Муковисцидоз: что это, симптомы, причины, диагностика, лечение, осложнения

Разовая акция

Круглый стол по проблемам пациентов с муковисцидозом. Трансляция

Уже более полугода больным муковисцидозом катастрофически не хватает жизненно важных препаратов для лечения — это «Фортум», «Колистин» и «Тиенам». Некоторые лекарства не только перестали выдавать бесплатно — они пропали из аптек, и когда возобновятся поставки, пока непонятно. При этом у «Колистина» вообще нет аналогов, а заменители «Фортума» и «Тиенама» малоэффективны.

Муковисцидоз — генетическое заболевание, при котором в органах накапливается густая слизь, и в результате человек медленно погибает. Больные муковисцидозом, особенно при подозрении на пневмонию, должны регулярно принимать антибиотики, среди которых жизненно важными являются «Фортум», «Колистин» и «Тиенам». Все три препарата зарубежного производства. В конце года общественные организации начали бить тревогу и говорить о том, что их больше не поставляют в Россию препарат. Тема вызвала большой резонанс.

19 февраля Минздрав сообщил, что «Фортум» уже ввезен на территорию страны, и в ближайшее время фонд «Острова» начнет поставлять его в медорганизации. По остальным двум лекарствам решение ведомства пока неизвестно.

Диагностика муковисцидоза

Диагностика генного заболевания включает в себя различные исследования, в том числе и на этапе беременности.

Методы, используемые в период внутриутробного развития плода. Проводятся на ранних сроках в случае болезни кого-либо из ближайших родственников.

Хорионбиопсия. Анестезия не проводится. Назначается не позже 12 недель беременности. Хорионовые ворсинки можно получить трансабдоминальным или трансцервикальным методом.
Цитогенетическая биопсия. Проводится с 14 по 26 неделю беременности. Материал забирается через прокол стенки живота специальной иглой.
Кордоцентезный тест. Процедура характеризуется забором крови из пуповины и позволяет выявить прочие хромосомные отклонения.

Также в список диагностических исследований для постановки диагноза муковисцидоза входят следующие лабораторные и инструментальные методы:

К лабораторным относят анализ мочи, мокроты, кала, общий и биохимический анализ крови.
К инструментальным – бронхоскопия, бронхография, спирография, эхокардиография, ЭКГ, рентген.
Популярным методом исследования является потовая проба на муковисцидоз. Для этого в области предплечья накладываются электроды, стимулирующие выработку пота. Кожа предварительно обрабатывается антисептиком. На данный участок накладывается специальная ткань или впитывающая бумага. Для более точных результатов необходимо получить около 50-100 мг пота. Далее лаборант оценивает в нем уровень натрия и хлора.

Много и недорого

Стоимость оригинальных препаратов выше российских аналогов. Зарубежные компании уходят из России, потому что не могут конкурировать с отечественными, китайскими и индийскими средствам, на которые установлена низкая цена, уверен президент Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский. Кроме того, согласно правилу «третий лишний» (постановление от 30 ноября 2020 года № 1289), иностранный поставщик не допускается к конкурсу, если заявки подали хотя бы две компании из стран Таможенного союза.

— У нас в стране есть закон о лекарственном обращении, но нет закона о лекарственном обеспечении. Государство регистрирует лекарства и устанавливает цены, а задачи обеспечивать людей, как выясняется, ни перед кем не стоит. Компании уходят с рынка, и их никто не останавливает, — отметил Александр Саверский.

В Минпромторге ситуацию видят в несколько ином свете.

— Говорить о том, что стратегия «Фарма-2020» ориентировалась на импортозамещение, не совсем корректно. Все-таки ее целью является переход на инновационную модель развития, — рассказали «Известиям» в ведомстве.

Стратегия предполагает постепенное достижение «импортонезависимости по части номенклатуры лекарственных препаратов». Росздравнадзор утверждает, что аналоги препаратов для лечения муковисцидоза в России отвечают критериям качества. Это показало исследование, недавно проведенное ведомством.

мук

Фото: Depositphotos

Путин подписал закон о закупке незарегистрированных в России лекарств

— По химическим характеристикам они, возможно, и соответствуют, но практика показывает, что проблема существует и препараты малоэффективны, — отметила Елена Кондратьева. — При этом ни в одной стране мира нет такого количества дженериков, как у нас.

По ее словам, дженерики, которые используются, например, в США, проходят исследование на клиническую эффективность. Специалисты Food and Drug Administration (FDA) строго отслеживают, какие лекарственные средства терапевтически эквивалентны оригинальным, а какие могут создать проблемы при их использовании. В России такого подхода нет.

В Минпромторге «Известиям» пояснили, что все лекарственные препараты, зарегистрированные на территории России, подтверждают свое качество, эффективность и безопасность как на этапе регистрации, так и в ходе обращения на рынке.

Медики же считают, что в случае с муковисцидозом последствия лечения неэффективными препаратами зачастую невозможно предвидеть — они могут обнаружиться через несколько месяцев, а то и лет.

— Есть дети, которые не переносят наши аналоги. Назначая дженерик, мы не знаем, сработает он или нет, потому что никаких сравнительных исследований не проводилось. Для профилактики цирроза печени при муковисцидозе назначается препарат «Урсофальк». На сегодняшний день доказана эффективность только одного аналога этого препарата, «Урсосана». Это препарат, который мы можем назначить с чистой совестью, — рассказала заведующая отделением пульмонологии ГУЗ ЯО «Детская клиническая больница № 1», заслуженный врач РФ Ирина Ашерова.

Классификация

Как уже стало известно, муковисцидоз у детей характеризуется системностью поражения. В процесс вовлечены железистые клетки, расположенные в дыхательной, пищеварительной и репродуктивной системах. Поэтому по общепринятой классификации болезнь имеет несколько форм:

Легочная.
Кишечная.
Смешанная.

Все зависит от преобладания патологических изменений в тех или иных органах. Но изолированная кишечная форма встречается очень редко. Согласно международным рекомендациям, в диагнозе обязательно указывают функцию поджелудочной железы (не нарушена или недостаточность). Стоит также отметить стертые формы болезни, когда клинические проявления слабо выражены (при «мягких» мутациях). Диагноз муковисцидоза можно предположить и при других заболеваниях, ассоциированных с геном трансмембранного белка:

Распространенные бронхоэктазы.
Рецидивирующий панкреатит.
Обструктивная азооспермия.

Длительное поражение бронхолегочной системы неизбежно приведет к дыхательной недостаточности. Функциональную способность органа оценивают по кислородному насыщению крови (сатурации):

1 степень: 90–94%.
2 степень: 75–89%.
3 степень: менее 75%.

Если рассматривать скорость нарастания вентиляционных нарушений, то дыхательная недостаточность при муковисцидозе будет острой или хронической. Как правило, встречается последний вариант.

Регионам сложнее

В регионах проблема обстоит острее, чем в Москве. По словам Елены Кондратьевой, федеральная программа предусматривает закупку только одного препарата — «Дорназа альфа». Что касается остальных, то у всех субъектов разный бюджет, а орфанных заболеваний много. Также есть потребность и в дорогостоящих препаратах для лечения онкологических больных и диабетиков. В итоге снабжение пациентов с муковисцидозом препаратами обстоит не лучшим образом.

— Есть проблемы с обеспечением пациентов ингаляционными антибиотиками. В России хроническую синегнойную инфекцию имеют 25% детей, а в Швейцарии только 6%, — отметила Елена Кондратьева.

ver

Фото: Global Look Press/ZUMA

Минздрав решил вопрос о срочных поставках пропавшего лекарства

По словам Ирины Ашеровой, в стране сейчас нет ни «Фортума», ни «Колистина» — родители больных детей обмениваются старыми запасами. Нередко в регионах не хватает и ферментов для пищеварения.

— Золотым стандартом лечения для больных муковисцедозом является препарат «Креон». Единицам подходят его аналоги. У нас были больные, которые принимали «Микрозим». Вроде бы он нормально подходил, а через три месяца оказывалось, что больной похудел на два килограмма. Дефицит веса у больного муковисцидозом сокращает его жизнь, — рассказала медик.

Осложнения

Муковисцидоз у детей и взрослых – это довольно тяжелая болезнь. Без адекватного лечения она сопровождается серьезными нарушениями в организме. К распространенным осложнениям респираторной формы следует отнести:

Плеврит и пневмоторакс.
Кровотечение из легких.
Абсцесс и эмпиема.
Легочное сердце.

А смешанный вариант болезни имеет дополнительные негативные последствия для пациентов в виде кишечной непроходимости, печеночного цирроза, целиакии, выпадения прямой кишки. Нельзя исключать и обменно-метаболические расстройства в виде сахарного диабета, остеопороза, мочекаменной болезни и др.

При несвоевременном выявлении и неправильной терапии заболевание часто дает осложнения, которые могут представлять серьезную опасность для пациента.

Клиническая картина

70% случаев муковисцидоза выявляются в течение первых двух лет жизни ребёнка[3]. С внедрением неонатального скрининга время выявления значительно сократилось.

Мекониевая непроходимость

У 30—40 % больных муковисцидоз диагностирован в первые дни жизни в виде мекониевой непроходимости. Данная форма заболевания обусловлена отсутствием трипсина, что приводит к скоплению в петлях тонкого кишечника (чаще всего в илеоцекальной области) плотного, вязкого по консистенции мекония.

У здорового новорождённого первородный кал отходит на первые, реже — вторые сутки после рождения. У больного ребёнка отсутствует выделение мекония. Ко второму дню жизни ребёнок становится беспокойным, живот вздут, отмечаются срыгивания и рвота с примесью жёлчи. Через 1—2 дня состояние новорождённого ухудшается: кожные покровы сухие и бледные, на коже живота появляется выраженный сосудистый рисунок, тургор тканей снижен, беспокойство сменяется вялостью и адинамией, нарастают симптомы интоксикации и эксикоза.

При объективном обследовании пациента отмечаются одышка и тахикардия, при перкуссии живота — тимпанит, при аускультации перистальтика не прослушивается. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости позволяет выявить вздутые петли тонкого кишечника и спавшиеся отделы в нижней части живота.

Осложнением мекониевой непроходимости может быть прободение кишечника с развитием мекониевого перитонита. Нередко на фоне непроходимости кишечника у больных муковисцидозом на 3—4 сутки жизни присоединяется пневмония, которая принимает затяжной характер. Кишечная непроходимость может развиться и в более позднем возрасте больного.

Лёгочная (респираторная) форма

Первым изучил данную форму знаменитый профессор Сметанюк Виталий Игоревич. симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите. В некоторых случаях (тяжёлое течение) с первых дней жизни у больного появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной.

Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к развитию мукостаза и закупорке мелких бронхов и бронхиол, что способствует развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов — формированию ателектазов. У детей раннего возраста в патологический процесс быстро вовлекается паренхима лёгкого, что приводит к развитию тяжёлой, затяжной пневмонии со склонностью к абсцедированию. Поражение лёгких всегда двустороннее.

При объективном обследовании отмечаются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при перкуссии выслушивается коробочный оттенок звука. У больных может развиться токсикоз и даже клиника шока на фоне заболеваний, протекающих с высокой температурой тела, или в жаркое время года при значительной потере натрия и хлора с потом. В дальнейшем пневмония приобретает хроническое течение, формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, появляются симптомы «лёгочного сердца», лёгочная и сердечная недостаточность.

Симптом барабанных палочек и часовых стекол при муковисцидозе.

При этом в клинической картине обращает на себя внимание внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной» и деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

Редкими осложнениями при муковисцидозе являются пневмо- и пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение. При более благоприятном течении муковисцидоза, что наблюдается при манифестации заболевания в более старшем возрасте, бронхолёгочная патология проявляется медленно прогрессирующим деформирующим бронхитом с умеренно выраженным пневмосклерозом.

При длительном течении заболевания в патологический процесс вовлекается носоглотка: синусит, аденоидные вегетации, полипы носа, хронический тонзиллит. Рентгенологическое исследование лёгких при муковисцидозе позволяет выявить распространённые перибронхиальные, инфильтративные, склеротические изменения и ателектазы на фоне выраженной эмфиземы. При бронхографии отмечается наличие каплевидных бронхоэктазов, отклонений бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений, бронхи 3—6-го порядка в виде чёток. При бронхоскопии нередко обнаруживают небольшое количество густой вязкой мокроты, располагающейся в виде нитей в просветах крупных бронхов. Микробиологическое исследование мокроты у больных муковисцидозом позволяет выделить золотистый стафилококк, гемофильную и синегнойную палочки. Наличие синегнойной палочки в мокроте является прогностически неблагоприятным признаком для пациента.

Кишечная форма

Клиническая симптоматика кишечной формы обусловлена секреторной недостаточностью желудочно-кишечного тракта. Нарушение ферментативной активности желудочно-кишечного тракта особенно ярко выражено после перевода ребёнка на искусственное вскармливание или прикорм и проявляется недостаточным расщеплением и всасыванием белков, жиров и в меньшей степени углеводов. В кишечнике преобладают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов, что приводит к вздутию живота. Дефекации частые, отмечается полифекалия (суточный объём каловых масс в 2—8 раз может превышать возрастную норму). После того, как больного муковисцидозом ребёнка начинают высаживать на горшок, нередко отмечается выпадение прямой кишки (у 10—20 % больных). Больные предъявляют жалобы на сухость во рту, что обусловлено высокой вязкостью слюны. Больные с трудом пережевывают сухую пищу, а во время еды употребляют значительное количество жидкости. Аппетит в первые месяцы сохранен или даже повышен, но вследствие нарушения процессов пищеварения у больных быстро развивается гипотрофия, полигиповитаминоз. Мышечный тонус и тургор тканей снижен. Больные предъявляют жалобы на боли в животе различного характера: схваткообразные — при метеоризме, мышечные — после приступа кашля, боли в правом подреберье — при наличии правожелудочковой недостаточности, боли в эпигастральной области обусловлены недостаточной нейтрализацией желудочного сока в двенадцатиперстной кишке при сниженной секреции поджелудочной железой бикарбонатов.

Нарушение нейтрализации желудочного сока может стать причиной развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвенного процесса в тонком кишечнике. Осложнениями кишечной формы муковисцидоза могут быть вторичная дисахаридазная недостаточность, кишечная непроходимость, вторичный пиелонефрит и мочекаменная болезнь на фоне обменных нарушений, латентно протекающий сахарный диабет при поражении инсулярного аппарата поджелудочной железы. Нарушение белкового обмена приводит к гипопротеинемии, что становится причиной развития в некоторых случаях у детей грудного возраста отечного синдрома.

Гепатомегалия (увеличение печени) обусловлена холестазом. При билиарном циррозе в клинической картине можно наблюдать желтуху, кожный зуд, признаки портальной гипертензии, асцит. Цирроз печени у некоторых больных может развиться и без холестаза.

Смешанная форма

Смешанная форма муковисцидоза является наиболее тяжёлой и включает клинические симптомы как лёгочной, так и кишечной форм. Обычно с первых недель жизни больного отмечаются тяжёлые повторные бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель, кишечный синдром и резкие расстройства питания. Клиническая картина муковисцидоза отличается значительным полиморфизмом, что и определяет варианты течения заболевания. Отмечена зависимость тяжести течения муковисцидоза от сроков появления первых симптомов — чем младше ребёнок к моменту манифестации болезни, тем тяжелее его течение и более неблагоприятен прогноз. Учитывая полиморфизм клинических проявлений муковисцидоза, тяжесть течения принято оценивать в большинстве случаев характером и степенью поражения бронхолёгочной системы.

Различают 4 стадии патологических изменений бронхолёгочной системы при муковисцидозе:

1 стадия — стадия непостоянных функциональных изменений, которая характеризуется сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физических нагрузках. Продолжительность данной стадии может составлять до 10 лет.
2 стадия — стадия развития хронического бронхита, которая характеризуется наличием кашля с отделением мокроты, умеренной одышкой (усиливается при напряжении), формированием деформацией концевых фаланг пальцев. При аускультации выслушиваются влажные, «трескучие» хрипы на фоне жёсткого дыхания. Продолжительность данной стадии может составлять от 2 до 15 лет.
3 стадия — стадия прогрессирования бронхолёгочного процесса с развитием осложнений. Формируются зоны диффузного пневмофиброза и ограниченного пневмосклероза, бронхоэктазы, кисты и выраженная дыхательная недостаточность в сочетании с сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»). Продолжительность стадии от 3 до 5 лет.
4 стадия характеризуется тяжёлой кардио-респираторной недостаточностью, которая в течение нескольких месяцев приводит к смерти больного.