитие эклампсии

При развитии болезни, возможен летальный исход, для матери и ребенка.
Эклампсия и преэклампсия тесно связаны между собой. Нередко эклампсия становится одним из серьезнейших последствий преэклампсии, которая грозит летальным исходом для матери и плода. У женщины отмечаются постоянные судороги и предкомовое состояние. Основные признаки патологии:

сильные отеки;
артериальная гипертензия;
большое количество белка в урине;
поражение ЦНС.

Порой вышеперечисленные признаки не беспокоят женщину при беременности. Но если спустя несколько дней или недель после родов отмечается резкое ухудшение самочувствия женщины, тогда необходимо срочно обратиться в скорую помощь. Сильная головная боль и другие негативные признаки могут говорить о том, что на фоне преэклампсии у женщины развилась послеродовая эклампсия.

Причины

Если врачам предельно понятно, что это такое преэклампсия беременных, то почему она возникает, сказать сложно. Есть определенные факторы риска, которые могут повышать вероятность ее возникновения, но они не всегда срабатывают. И если в первую беременность женщина может столкнуться с этим явлением, то в последующие — нет. Врачи склонны говорить о том, что всему виной высокий процент жира в организме, нарушение правильной работы сосудистой системы, а также неправильное питание. Но даже исключив все это, нельзя гарантировать, что подобная проблема не возникнет.

Кстати, преэклампсия может наблюдаться и сразу после родов, так что есть вероятность, что виной всему сбои в работе гормональной или сразу нескольких систем. В любом случае, если когда-либо при беременности наблюдались признаки преэклампсии, при планировании следующей стоит посоветоваться сразу с несколькими специалистами, среди которых будет гематолог, эндокринолог и, конечно, акушер-гинеколог.

Какие существуют предпосылки к развитию преэклампсии у каждой конкретной беременной?

Эти предпосылки мы, врачи, называем факторами риска. Чем больше факторов риска у беременной, тем вероятность наступления у неё ПЭ становится выше. Вот эти факторы:

поздний репродуктивный возраст матери;
избыточный вес;
афро-карибская и южно-азиатская этнические принадлежности;
наличие в анамнезе хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета, системной красной волчанки, анти-фосфолипидного синдрома;
беременность, наступившая с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО);
наличие семейного или личного анамнеза ПЭ.

Отметим также, что риск ПЭ у первобеременных в три раза выше, чем у повторнобеременных с неосложненным течением предыдущих беременностей. Женщины, у которых имела место ПЭ во время первой беременности, подвержены десятикратному риску развития ПЭ в следующую беременность. Риск ПЭ ниже у высоких, чем у низкорослых женщин, и уменьшается у рожавших женщин с отсутствием анамнеза ПЭ в предыдущую беременность. Если интервал между предыдущей и настоящей беременностями > 15 лет, риск развития ПЭ становится эквивалентным таковому у нерожавших женщин. Мы видим, что ПЭ может наступить и у первобеременной женщины, которая до беременности не знала о наличии у себя каких-нибудь заболеваний или состояний, которые могут привести к развитию ПЭ.

Возникновение и течение

Женщина испытывает довольно большое количество неприятных симптомов, которые должны ее насторожить еще до того, как начинается серьезная преэклампсия беременных. Что это такое?

Во-первых, это подъем кровяного давления до достаточно высоких значений. Это может никак не ощущаться, особенно если будущая мама пренебрегает регулярными посещениями врача, а также не измеряет этот показатель самостоятельно.

Во-вторых, это серьезные отеки, от которых практически невозможно избавиться. Резкий набор веса, тяжесть в ногах и их опухание к концу дня — это можно в какой-то мере рассматривать как нормальные для беременности явления, которые можно попробовать купировать более сбалансированным питанием и введением в рацион клюквенного морса. Но если подобные меры не помогают, а состояние лишь ухудшается, сочетаясь с высоким давлением, есть смысл говорить о гестозе — так называемом токсикозе второй половины беременности.

Третий признак того, что в скором времени может наступить преэкламсия легкой степени у беременных, — наличие белка в анализе мочи. Это означает, что серьезно страдают почки, они просто не справляются с нагрузкой и начинают отказывать. В случае дальнейшего игнорирования заболевания появляются и другие, более опасные признаки, которыми проявляет себя преэклампсия беременных.

ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОГО АКУШЕРСТВА (Обзор литературы)

УДК: 618.1-007:613.24

З.Е. ЕРЖАН, Р.М. РАЕВА, Г.Н. МОШКАЛОВА, Б.Б. САГАТБЕКОВА, Г.И. АБДУЛОВА, А.Ж. БАЙМЕШОВА, Ю.С.ИВАНОВА,

С.К. ЖУРУМБАЕВА, Д.Н. ИМИРОВА, М.Н. МЕЗЕНЦЕВА

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерство и гинекологии

Преэклампсия относится к наиболее сложным и важным проблемам научного и практического акушерства. В данной статье отражены показатели материнской смертности по данным ВОЗ, Республике Казахстан и Российской Федерации, которые показывают, что преэклампсия остается актуальной проблемой современного акушерства во всем мире. Произведен сравнительный анализ материнской смертности от преэклампсии по Республике Казахстан за 2009-2011годы. Также, в статье рассмотрены современные аспекты в тактике ведения и родоразрешения беременных с преэклампсией и эклампсией.

Ключевые слова: преэклампсия, эклампсия, беременность, материнская смертность, гипертензия.

Преэклампсия – это полисистемный синдром, который отражает неспособность адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода, выражается повышением артериального давления и протеинурией.

Преэклампсия относится к наиболее сложным и важным проблемам научного и практического акушерства. По данным ВОЗ преэклампсия диагностируется у 28% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных состояний во время беременности. Преэклампсия осложняет от 1,3% до 6,7% всех беременностей и остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. По данным ВОЗ преэклампсия диагностируется у 28% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных состояний во время беременности. В высокоразвитых странах мира материнская смертность от гипертензивных нарушений составляет в среднем 20%. По данным анализа причин материнской смертности за 2005 год установлено, что причина смерти в половине случаев приходится на преэклампсию тяжелой степени (51,1%), каждая вторая из которых погибает от мозговой комы (50%), каждая четвертая — от кровотечения вследствие преэклампсии (22,7%). В общей популяции гипертензивные нарушения встречаются в 11% случаев, из них у каждой третьей женщины течение гестационного процесса осложняется различной степенью тяжести, из которых почти у каждой четвертой течение имеет тяжелую форму [2]. Преэклампсия обычно диагностируется при наличии артериальной гипертензии и протеинурии после 20 недель беременности. Потенциально смертельные осложнения включают преждевременную отслойку плаценты, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови, кровоизлияние в мозг, печеночную недостаточность и острую почечную недостаточность. Несмотря на определенные успехи в лечении и профилактике преэклампсии, до настоящего времени она остается одной из основных причин материнской смертности, перинатальной заболеваемости и смертности [1].

Преэклампсия – это состояние, которое встречается у беременных женщин. Оно характеризуется высоким уровнем артериального давления и наличием белка в моче. Кроме того, часто у больных с преэклампсией отмечаются отеки на ногах и руках. Обычно преэклампсия встречается во второй половине беременности, в конце второго или в третьем триместре, хотя может отмечаться и раньше. Факторами риска являются: преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности, преэклампсия в семейном анамнезе, многоплодная беременность, а при тяжелой форме преэклампсии: тяжелая гипертензия + протеинурия, гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов — сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, судорожная готовность, генерализованные отеки, олигоурия (менее 30 мл/час или менее 50 мл мочи за 24 часа), болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100х109г/л, повышение уровня печеночных ферментов, HELLP-синдром [3].

В общей популяции беременных женщин частота преэклампсии составляет 5-10%, а эклампсии – 0,05%. В мировой структуре материнской смертности доля преэклампсии составляет 12-15%, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30% [4].

В развитых странах показатели материнской и перинатальной смертности, связанной с преэклампсией, на порядок ниже, чем в развивающихся, что свидетельствует об управляемости осложненных форм преэклампсии и о возможности эффективного влияния на исход при системном подходе к данной проблеме [4].

В Республике Казахстан по итогам 2009 года преэклампсия и эклампсия явились причиной материнской смертности у 11 женщин (показатель материнской смертности составил 8,3 на 100 тысяч живорожденных), занимая в структуре причин материнской смертности третье место после экстрагенитальных заболеваний и акушерских кровотечений. В 2010 году зарегистрировано 12 случаев материнской смертности от тяжелой преэклампсии и эклампсии, показатель материнской смертности составил 3,3 против 8,3 в 2009 году на 100 тысяч живорожденных. В 2011 году смертность от преэклампсии и эклампсии отмечено в 6 случаях, показатель материнской смертности составил 1,6 на 100 тысяч живорожденных. Однако, снижение показателя материнской смертности от преэклампсии и эклампсии за эти 3 года накладывает огромную ответственность на всех акушеров-гинекологов нашей Республики, так как, чем труднее добиваться его дальнейшего снижения, тем труднее удерживать прайминг показателя. Анализ первичной медицинской документации во всех случаях материнской смертности показал, что имело место: недооценка тяжести состояния на амбулаторно-поликлиническом уровне, несвоевременная госпитализация, недооценка степени тяжести заболевания, необоснованное длительное лечение, несоблюдение протокола и стандартов, запоздалое родоразрешение, неготовность стационаров к оказанию неотложной помощи при эклампсии [4].

По данным российских авторов эта патология остается одной из главных причин материнской смертности и составляет около 20% всех случаев материнских смертей в Российской Федерации. В г. Москве материнская смертность от различных форм преэклампсии и их осложнений занимает первое место среди всех причин материнской смертности, составляя от 17 до 28% в год, т.е. удельный вес преэклампсии оказался несколько больше, чем в целом по России. В настоящее время, в связи с усовершенствованием методов лечения, акушерской тактики, появлением новых методов интенсивной терапии и реанимации, значительно увеличилась продолжительность жизни родильниц, страдавших преэклампсией (свыше 72 часов после родов прожили 90% женщин) и эклампсией (свыше 72 часов после судорог- 54%) по сравнению с быстрыми летальными исходами в 70-е годы (в первые 24 часа после экламптического припадка умирало 51,0% женщин) [5,6,8].

В России, как и в других странах, увеличивается частота преэклампсии. По данным отраслевой статистики Министерства Здравоохранения и социального развития РФ, частота преэклампсии у беременных в среднем по стране составила: 1998г. — 18,5%; 2000г. — 22,2%; 2006г. — 21,6%. Преэклампсия, как непосредственная причина смерти, занимает третье место в структуре материнской смертности и составляет 12-15%, при тяжелой преэклампсии и критических его формах показатели материнской смертности — 20-25%. Перинатальная смертность при преэклампсии колеблется от 10,0 до 30,0%, перинатальная заболеваемость при них составляет 463-780%о.

Преэклампсия является одной из основных причин, ведущих к развитию плацентарной недостаточности, частота которой при этом колеблется от 26,8% до 37,2% [6]. Также преэклампсия опасна в послеродовом периоде, одинаково опасна для жизни матери и ребёнка. При преэклампсии нарушаются функции жизненно важных органов: почек, головного мозга, печени, лёгких, что нередко приводит к развитию полиорганной недостаточности. Последствия перенесённой преэклампсии проявляются не только в раннем послеродовом периоде, но и в последующие годы жизни женщины, и прежде всего это касается функций головного мозга.

Преэклампсия требует пристального внимания. Из общего числа умерших от преэклампсии 96,8% женщин умерли после родов [4,7]. Для прогнозирования отдаленных послеродовых осложнений у женщин, перенесших преэклампсию, используются показатели центральной и церебральной гемодинамики, получаемые с помощью метода интегральной реографии тела и реоэнцефалографического исследования мозгового кровотока. Рядом авторов предложено для такой оценки применять «качество жизни», в частности, С. В. Говоров, Г. Я. Клименко (2007) проводили такую оценку с помощью российской версии международной программы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36). Объективная интегративная оценка нарушения функционально-адаптивного статуса организма родильниц проводится в послеродовом периоде вследствие перенесенной преэклампсии. Это стало возможным благодаря использованию пробы сердечно-дыхательного синхронизма. Это проба показывает возможность прогнозирования у родильниц, перенесших преэклампсию, развитие послеродовых осложнений с целью профилактики этих осложнений. В настоящее время ни один из методов прогнозирования преэклампсии не может быть рекомендован в качестве универсального скринингового теста для определения степени риска преэклампсии, потому что имеется 40 теорий этиологии и патогенеза преэклампсии [7,8].

Согласно современным представлениям о преэклампсии, ведущая роль в патогенезе гипертензивных нарушений, отводится поражению простагландиновой системы, обладающей выраженным прессорным и депрессорным действием на стенку сосудов. Известно, что в сосудистом русле агрегация тромбоцитов находится под регулирующим влиянием целого ряда ингибиторов и активаторов этого процесса. Важная роль в регуляции функциональной активности принадлежит простациклинам, нарушение баланса которых может стать одной из причин нарушения центральной и периферической гемодинамики, которая приводит к гиповолемии, нарушению микроциркуляции, повышению артериального давления и полиорганной недостаточности [8].

Также, при преэклампсии нарушается перфузия плаценты (этап 1) и в связи с недостаточным ремоделированием спиральных артерий, снабжающих межворсинчатое пространство, возникают факторы, ведущие к клиническим проявлениям преэклампсии (этап 2). Эта гипотеза опирается на убедительном свидетельстве повышенной концентрации биомаркеров оксидативного стресса и снижении концентрации антиоксидантов, таких, как витамины С и Е в сыворотке крови и тканях женщин с установленной преэклампсией. Антиоксиданты играют важную роль в поддержании клеточной функции при нормальной беременности и действуют путем ингибирования перекисного окисления, тем самым, защищая ферменты и белки. Результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что выработка витаминов С и Е, была связана со значительным снижением материнской концентрации биомаркеров для преэклампсии (плазминогена, ингибитора активатора [PAI]-1-на-PAI-2 отношение), при этом на 54% отмечалось снижение риска преэклампсии, также было обнаружено снижение на 37% риска возникновения отслойки плаценты [1,5,9].

Базовым препаратом при лечении преэклампсии и эклампсии является сернокислая магнезия, вводимая в концентрации 25%, первоначальная доза составляет 4 грамма сухого вещества в течение 10-15 минут в/в, медленно, затем вводится поддерживающая доза 1-2 г/час. Рутинное применение сульфата магния для лечения преэклампсии показало, что оно существенно влияет на показатель материнской смертности. Магнезиальная терапия должна проводиться в непрерывном режиме при любом сроке беременности, в родах и послеродовом периоде. Несмотря на это, применение сульфата магния — неокончательное лечение тяжелой преэклампсии. Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии [4;9].

В этом аспекте правильная оценка клинических симптомов и обоснованная, рациональная интенсивная медикаментозная терапия при критических состояниях, является одним из критериев благоприятных исходов при беременности и родах. Совершенствование методов и принципов лечения возможно лишь на основании разработки принципов интенсивной терапии, контроля лечебного процесса с помощью мониторинга малых гемодинамических профилей (АД, ЧСС, ЦВД, СВ, ОПСС). При преэклампсии различной степени тяжести необоснованное проведение медикаментозной терапии является причиной повышения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Также на показатель материнской и перинатальной заболеваемости и смертности влияет метод родоразрешения при преэклампсии. Так как преэклампсия часто встречается у беременных при недоношенном сроке, показатель операции кесарево сечение оценивается высоким. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. По данным литературы кесарево сечение составляет 70% или более при недоношенном сроке беременности, потому что многие акушеры-гинекологи предпочитают выполнение кесарева сечения у этих пациенток, даже если состояние плода позволяет родоразрешение через естественные родовые пути. Тем не менее, до сих пор не доказано, что кесарево сечение позволяет улучшить показатель неонатального исхода и материнской смертности. Наоборот, наблюдательные исследования показывают, что роды через естественные родовые пути могут быть лучше в долгосрочной перспективе для недоношенных детей, также предлагают материнские преимущества с меньшим количеством осложнений, сокращение пребывания в стационаре с более низкой частотой осложнений и более короткий срок госпитализации. Кроме того, частота церебрального паралича новорожденных остается такой же [2,4].

На современном этапе родоразрешение через естественные родовые пути при тяжелой преэклампсии становится альтернативой оперативному родоразрешению. Для индукции родов в зависимости от степени зрелости шейки матки применяются несколько методов. При незрелой шейке матки с целью ее созревания используются гидрофильные расширители {ламинарии) и простагландины (ПГ). Особый интерес к простагландинам определяется их способностью стимулировать сократительную активность миометрия в любые сроки беременности. Созревание шейки матки на фоне использования простагландинов повышает вероятность успешной индукции родов и достижения родоразрешения в течение 12-24 часов. В последние годы достаточно интенсивно изучено использование синтетического препарата мизопростола (ПГЕ) с целью ускорения созревания шейки матки и индукции родов, в том числе и у женшин с тяжелой преэклампсией. Кроме того, подготовка мизопростолом уменьшает необходимость применения инфузии окситоцина с целью усиления маточной активности, снижается число родоразрешения путем кесарева сечения. При использовании мизопростола существует некоторая особенность по поводу того, что он может провоцировать избыточную сократительную активность матки. Однако, перинатальные исходы достоверно не отличались [1,5].

Также важной проблемой при преэклампсии является определение показаний к экстренному родоразрешению, и срока беременности, при котором осложнения для детей будут минимальными. В связи с этим мнения ученых разделились. Некоторые ученые отстаивают тактику досрочного родоразрешения во избежание осложнений со стороны матери (эклампсия, отслойка плаценты, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность и прочие) [8]. Другие ученые отстаивают тактику пролонгирования беременности во избежание осложнений со стороны плода, связанных с его незрелостью (респираторный дистресс-синдром, кровоизлияние в мозг, некротический энтероколит и другие). Как показывает практика, проводимая акушерами терапия оказывается эффективной у 80 — 100 % больных. Но именно на 10-20% резистентных к общепринятой терапии больных приходится большинство тяжелых осложнений. Откладывание родоразрешения до увеличения степени зрелости плода создает риск для жизни, как матери, так и плода [5].

По данным разных авторов частота преэклампсии составляет от 7% до 16%. Преэклампсия развивается у 6-12% здоровых беременных, 20-40% у беременных, имеющих экстрагенитальную патологию. По данным ВОЗ в структуре материнской смертности преэклампсия занимает одно из первых мест, являясь причиной наступления преждевременных родов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, рождения детей с малой массой тела. По данным разных авторов, преэклампсия как причина перинатальной смертности занимает 1 — 2 место. Перинатальные потери при преэклампсии в 4 раза превышают, чем в группе здоровых женщин. Среди детей, родившихся живыми от матерей, страдавших преэклампсией, каждый четвертый ребенок отстает в физическом развитии. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме преэклампсии, многие вопросы этиологии, патогенеза и генетики данного осложнения беременности остаются противоречивыми. Ни одна из гипотез возникновения преэклампсии не дает ответа на все связанные с этим осложнением беременности вопросы [4,6,8].

Таким образом, среди множества проблем, связанных с преэклампсией и эклампсией, проблема диагностики, прогнозирования и оценки степени тяжести занимает одно из важнейших мест и имеет большое значение, как для акушеров-гинекологов, так и для анестезиологов-реаниматологов. Снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности остается основной задачей акушеров-гинекологов. Ее решение невозможно без надежных методов прогноза течения беременности и состояния новорожденных, предполагающих своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий для исключения неблагоприятных исходов беременности и родов. В связи с этим, следует признать актуальным необходимость поиска новых прогностических и диагностических критериев неблагоприятного течения беременности и родов, что позволит своевременно выявлять группу повышенного риска перинатальных осложнений в целях профилактики или снижения тяжести подобных осложнений [1].

Для снижения материнской смертности от преэклампсии и эклампсии необходимо: учитывать и выявлять факторы риска по развитию преэклампсии, обеспечить должный мониторинг беременных с группой риска по преэклампсии, соблюдать критерии диагностики преэклампсии при установлении диагноза, соблюдать принципы регионализации при преэклампсии, строгое выполнение протоколов при проведении магнезиальной и инфузионной терапии, соблюдение стандартов родоразрешения при преэклампсии и эклампсии, диспансеризация женщин с экстрагенитальными заболеваниями, их реабилитация и лечение, интеграция перинатальных центров с многопрофильными больницами [4].

Список литературы

1 H. Critchley, А. Poston, J. Walker, Pre-eclampsia, RCOG Press, London (2003), рр. 189-207

2 Alanis MC, Johnson DD. Early initiation of severe preeclampsia induction of labor is versus elected cesarean delivery and newborn//American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008; 199 (3): 262.e1-262.e6.

3 Протоколы МЗ РК № 262 от 04 мая 2011г.

4 Бикташева Х.М. и др. Преэклампсия в системе «мать-плацента-плод»// Материалы научно-практической конференции, Алматы-Актау, 2010 г.

5 Абрамченко В.В. Ф.Д. Каримова. Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения/ //Материалы V юбилейной научно-практической конференции, — Нижневартовск.- 2001, — С 111-118.

6 Абрамченко В.В., Н.П. Шабалов. Клиническая перинатология.//Петрозаводск, Интелтек, 2004, 424с.

7 Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. 4-е изд., переработанное // СПб.: СпецЛит, 2005, 527 с.

8 Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.// 3-е изд. СПб. 2002, с. 426-432.

9 Аккер Л.В., Варшавский Б.Я., и др. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом// Акушерство и гинекология, 2000, № 4, с. 17-20.

З.Е. ЕРЖАН, Р.М. РАЕВА, Г.Н. МОШКАЛОВА, Б.Б. САГАТБЕКОВА, Г.И. АБДУЛОВА, А.Ж. БАЙМЕНОВА, И.Н. БАТЫРХАН,

Ю.С. ГРИШКОВА, С.К. ЖУРУМБАЕВА, Д.Н. ИМИРОВА, М.Н. МАТВЕЕНКО

АУЫР ПРЕЭКЛАМПСИЯ – ҚАЗІРГІ АКУШЕРИЯДАҒЫ ӨЗЕКТІ МӘСЕЛЕ

Түйін: Преэклампсия ғылыми және практикалық акушерияның күрделі және маңызды мәселелеріне жатады. Мақалада Дүние жүзі Денсаулық Сақтау Ұйымы, Қазақстан Республикасы және Ресей Федерациясы бойынша ана өлімі туралы мәліметтер көрсетілген және осы көрсеткіштер преэклампсия бүкіл дүние жүзі бойынша қазіргі акушерияның өзекті мәселесі екенін көрсетеді. Қазақстан Республикасы бойынша 2009-2011 жж. аралығында ана өліміне қатысты талдау жүргізіледі. Сонымен қатар, мақалада преэклампсиямен ауырған жүктілерді қазіргі таңда жүргізу мен оңтайлы босандыру әдістері қарастырылған.

Түйінді сөздер: преэклампсия, эклампсия, жүктілік, ана өлімі, гипертензия.

ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОГО АКУШЕРСТВА

Z.E.ERZHAN, R.M. RAYEVA, G.N.MOSHKALOVA, B.B. SAGATBEKOVA, G.I. ABDULOVA, A.J.BAIMENOVA, I.N. BATYRCHAN,

Y.S. GRISHKOVA, S.K. ZHURUMBAEVA, D.N. IMIROVA, M.N. MATVEENKO

SEVERE PRE-ECLAMPSIA – ACTUAL PROMBLEM OF THE MODERN OBSTETRICS

Resume: Pre-eclampsia is the most difficult and important problems of scientific and practical obstetrics. In this article reflects the rates of maternal mortality by data the CART, Kazakhstan and the Russian Federation, which shows that preeclampsia is actual problem of modern obstetrics in the world. A comparative analysis of maternal mortality preeclampsii for Kazakhstan in 2009-2011. The article also reviewed current approaches to the tactics of conducting and delivery of pregnant women with preeclampsia.

Keywords: pre-eclampsia, eclampsia, pregnancy, maternal mortality, hypertension.

Ассистент кафедры интернатуры и резидентуры

по акушерству и гинекологии, к.м.н. Раева Р. М.

Заведующий кафедрой интернатуры и резидентуры

по акушерству и гинекологии, проф., д.м.н. Кудайбергенов Т.К.

Поисковые слова:

преэк
приэк

Симптомы

После появления отеков, которые, кстати, могут совсем не ощущаться, но оказывать существенное влияние на плод, а также белка в анализе мочи другие признаки прогрессирования гестоза могут проявляться довольно быстро. Может наблюдаться снижение диуреза, дальнейшая задержка жидкости в организме. При этом женщина может ощущать боли в животе, головокружение, рвоту, тошноту. Затем могут измениться рефлексы вследствие отека мозга.

Нужно понимать, что своевременное обращение к врачу поможет избежать всех этих неприятностей. В настоящее время уже выработана тактика лечения, а в крайнем случае максимального торможения прогрессирования заболевания. Зачастую удается значительно продлить беременность и иногда даже доносить ребенка до положенного срока, благополучно родоразрешившись с помощью хирургов.

Лечение патологии

Лечение проводиться только в стационаре.
После проведения комплексного обследования беременной женщины врач определит степень заболевания и назначит должное лечение. Преимущественно лечение во время беременности проводится в условиях стационара. Лишь при легкой степени пациентка может пребывать на амбулаторном лечении, при котором требуется раз в два дня посещать врача и проходить осмотр. Преэклампсия после родов или во время беременности лечится следующим образом:

Женщине необходимо соблюдать постельный режим.
Соблюдение особой диеты, при которой ограничивается соль, жидкость и продукты, содержащие значительное количество жиров. Рацион необходимо пополнить продуктами, содержащими белки, калий, магний, кальций и витамины.
Назначается прием гипотензивных препаратов, которые понизят артериальное давление во время беременности или после нее.
Лечить заболевание необходимо с помощью оксигенотерапии, при которой проводится лечение при помощи кислорода.
Врач выписывает женщине препараты, расширяющие сосуды.
Если имеются судороги, то прописываются противосудорожные терапевтические меры.
Прием психотропных средств.

Вышеперечисленная терапия может дополняться и корректироваться, учитывая особенность протекания заболевания у каждой женщины. Если терапевтические меры оказались неэффективными и состояние здоровья женщины начало резко ухудшаться, тогда показано срочное прерывание беременности. Врачи могут стимулировать роды или прервать беременность посредством кесарева сечения.

Степени

Преэклампсия беременных различается по тяжести ее протекания и необходимости принятия срочных мер. Традиционно выделяют три, и если исходить из нормы давления 120/80, то они выглядят следующим образом:

Преэклампсия легкой степени у беременных. Могут наблюдаться небольшие отеки, а значение АД поднимается не выше 150/90. Есть изменения в биохимическом анализе крови, белок в моче — не более 1 грамма на литр.
Умеренная преэклампсия беременных. Давление на уровне 170/110, вследствие этого головная боль. Уровень белка в моче до 5 граммов на литр. Изменяется количество тромбоцитов и мочевины в крови.
Преэклампсия тяжелой степени у беременных. Показатели превосходят вышеназванные цифры. Появляются и прогрессируют дополнительные симптомы: боль в животе, головокружение и дурнота, нарушение зрения.

Опасность состоит еще и в том, что преэклампсия может очень быстро прогрессировать. Поэтому даже однократное повышение давления до достаточно высоких значений может стать поводом для внеочередного посещения врача, а в тяжелых случаях — вызова скорой помощи. Необязательно запоминать название «преэклампсия беременных», что это такое, врачи поймут сами. Нужно лишь не забывать о том, что медики просто не смогут помочь, если приедут слишком поздно.

Симптомы преэклампсии у беременных

Патология обуславливается наличием яркой симптоматики, которая развивается довольно быстро. Главный и основной симптом это резкое и стремительное повышение давления у женщины, с сопутствующими головными болями, головокружением и отеками мягких тканей. При этом врачи ставят диагноз по параметрам артериального давления. Если показатель до 140/90, то диагностируется гестоз, при превышении этой отметки устанавливается преэклампсия.
Косвенные симптомы патологического процесса следующие:

резкое увеличение массы тела беременной;
регулярное чувство тошноты с рвотными позывами;
снижение количества мочи по сравнению с выпитой жидкостью;
болевой синдром в верхней части живота;
ухудшение зрения.

Признаки преэклампсии всегда сопровождаются общим ухудшением самочувствия. Появляется постоянная усталость, сонливость или длительная бессонница, раздражительность, значительно ухудшается память. Настораживающим симптомом у беременной с преэклампсией является стойкая головная боль, которая не поддается уменьшению с помощью обычных обезболивающих препаратов.

После проведения лабораторных анализов специалисты фиксируют появление белка в моче, уменьшение уровня тромбоцитов в крови и повышение ферментов печени.

Диагностика

На каждом приеме у гинеколога производится измерение артериального давления, а также взвешивание. Кроме того, проводится анализ мочи на наличие в ней белка. Если же есть предрасположенность к тому, что возникнет преэклампсия беременных, сиптомы или подозрения, есть смысл регулярно осуществлять ряд дополнительных тестов.

Во-первых, это анализ крови на биохимию. Он позволяет выявить активность печеночных ферментов и изменение их уровня. Во-вторых, это анализ крови на гемостаз, то есть свертываемость крови. Этот тест позволяет выявить такую проблему, как тромбообразование. Третий анализ, который помогает контролировать состояние беременной — кровь на уровень креатинина и мочевины. Он позволяет оценить работу почек.

Как правило, в условиях стационара проводятся и более простые и наглядные тесты — например, анализ на суточную потерю белка или проба Зимницкого, показывающая работу выделительной системы.

Правильная диагностика состояния

Если у беременной диагностируют артериальную

гипертензию (повышенное давление держится более 6 часов) и обнаруживают в моче белок, то речь идет о преэклампсии.

Отеки и пастозность подтверждают диагноз. Если у вас возникли необычные отеки в области лица, рук и ног, следует проконсультироваться с врачом.

Так же в период беременности советуем измерять артериальное давление регулярно, в домашних условиях в одно и тоже время дня записывая результат.

Следует учесть, что данное заболевание не имеет специфических признаков. Иногда отеки и судороги возникают по другим причинам. Поэтому точный диагноз можно поставить только после учета совокупности симптомов. Подтверждением правильности диагноза служит исчезновение симптомов после рождения малыша.

Лечение преэклампсии

У беременных, с точки зрения врачей, есть один серьезный недостаток — для них нельзя использовать большую часть лекарственных препаратов. Разумеется, арсенал медикаментов для сохранения более или менее стабильного состояния при преэклампсии достаточно широк, но все равно они не всегда оказываются эффективными, ведь каждый организм уникален в своих реакциях. Усложняет ситуацию и то, что это состояние может прогрессировать примерно с двадцатой недели беременности, и в этом случае шансов на самостоятельное вынашивание практически нет.

Обычно проводится комбинированная терапия, направленная на снижение артериального давления и объемов лишней жидкости в организме, а также на улучшение кровотока к плоду. В основной массе вовремя начатое лечение преэклампсии у беременных позволяет избавиться от проблем на достаточный для благополучного донашивания срок. Но в российской практике женщина, страдающая от гипертензии, скорее всего не будет допущена до самостоятельных родов по медицинским показаниям, так что в этом случае нужно психологически подготовиться к кесареву сечению.

Лечится ли преэклампсия и как её лечить?

Как уже было сказано, единственным действенным способом лечения преэклампсии является – госпитализация в стационар. Возможно вызывание искусственных родов и лечение судорог сульфатом магния. Но также существуют некоторые общие подходы к данному состоянию. Например, если плод находится на 34 неделе и более, то можно попробовать решить проблему назначением матери кортикостероидов, что ускорить период созревания и раскрытия лёгких плода. Также на госпитализации в стационаре женщины находятся под тщательным наблюдением и рожать раньше срока без надлежащих на то причин, Вас никто не заставит.

Последствия для матери

Эклампсия может возникнуть, если долго игнорируется преэклампсия беременных. Что это такое, и чем характеризуется это состояние? Это очень опасное осложнение, которое может угрожать не только здоровью, но и жизни женщины.

Развивается HELLP-синдром, то есть наблюдается повреждение печени, разрушение эритроцитов и уменьшается количество тромбоцитов. Могут начаться судороги, и даже наступить кома. Иногда бывает и летальный исход. Впрочем, болезнь отражается не только на матери.

Степени заболевания

Характеристика легкой степени

Только лабораторные исследования могут определить степень заболевания.
При легкой степени заболевание проявляется только начальными симптомами. На этом этапе возможно нормализовать состояние и избежать серьезных последствий. Если на этой стадии не обратить внимание на патологическое состояние, то начнет проявляться заболевание средней степени тяжести, в таком случае проявится полная симптоматическая картина. Выявить легкую степень патологии можно лишь посредством лабораторных исследований, которые при беременности необходимо проходить регулярно.

Умеренная степень

Для умеренной степени характерно развитие заболевания со всеми проявляющимися симптомами. Но на этой этапе еще возможно справиться с отклонением медикаментозными средствами и не допустить осложнений. При умеренной степени преэклампсии показатели артериального давления повышаются до 170 на 110 мм рт. ст. Женщина испытывает такие неприятные признаки на этом этапе:

быстрая утомляемость;
ощущение тяжести в нижних конечностях;
уменьшение количества урины за сутки.

Умеренная степень преэклампсии начинает негативно сказываться на будущем малыше: возникает кислородное голодание, оказывается токсическое воздействие обменных продуктов на плод.

Тяжелая степень

Игнорирование симптомов может привести к серьезным осложнениям.
Если проигнорировать заболевание средней тяжести, то вскоре возникает тяжелая преэклампсия, которая является наиболее опасной для матери и ребенка. На этом этапе у женщины развивается эклампсия со всеми сопутствующими признаками. На этой стадии заболевания нередко падает зрение и возникают абдоминальные болезненные ощущения. При тяжелой степени развивается HELLP-синдром, проявляющийся такими признаками:

боли в голове;
тошнота, провоцирующая рвоту;
пожелтение кожных покровов;
рвота со сгустками крови;
в местах инъекции происходят кровоизлияния;
судорожное состояние, возможна кома.

Острая жировая дистрофия печени

Сегодня нет ответа на вопрос, есть острая жировая дистрофия печени проявлением преэклампсии, или она является отдельным заболеванием, которое имеет сходные признаки и симптомы. Более 50% пациенток с острой жировой дистрофии печени имеют сопутствующую гипертензию и протеинурию. Частота этого осложнения составляет 1:10 000 беременностей, но летальность исключительно высока. Материнская и перинатальная смертность превышает 25%. Интересным является тот факт, что у плодов женщин, остро жировую дистрофию печени, в большинстве случаев выявлен дефицит гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы.

Лечение

Легкая преэклампсия. Решающее значение в лечении преэклампсии принадлежит родоразрешению. Поэтому методом выбора при доношенной беременности, а также нестабильном состоянии пациентки при недоношенной беременности или наличия доказательств зрелости легких плода является индукция родов. В этих случаях возможно влагалищное родоразрешение с амниотомией, осторожной пологостимуляцией простагландинами или окситоцином. Течение родов контролируют гипертензию и выполняют профилактику развития судорог. Применяют региональную анестезию (при отсутствии коагулопатии). Кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям (согласно рекомендациям Асоса).

При недоношенной беременности и стабильном состоянии пациентку госпитализируют, назначают постельный режим, контроль АД, суточной протеинурии. Целью ведения пациенток с легкой преэклампсией является профилактика развития тяжелой преэклампсии и эклампсии. Отечественные акушеры-гинекологи рекомендуют назначать препараты для нормализации артериального давления и маточно-плацентарного кровотока (метилдопа, эуфиллин, папаверин, нифедипин, пропранолол), антиагреганты (дипиридамол, трентал, низкие дозы аспирина), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан) под контролем АД, коагулогра и протеинурии.

Для ускорения созревания легких плода возможно применение дексаметазона (12 г в течение 48 ч). Согласно рекомендациям Асоса, для контролируемой гипотензии назначают инфузию магния сульфата (4 г — начальная доза и затем 2 г / ч — поддерживающая доза). Инфузию магния сульфата рекомендуют проводить во время родов и продолжать в течение 12-24 ч после родоразрешения.

Тяжелая преэклампсия. Целью лечения тяжелой преэклампсии является профилактика эклампсии, контроль материнского АО, рождение живого плода, но ведение беременных зависит от гестационного возраста. Лечение тяжелой преэклампсии проводят в палате интенсивной терапии с анестезиологом-реаниматологом.

Первым этапом ведения беременных с тяжелой преэклампсией является стабилизация жизненных функций пациентки. Выполняют введение сульфата магния для профилактики судорог, а также гидралазин (прямой артериальное вазодилататор) и лабеталола. Согласно рекомендациям Асоса, антигипертензивная терапия показана при увеличении ГАО более 105-100 мм рт. в.

Рекомендации Асоса по лечению преэклампсии (при ДАД> 105-110 мм рт. ст.)

Гидралазин 5-10 мг в / в каждые 15-20 мин до достижения эффекта
Лабеталол 20 мг в / в разовая доза, при неэффективности 40 мг через 10 мин; затем 80 мг каждые 10 мин до максимальной дозы 220 мг

Если состояние пациентки стабилизировалось, а гестационный возраст плода находится в пределах 24-32 нед, продолжают контроль за состоянием беременной, проводят медикаментозную коррекцию симптомов преэклампсии, назначают дексаметазон для ускорения созревания легких плода. При отсутствии эффекта или при неустойчивом эффекте лечения выполняют срочное родоразрешение путем кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны матери.

При сроке беременности более 32 нед и наличии симптомов тяжелой преэклампсии (нарушение функции почек, отек легких, поражения печени, ДВС-синдром) выполняют немедленное родоразрешение путем кесарева сечения.

Хотя родоразрешение является патогенетическим лечением преэклампсии, пациентки с этим осложнением могут проявлять симптомы заболевания в течение нескольких недель после родов. В некоторых случаях ухудшение состояния пациенток имеет место в раннем послеродовом периоде, возможно, в связи с увеличением экспрессии плацентарных антигенов течение родов и родоразрешения. Поэтому профилактика судом должна проводиться не менее 24 ч после родов, или к существенному улучшению состояния пациентки.

При хронической гипертензии назначают антигипертензивные препараты (лабетолол, нифедипин) в течение нескольких недель после родов под контролем АД.

Профилактика. Женщины с преэклампсией во время беременности имеют 25-33%-й риск повторения преэклампсии при последующих беременностях. У пациенток с преэклампсией, соединенной с хронической гипертензией, частота рецидивной преэклампсии увеличивается до 70%. Для уменьшения риска преэклампсии, ЗВУР и преждевременного родоразрешения при последующих беременностях таким пациенткам рекомендуют прием низких доз аспирина (60-75 мг / день) профилактически и в течение дальнейшей беременности, начиная со II триместра.

Симптомы патологии

К симптомам преэклампсии, как состояния, предшествующего развитию судорожного состояния на фоне повышенного артериального давления, относятся:

нарушение зрения – снижение резкости, появление слепых пятен, мельтешение мушек;
головная боль, характерная для гипертонии;
затрудненное дыхание и отек слизистой носа (заложенность);
нарушение когнитивных функций мозга (ослабление памяти);
ухудшение сна, упадок сил.

Возможно появление более выраженных симптомов высокого давления и нарушения кровообращения – боль в области сердца, тахикардия, тошнота.

Опасный симптом – это повышение рефлексов. Такой признак свидетельствует о риске стремительного развития эклампсии с судорогами.

Признаки эклампсии – это судорожные припадки, которые протекают в несколько этапов:

мелкие сокращения мимических мышц лица;
развитие тонических судорог;
клонические судороги;
разрешение припадка.

Приступ эклампсии начинается с быстрых сокращения мышц лица. Такое состояние свидетельствует о надвигающемся припадке и длится не больше минуты. Затем появляются тонические судороги. Это проявляется внезапным сильным спазмом всех мышц тела. Из-за сокращения дыхательных мышц на этом этапе существует риск внезапной смерти. Эта стадия приступа редко длится дольше 30 секунд.

На третьем этапе все тело напрягается, из-за повышенного тонуса мышц женщина не может двигаться, и в этот момент начинается судорожный припадок. Судороги идут по нарастающей, начиная с нижней части тела. В момент припадка останавливается дыхание и прекращается сердцебиение. Припадок длиться до двух минут.

На этапе разрешения приступа возвращается дыхание, оно становится глубоким, но редким. Возможно выделение кровавой пены изо рта. Существует два варианта исхода припадка – женщина либо приходит в сознание, либо впадает в кому.

Приступ эклампсии похож на припадок эпилепсии и может завершиться комой

Эклампсия – что это?

Гестозом называется токсикоз беременных, проявляющийся на поздних сроках. Гестоз выступает основной причиной смертности женщин в период вынашивания ребенка во всех развитых странах. Гестоз или преэклампсия беременных характеризуется внезапным повышением артериального давления с одышкой и развитием отеков.

Эклампсия – это самая тяжелая форма гестоза. Несмотря на то что механизм развития гестоза достаточно хорошо изучен, методы его предотвращена до сих пор не известны, что делает это состояние актуальной проблемой для женщин, вынашивающих ребенка.

Эклампсия после родов, в конце беременности и во время родоразрешения – это опасное состояние, требующее неотложной помощи. Опасности эклампсии при беременности заключаются в рисках для жизни женщины и плода.

С эклампсией у беременных сталкиваются примерно в 3% случаев развития позднего токсикоза после 20 недель вынашивания ребенка.

На поздних сроках организм может плохо справляться с возросшими нагрузками. В тяжелых случаях это выливается в гестоз и эклампсию