Хроническая плацентарная недостаточность при беременности что это

При ФПН плод испытывает кислородное голодание. В его росте и развитии наблюдается задержка. Значительно повышается вероятность того, что еще не появившийся на свет ребенок пострадает от внутриутробных инфекций и вредных продуктов обмена. Нарушение гормональной функции плаценты может стать причиной преждевременных родов и возникновения различных аномалий в родовой деятельности.

Последствия плацентарной недостаточности могут быть плачевными. ФПН может привести к гибели плода. Если же ребенок появится на свет, то его адаптация к окружающему миру будет проходить намного тяжелее, чем у абсолютно здорового малыша.

Кроме этого, у новорожденного могут быть выявлены врожденные аномалии (например, дисплазия тазобедренных суставов, кривошея), энцефалопатия. Он будет более подвержен кишечным и респираторным инфекциям.

О плаценте

Плацентой называют временный орган, который формируется исключительно во время беременности (с 16 недель) и выполняющий ряд важнейших функций, необходимых для успешного развития и роста будущего ребенка. В первую очередь, плацента осуществляет газообмен – из крови матери через маточно-плацентарно-плодовую систему к будущему малышу доставляется кислород, и, напротив, углекислый газ поступает из кровеносной системы плода в кровоток женщины.

Также плацента участвует в доставке питательных веществ плоду, которые необходимы для его роста. Помимо этого, плацента играет роль эндокринного органа во время гестации и синтезирует ряд гормонов, без которых физиологическое течение беременности было бы невозможно (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены, ХГЧ и прочие).

Но не стоит забывать, что плацента легко пропускает вредные вещества (никотин, алкоголь, лекарственные препараты), которые неблагоприятно воздействуют на плод.

Функции плаценты во время беременности

Плацента (плодное место) – это орган, связывающий ребенка с организмом матери. Плодное место формируется в 14-16 недель. На ранних сроках беременности все функции плаценты выполняет хорион (одна из оболочек плодного яйца).

По форме плацента напоминает круглый плоский диск. Она пронизана кровеносными сосудами, через которые происходит поступление питательных веществ к плоду. К моменту рождения ребенка плодное место весит около 500 г и достигает в диаметре до 16 см.

В норме плацента прикрепляется к одной из стенок матки. В некоторых случаях плодное место опускается слишком низко и достигает шейки матки, перекрывая внутренний зев. В течение беременности плацента может мигрировать и подниматься выше ко дну матки. Предлежанием плаценты называют состояние, при котором плодное место остается на уровне шейки матки после 32 недель. В этой ситуации рождение ребенка возможно только путем операции кесарево сечение.

Функции плаценты:

• поступление к плоду питательных веществ;
• газообмен (прохождение кислорода и выведение углекислого газа);
• защита от проникновения опасных веществ (лекарственных препаратов, антител матери);
• синтез прогестерона и других гормонов.

Если плацента не выполняет свои функции, говорят о ее недостаточности. Почему развивается такая патология во время беременности?

Что такое фетоплацентарная недостаточность

Плацентарной недостаточностью (синоним – фетоплацентарная недостаточность) называется сложный симптомокомплекс, который обусловлен морфологическими и функциональными изменениями в плаценте (то есть нарушаются ее функции и строение).

Фетоплацентарная недостаточность плода есть ни что иное, как расстройство кровотока в системе мать-плацента-плод. В случае значительных и прогрессирующих данных нарушений плацентарная недостаточность ведет к задержке развития плода, а в особо тяжелых случаях выступает причиной его внутриутробной гипоксии и даже гибели.

Классификация

Плацентарную недостаточность классифицируют по нескольким признакам:

В зависимости от момента и механизма развития:

• первичная , которая диагностируется до 16 недель гестации и обусловлена нарушением процесса имплантации и/или плацентации;
• вторичная , которая возникла уже при имеющейся сформированной плаценте, то есть после 16 недель под действием внешних факторов, оказывающих влияние на плод и плаценту;

В зависимости от клинического течения:

• острая , как правило, связанная либо с отслойкой плаценты нормально или низко локализованной плаценты, обычно развивается в родах, но может случиться в любом сроке гестации;
• хроническая плацентарная недостаточность встречается в любые сроки вынашивания и подразделяется на компенсированную, когда имеются нарушения метаболизма в плаценте, но нет расстройств кровообращения в системах мать-плацента и плод-плацента, что подтверждается данными допплерометрического исследования, и декомпенсированную плацентарную недостаточность, о которой говорят при прогрессировании патологического процесса в системе плод-плацента-мать (подтверждено допплером).

В свою очередь, декомпенсированная форма патологии подразделяется на несколько степеней плацентарной недостаточности (см. также степень зрелости плаценты):

• 1а степень , когда имеется нарушение кровотока только лишь в маточно-плацентарном круге;
• 1б степень , когда имеет место нарушение кровообращения только в плодово-плацентарном круге;
• 2 степень – нарушение кровообращение произошло в обоих кругах, но они не превосходят критические значения;
• 3 степень – состояние, угрожающее жизни плода, так как уровень расстройств в плодово-плацентарном круге достиг критической границы.

Кроме того, известно, что в 60% и более случаев плацентарная недостаточность приводит к возникновению внутриутробной задержке развития малыша, поэтому ее делят на:

• фетоплацентарную недостаточность с ВЗРП;
• фетоплацентарную недостаточность задержка развития плода не выявляется.

Формы заболевания

Существует несколько разновидностей и классификаций недуга. К примеру, ФПН делиться на хроническую и острую форму, а также компенсированную и декомпенсированную разновидность.

Острая форма недостаточности характерна серьезными сбоями в кровотоке, что влечет за собой внутриутробный летальный исход плода. Предупредить подобное развитие событий не представляется возможным. Хроническая форма ФПН отличается длительным развитием, но главенствующая причина нарушений остается прежней – отклонение кровообращения в плаценте.

Компенсированная или вторичная разновидность имеет положительный прогноз. Внутриутробное развитие плода не подвергается изменениям, и он адаптируется к нарушениям в женском организме. Этот расклад возможен в тех случаях, если компенсаторные особенности организма матери проявляются в полной мере.

Декомпенсированный вид патологии не влечет за собой фактор риска летального исхода, однако проблема приводит к серьезным изменениям в плоде, что в свою очередь, может спровоцировать острую кислородную недостаточность, задержку развития (физиологического или психологического). Абсолютная ПН более опасна, чем относительная.

Патология квалифицируется также по степеням: недостаточность 1 а (1а) степени — самый высший показатель, далее идёт аномалия 2 степени и т.д.

Причины

Причины плацентарной недостаточности плода весьма разнообразны и условно их можно поделить на 2 группы:

• эндогенные , то есть действующие изнутри организма (например, генетические и гормональные факторы, или недостаточность ферментов децидуальной оболочки либо бактериальные и/или вирусные инфекции);
• экзогенные – составляют большее число факторов, воздействующих на плодово-плацентарный кровоток «снаружи».

Итак, выделяют 5 основных групп причин, приводящих к развитию данного патологического состояния:

Социально-бытовые и/или природные обстоятельства

В эту группу факторов входят как воздействие неблагоприятных внешних моментов (радиоактивное облучение, загазованность, электромагнитное излучение), которое может оказать влияние на половые клетки еще до беременности, так и неполноценное питание, стрессовые ситуации, профессиональные вредности, чрезмерные физические нагрузки, и использование бытовой химии. Кроме того, к социальным факторам можно отнести курение, злоупотребление спиртных напитков, наркотиков, чрезмерное увлечение крепким кофе или чаем.

Осложненное течение периода гестации

В первую очередь стоит упомянуть гестоз, который в 32% случаев ведет к развитию плацентарной недостаточности и угрозу прерывания беременности (50 – 77%). Также способствовать возникновению описываемого патологического процесса может перенашивание беременности или беременность не одним плодом, предлежание плаценты и антифосфолипидный синдром, резус-конфликтная беременность и мочеполовые инфекции, возраст женщины (старше 35 и моложе 18 лет).

Патология репродуктивной системы в настоящее время или в анамнезе

В эту группу факторов входят опухоли матки и яичников, нарушения менструального цикла, многочисленные роды, и, особенно, аборты, смерть плода во время беременности или рождение гипотрофичных детей в анамнезе, привычное невынашивание и преждевременные роды, бесплодие и воспалительные процессы половых органов.

Клиническая картина

Клинические проявления плацентарной недостаточности зависят от ее формы. В случае развития хронической компенсированной плацентарной недостаточности характерных симптомов заболевания нет, а диагноз устанавливается лишь по данным УЗИ и допплерографии.

Если имеет место острая либо хроническая декомпенсированная недостаточность плаценты, то появляются явные клинические признаки, в первую очередь те, которые свидетельствуют о развитии внутриутробной гипоксии плода.

• Сначала беременная ощущает частые и беспорядочные шевеления плода, а врач отмечает учащение его сердцебиения (тахикардию).
• В дальнейшем, при отсутствии лечения шевеления становятся реже (в норме, после 28 недель гестации будущая мать должна чувствовать не менее 10 движений будущего малыша в сутки), присоединяется брадикардия (урежение сердцебиения).

Как правило, фетоплацентарную недостаточность сопровождает гестоз и угроза прерывания беременности, что является не только причиной ее возникновения, но и следствием (нарушается выработка гормонов плацентой).

• В первом триместре угроза прерывания может закончиться выкидышем или замершей беременностью.
• В более поздние сроки вследствие перманентной угрозы прерывания беременность нередко завершается преждевременными родами,
• В третьем триместре из-за нарушенной гормонопродуцирующей функции плаценты возможно перенашивание беременности, что усугубляет гипоксию плода.

Кроме того, расстройство эндокринной функции плаценты ведет к развитию недостаточности эпителия влагалища, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной влагалищной микрофлоры и развития кольпитов. Воспалительные процессы во влагалище способствуют инфицированию плодных оболочек, что чревато возникновением хориоамнионита и внутриутробного инфицирования малыша.

Помимо сбоя гормональной функции плаценты фетоплацентарная недостаточность вызывает патологию и выделительной функции, вследствие чего развивается маловодие, а в некоторых случаях (гемолитическая болезнь плода либо сахарный диабет матери) многоводие.

Но наиболее характерным проявлением декомпенсированной плацентарной недостаточности выступает задержка развития плода, чему способствует прогрессирующая гипоксия. Клинически задержка развития будущего ребенка устанавливается по данным наружного акушерского исследования (измерение размеров живота).

Такие показатели, как высота стояния маточного дна и окружность живота отстают от текущего срока беременности. Форму внутриутробной задержки развития будущего ребенка устанавливают по УЗИ.

• Для симметричной формы характерно пропорциональное отставание веса и длины плода, то есть все показатели в той или иной степени снижены.
• Свидетельством асимметричной формы задержки развития выступает непропорциональное отставание плода в развитии, то есть длина тела малыша в пределах нормы, но масса его снижена за счет уменьшения окружностей грудной клетки и живота (вследствие уменьшения подкожной жировой клетчатки и отставанием в росте паренхиматозных органов: легких, печени и других).

Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения, как со стороны плаценты, так и со стороны плода, вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений. Разнообразие вариантов проявления ФПН, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно-приспособительных возможностей системы «мать–плацента–плод».

Причины возникновения ФПН

ФПН может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной (пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия), патологией почек, печени, легких, крови, хронической инфекцией, заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников) и целым рядом других патологических состояний. ФПН при анемии обусловлена снижением уровня железа как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду. При сахарном диабете нарушается метаболизм, выявляются гормональные расстройства и изменения иммунного статуса. Склеротическое поражение сосудов приводит к уменьшению поступления артериальной крови к плаценте. Важную роль в развитии ФПН играют различные инфекционные заболевания, особенно протекающие в острой форме или обостряющиеся во время беременности. Плацента может быть поражена бактериями, вирусами, простейшими и другими возбудителями инфекции.

Немаловажное значение в формировании ФПН имеет патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска ФПН следует считать миому матки. Однако риск ФПН у беременных с миомой матки различен. К группе с высоким риском относят первородящих в возрасте 35 лет и старше с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов больших размеров, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли. Группу с низким риском ФПН составляют молодые женщины до 30 лет без тяжелых экстрагенитальных заболеваний, с небольшими миоматозными узлами преимущественно подбрюшинного расположения в дне и теле матки.

Среди осложнений беременности, наиболее часто сопутствующих ФПН, ведущее место занимает гестоз. Угрозу прерывания беременности следует одновременно рассматривать и как причину, и как следствие ФПН. В связи с различной этиологией ФПН при угрозе прерывания беременности патогенез этого осложнения имеет различные варианты, а прогноз для плода зависит от степени развития защитно-приспособительных реакций. При низком расположении или предлежании плаценты васкуляризация субплацентарной зоны снижена. Более тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации плацентарного ложа и его нормального функционирования.

Относительно часто при данной патологии происходит отслойка плаценты, сопровождающаяся кровопотерей. Многоплодная беременность представляет естественную модель ФПН в результате неадекватного обеспечения потребностей двух и более плодов. В основе ФПН при изосерологической несовместимости крови матери и плода чаще всего лежат процессы нарушения созревания плаценты. У плода развивается анемия и гипоксия, возникает задержка развития из-за нарушений процессов синтеза белка и снижения активности ферментов. Функциональное состояние плаценты во многом обусловлено степенью ее развития в соответствии с гестационным сроком и сохранностью защитно-приспособительных механизмов. Соответствие зрелости плаценты гестационному сроку является одним из наиболее важных условий обеспечения адекватного развития плода и его защиты. Несомненно, что поздний возраст беременной (старше 35 лет) или, наоборот, юный возраст (до 17 лет), отягощенный анамнез (аборты, воспалительные заболевания), вредные привычки, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, плохое питание, социальная незащищенность и бытовая неустроенность также способствуют осложненному формированию плаценты и нарушению ее функции [1].

Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе ФПН. В связи с этим практически невозможно выделить какой-либо единственный фактор развития данного осложнения. Перечисленные патологические состояния не в одинаковой мере оказывают влияние на развитие ФПН. Чаще всего в развитии этой патологии участвуют несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим. Патологические изменения, которые происходят при ФПН, приводят к уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты. Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы «мать–плацента–плод», замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза прежде­временного прерывания беременности, гестоз, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.) [5].

В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ФПН, закономерно развивается гипоксия плода. На начальных ее этапах у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца.

Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии брадикардией, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода [5].

Классификация ФПН

ФПН целесообразно классифицировать с учетом состояния защитно-приспособительных реакций на компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную [3].

Компенсированная форма ФПН характеризуется начальными проявлениями патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка.

Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение (возможности фетоплацентарного комплекса при этом практически исчерпаны), что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного.

При декомпенсированной форме ФПН имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). Клиническая картина ФПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты.

Задержка внутриутробного развития плода

Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксии плода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерным признаком хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода. Клиническим проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.

При симметричной форме задержки внутриутробного развития, которая развивается с ранних сроков беременности, отмечается пропорциональное отставание длины и массы тела плода. При этом количественные показатели фетометрии имеют более низкие значения по сравнению с индивидуальными колебаниями, характерными для данного срока беременности.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития характеризуется непропорциональным развитием плода. Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной клетки плода, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки. Размеры головы и конечностей плода соответствуют показателям, характерным для данного срока беременности.

Нарушения функций плаценты

Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих повреждающее действие на плод.

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется задержкой внутриутробного развития плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию беременности. Снижение гормональной активности плаценты вызывает нарушение функции влагалищного эпителия, создавая благоприятные условия для развития инфекции, обострения или возникновения воспалительных заболеваний урогенитального тракта. На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод — чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) — многоводие.

Диагностика ФПН

На начальном этапе развития ФПН перечисленные клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В связи с этим существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию ФПН. Доминирующее положение в клинической картине могут занимать признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. Наиболее тяжелое течение ФПН приобретает при появлении патологических признаков в срок беременности до 30 недель и ранее. Таким образом, наиболее полную информацию о форме, характере, степени тяжести ФПН и выраженности компенсаторно-приспособительных реакций позволяют получить данные комплексной динамической диагностики [2].

С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ФПН ее диагностика должна быть основана на комплексном обследовании пациентки. Для установления диагноза ФПН и выявления причин этого осложнения значительное внимание следует уделять правильному сбору анамнеза. При опросе оценивают возраст пациентки (поздний или юный возраст первородящей женщины), особенности ее здоровья, перенесенные экстрагенитальные, нейроэндокринные и гинекологические заболевания, хирургические вмешательства, наличие вредных привычек, выясняют профессию, условия и образ жизни.

Большое значение имеет информация об особенностях менструальной функции, периоде ее становления, количестве и течении предшествующих беременностей. Нарушения менструальной функции являются отражением патологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. Важно оценить течение настоящей беременности, характер акушерских осложнений и, главное, наличие заболеваний, на фоне которых развивается беременность (артериальная гипертензия или гипотония, патология почек, печени, сахарный диабет, анемия и др.). Следует обратить внимание на жалобы беременной: увеличение или угнетение двигательной активности плода, боли внизу живота, повышение тонуса матки, появление нетипичных выделений из половых путей, которые могут сопровождаться неприятным запахом и зудом.

При объективном исследовании пальпаторно оценивают состояние тонуса матки. Измеряют высоту стояния дна матки и окружности живота, сопоставляют их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. Такие измерения являются важными и в то же время наиболее простыми показателями для диагностики задержки внутриутробного развития плода, маловодия и многоводия. При наружном осмотре половых органов и при исследовании с помощью зеркал необходимо обратить внимание на наличие признаков воспаления, характер выделений из половых путей, взять материал со стенки влагалища, из цервикального канала и из уретры для микробиологического и цитологического исследования [2].

При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины [4].

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием крово­обращения в системе «мать–плацента–плод» после 18–19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фетоплацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон [4].

Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.

Окончательная тактика ведения пациентки должна быть выработана не только на основе оценки отдельных показателей состояния фетоплацентарного комплекса, но и с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического наблюдения (срок и осложнения беременности, сопутствующая соматическая патология, результаты дополнительного комплексного обследования, состояние и готовность организма к родам и т. д.).

Лечение беременных с ФПН

При выявлении ФПН беременную целесообразно госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возникла ФПН. В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе «мать–плацента–плод» [2].

Лечение ФПН должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизацию метаболических и обменных процессов. Стандартной схемы лечения ФПН существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии. Индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Следует обращать внимание на коррекцию побочного действия некоторых лекарственных средств.

В патогенезе плацентарной недостаточности, также как и при гестозе, основным является дисфункция эндотелия. При этом имеется три эндотелиальные системы: матери, плаценты и плода. Поэтому процессы, происходящие в сосудисто-тромбоцитарном звене при плацентарной недостаточности, сходны с теми, которые имеют место при гестозе. А это приводит к метаболическим нарушениям в системе «мать–плацента–плод» и к гипотрофии плода.

Потребность в магнии при беременности возрастает в 2–3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Магний, участвующий в более чем 300 ферментативных реакциях, необходим для роста плода. Ионы магния задействованы в синтезе ДНК и РНК. Удачно сочетание магния с пиридоксином, который обеспечивает белковый обмен, являясь катионом более 50 ферментативных реакций, участвуя в синтезе и всасывании аминокислот, способствует образованию гемоглобина в эритроцитах, что особенно важно для растущего эмбриона и плода. Поэтому при наличии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода наиболее целесообразно применять препараты магния.

Магний (Магне B6® форте) оказывает положительное действие на маточно-плацентарное кровообращение, поэтому показано его назначение для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Установлен параллелизм между концентрацией магния в сыворотке крови, в миометрии, в плаценте.

Магне В6® форте хорошо сочетается также с ангиопротекторами, ангио­активными средствами (Трентал, Курантил, Милдронат, Актовегин и др.), с антиоксидантами — витаминами Е, С, группы В и т. д.

При лечении угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности магнезиальная терапия может сочетаться с применением витамина Е и других антиоксидантов, с Милдронатом, Актовегином, с блокаторами кальциевых каналов (верапамилом), Эуфиллином, Папаверином, Дибазолом, Но-шпой, антигистаминными препаратами, физиотерапевтическими методами лечения (центральная электроаналгезия, индуктотерапия околопочечной области, гидроионизация и др.).

Лечение ФПН начинают и проводят в стационаре не менее 4 недель с последующим ее продолжением в женской консультации. Общая длительность лечения составляет не менее 6–8 недель. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения ФПН является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10–12 часов в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ФПН являются нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. Поэтому важное место в лечении ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус.

Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В связи с этим в курсе терапии ФПН у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности оправдано назначение препаратов токолитического действия.

Таким образом, плацентарная недостаточность развивается при осложненной беременности, что требует проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение акушерской патологии. Проблема лечения плацентарной недостаточности остается пока до конца не решенной, поэтому коррекция нарушений должна быть начата лучше до наступления беременности, что может позволить снизить частоту осложнений беременности, плода и новорожденного.

Литература

1. Федорова М. В. Плацентарная недостаточность // Акушерство и гинекология. 1997. № 6. С. 40–43.
2. Серов В. Н. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности // РМЖ. 2008. С. 35–40.
3. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В., Музыкантова В. С. Плацентарная недостаточность при вирусных инфекциях // М.: 2005. С. 103.
4. Шаповаленко С. А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник Рос. Ассоциации акушер-гинекологов. 2001. № 2. С. 437.
5. Salafia C. M. Placental pathology and fetal growth restriction // Clin.Obstet.Gynecol. 2007. 40. 7409 RU.MPG.11.02.11.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки

Купить номер с этой статьей в pdf

Диагностика

Диагностика фетоплацентарной недостаточности начинается со сбора анамнеза и жалоб. Уточняется характер менструального цикла, наличие беременностей в прошлом и их исход, перенесенные и имеющиеся экстрагенитальные заболевания. Затем проводится общий и наружный и внутренний акушерский осмотры, во время которых измеряется масса тела и рост женщины, окружность живота и высота стояния маточного дна, оценивается тонус матки и состояние шейки (незрелая, созревающая или зрелая). Кроме того, при внутреннем гинекологическом осмотре врач оценивает влагалищные бели, наличие/отсутствие кровянистых выделений и берет мазок на влагалищную микрофлору. При необходимости назначаются анализы на скрытые половые инфекции методом ПЦР.

Из лабораторных методов исследования имеют значение:

• кровь на свертываемость;
• ОАК и ОАМ;
• биохимия крови (общий белок, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты);
• плацентарный лактоген и окситоциназа;
• моча для определения количества выделяемого эстриола.

Последние 2 анализа необходимы для оценки гормонопродуцирующей функции плаценты.

Ведущее место в диагностике описываемого патологического синдрома занимают инструментальные методы исследования:

УЗИ матки и плода

При проведении УЗИ оцениваются размеры будущего ребенка (окружность головы, живота и грудной клетки, длина конечностей), которые сравнивают с нормальными значениями для данного срока гестации, что необходимо для подтверждения наличия задержки развития плода. Также тщательно оценивают анатомические структуры плода на предмет врожденных аномалий развития. Кроме того, оценивается плацента, ее толщина и расположение, отношение к внутреннему зеву и к патологическим структурам (узлам миомы и послеоперационному рубцу). Истончение или утолщение плаценты, а также наличие в ней патологических изменений (кальцинаты, инфаркты, кисты и прочие) свидетельствуют о наличии ее недостаточности. Во время УЗ-сканирования важно оценить степень зрелости плаценты:

• нулевая – однородная плацента с ровной «материнской» поверхностью (хорионическая пластина);
• первая – однородная плацента с небольшими эхогенными участками, «материнская» поверхность извилистая;
• вторая – эхогенные участки становятся более обширными, извилины «материнской» поверхности идут вглубь плаценты, но не достигают базального слоя;
• третья – проникновение извилин «материнской» поверхности до базального слоя, которые образуют круги, а сама плацента приобретает выраженное дольчатое строение.

Если определяется 3 степень зрелости на сроках гестации менее 38 недель, говорят о преждевременном старении или созревании плаценты, что также подтверждает ее недостаточность. Также определяется количество околоплодных вод (высчитывается индекс амниотической жидкости) и наличие/отсутствие мало- или многоводия (доказательство нарушения выделительной функции плаценты).

Еще интересней:

Юнидокс для чего назначают

Лечение ФПН

При развитии фетоплацентарной недостаточности основной задачей лечения является пролонгирование беременности и адекватное и своевременное родоразрешение. Обязательной госпитализации подлежат беременные с декомпенсированной и острой формой плацентарной недостаточности, с выявленной задержкой развития плода и при диагностировании нарушений функционального состояния плода по результатам КТГ, УЗИ и допплерографии.

• Беременным рекомендуется полноценный сон (не меньше 8 часов в сутки) и здоровое рациональное питание. Не менее необходимы и прогулки на свежем воздухе. Также необходимо отказаться от вредных привычек.
• Для нормализации кровотока в системе плацента-плод назначаются препараты, улучшающие тканевой обмен веществ (актовегин внутривенно капельно на 5% глюкозе, затем в таблетках, аскорбиновая кислота, токоферол, троксевазин), реокорректоры (реополиглюкин, реосорбилакт, инфукол), спазмолитики и токолитики (но-шпа, гинипрал, сернокислая магнезия, магне-В6).
• Показано введение эуфиллина, глюкозо-новокаиновой смеси путем внутривенных инфузий.
• Для улучшения реологических свойств крови назначаются антиагреганты (курантил, трентал) и антикоагулянты (фраксипарин, клексан – низкомолекулярные гепарины), которые «разжижают» кровь, улучшают плацентарно-плодовый кровоток и предотвращают развитие патологический образований в плаценте.
• Показано введение лекарственных средств, улучшающих кровообращение в головном мозге (ноотропил, пирацетам) и блокаторов кальциевых каналов (коринфар) для снижения тонуса матки.
• С целью нормализации метаболизма в плаценте показан прием гормональных препаратов (утрожестан, дюфастон), витаминов (фолиевая кислота, кокарбоксилаза, АТФ) и препаратов железа, особенно при выявлении анемии (сорбифер, тардиферон, см. препараты железа при анемии).
• Для восстановления газообмена в плодово-плацентарной системе назначаются оксигенотерапия увлажненным кислородом и антигипоксанты (цитохром С, кавинтон, милдронат). Также показан прием седативных препаратов для снятия возбудимости головного мозга (пустырник, валериана, глицин).

Терапия плацентарной недостаточности в условиях стационара должна продолжаться не менее 4 недель с последующим амбулаторным лечением. Весь курс занимает 6 – 8 недель. Эффективность лечения оценивается при помощи КТГ, УЗ-сканирования плода и плаценты и допплерографии.

Что делать для профилактики

Профилактика – самая важная часть при беременности. Такие мероприятия стоит начинать еще до момента зачатия, чтобы исключить большинство осложнений, включая угрозу развития ФПН. Профилактические меры назначает специалист, однако пациентка вправе проводить их в самостоятельном порядке, но после консультации.

Для исключения фактора риска патологии следует предпринять следующие меры:

1. Вести здоровый образ жизни.
2. Прекратить половые акты на третьем месяце беременности или по указанию специалиста.
3. Рекомендуется за два месяца до момента зачатия отказаться от спиртосодержащей и табачной продукции. При употреблении наркотических веществ, следует пройти реабилитацию.
4. Стабилизировать рацион. В приоритете должны быть овощи и фрукты, пища, приготовленная на пару.
5. Ежедневно гулять на свежем воздухе хотя бы на 30 минут. Проветривать помещение.
6. Если трудовая деятельность связана с химическими или токсическими веществами, рекомендуется сменить место работы или взять раньше декретный отпуск.
7. Устранить факторы, способствующие ухудшению психоэмоционального плана. Обходить стрессовые ситуации, не конфликтовать.
8. Принимать витаминизированные препараты, содержащие витамин E.
9. Своевременно посещать лечащего специалиста в назначенные дни.
10. При возникновении отклонений незамедлительно произвести диагностику.

Все вышеприведенные профилактические меры помогут предотвратить ненужные осложнения, включая плацентарную недостаточность. Остальной рекомендационный ряд назначает специалист по своему усмотрению и отталкиваясь от текущего состояния пациентки, протекания беременности, а также факторов риска.

Комментарий врача о последствиях плацентарной недостаточности:

Ведение родов

Родоразрешение через естественные родовые пути проводится при наличии благоприятной акушерской ситуации, зрелой шейке матки и компенсированной плацентарной недостаточности. Роды рекомендуется вести с обезболиванием (эпидуральная анестезия). При возникновении слабости родовых сил стимуляцию проводят простагландинами, а во втором периоде накладывают акушерские щипцы или проводится вакуум-экстракция плода.

Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае отсутствия положительной динамики по данным УЗИ (фетометрические показатели плода) и допплерографии после 10 дней терапии, а также при диагностированной гипотрофии плода. Если шейка матки незрелая, диагностирована задержка развития плода с расстройствами его функционального состояния, а также отягощенный акушерский анамнез, возраст 30 лет и старше, проводится кесарево сечение.

Последствия ФПН

Беременность, протекающая на фоне плацентарной недостаточности, как правило, приводит к развитию следующих осложнений:

• отслойка плаценты
• перенашивание беременности;
• высокий риск внутриутробной смерти плода

• задержка развития или гипотрофия плода и рождение маловесного ребенка;
• интранатальная гипоксия плода, ведущая к нарушению мозгового кровообращения у новорожденного;
• дыхательная патология (пневмония и пневмопатии);
• расстройства неврологического статуса;
• кишечные расстройства;
• склонность к простудным заболеваниям;
• пороки развития плода.

Плацентарная недостаточность (или как её еще называют фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — это одно из наиболее распространённых осложнений беременности.

Под плацентарной недостаточностью подразумевают нарушения функции плаценты, возникающие под воздействием различных факторов. При таком нарушении плоду недостаточно поступает кислород и возможно развитие ЗРП (задержка развития плода).

Виды плацентарной недостаточности

Плацентарная недостаточность по времени и механизму возникновения бывает:

• Первичная — возникает до 16 недель беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.
• Вторичная — развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16-й недель беременности) под влиянием внешних по отношению к плоду и плаценте факторов.

Плацентарная недостаточность может быть:

• Компенсированная плацентарная недостаточность – это когда нарушены процессы в плаценте, но отсутствуют нарушения в системы мать-плацента-плод.
• Декомпенсированная плацентарная недостаточность — это когда в фетоплацентарной системе происходят необратимые нарушения, которые не обеспечивают необходимые условия для дальнейшего нормального развития беременности.

Виды плацентарной недостаточности по наличию ЗРП (задержки развития плода): плацентарная недостаточность без ЗРП и плацентарная недостаточность с ЗРП.

Хроническая и острая плацентарная недостаточность

Острая плацентарная недостаточность чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах. Острая плацентарная недостаточность наблюдается значительно реже, чем хроническая.

Хроническая плацентарная недостаточность может возникать в различные сроки беременности, особенно у женщин, относящихся к группе высокого риска.

К факторам, провоцирующим появление фетоплацентарной недостаточности при беременности, относят:

• первородящих женщин в возрасте старше 35 лет и младше 18;
• недостаточное питание, психоэмоциональные перегрузки;
• железодефицитная анемия;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы), заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь), почек, лёгких;
• инфекции, передающиеся половым путем, а также нарушение менструации, невынашивание беременности, аборты в прошлом;
• хронические гинекологические заболевания – эндометриоз, миома матки, аномалии половой системы (пороки развития матки).
• заболевания во время настоящей беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, многоплодие, аномалии расположения и прикрепления плаценты, инфекции, в том числе урогенитальные.

Виды болезни

Условно доктора выделяют четыре вида патологии. Данное разделение очень условно – порой им могут пренебрегать даже сами лечащие врачи:

• первичная плацентарная недостаточность. Обычно формируется в первый триместр беременности. К сожалению, может остаться незамеченной – особенно в том случае, когда врач при осмотре не обнаружил явных нарушений/патологий;
• вторичная плацентарная недостаточность. Она чаще проявляется на более позднем сроке – обычно это конец второго/начало третьего триместра. Такую патологию врач без труда распознает при плановом осмотре пациентки;
• острая плацентарная недостаточность. Такая патология характеризуется резким нарушением маточно-плацентарного кровотока из-за отслоившейся плаценты и образовавшейся гематомы. Как следствие, плод может испытывать острую гипоксию, что в отдельных случаях может привести к его гибели. При таком состоянии беременной необходимо срочное стационарное лечение;
• хроническая плацентарная недостаточность. При данной патологии кровообращение в «детском месте» нарушается постепенно, из-за того, что оно постепенно утрачивает способность адаптироваться к новым условиям, вследствие нарушения клеточного метаболизма.

Диагностика плацентарной недостаточности

Беременные группы риска по развитию плацентарной недостаточности нуждаются в регулярном наблюдении. При осмотре врач обратит внимание на следующие признаки:

• рост и вес беременной;
• окружность живота, высоту дна матки (ВДМ) (если разность численного значения срока беременности и ВДМ, выраженной в сантиметрах, более трёх, можно говорить о наличии ЗРП; этот критерий позволяет выявить около 50% беременностей, осложнённых ЗРП);
• тонус матки (тонус матки повышен при угрозе прерывания беременности);
• наличие кровянистых выделений из половых путей;
• число шевелений плода и характер сердцебиения (изменение частоты сердцебиения).

Для диагностики используют три основных метода – ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрию и кардиотокографию (КТГ).

Во II и III триметре беременности в сроки ультразвукового скрининга (20–24 недели и 30–34 недели), а также по дополнительным показаниям выполняют ультразвуковую фетометрию и допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной системы мать–плацента–плод.

При проведении УЗИ, помимо фетометрии, которая позволяет установить диагноз ЗРП, врач-диагност обращает внимание на состояние плаценты, размеры плода, количество околоплодных вод:

• определение расположения плаценты, толщины плаценты и структуры (степень зрелости, наличие отёка, расширения межворсинковых пространств и др.). При наличии фетоплацентарной недостаточности по данным УЗИ отмечается уменьшение или увеличение толщины плаценты более, чем на 5 мм в отличие от нормальных показателей соответствующего срока. В самой плаценте при этом наблюдаются признаки “преждевременного старения”, о чем свидетельствует отложение солей кальция;
• определение размеров плода (головы, туловища и конечностей) и сопоставление их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого срока беременности. Достоверными признаками задержки роста плода является несоответствие размеров плода фактическому сроку беременности.
• выявление маловодия или многоводия (вычисление индекса АЖ).

Допплерометрию проводят для оценки состояния кровотока в сосудах пуповины, матки и головного мозга плода. КТГ проводят с целью оценки сердечной деятельности плода.

Плацентарная недостаточность в клинике невынашивания беременности

Б

ольные с привычным невынашиванием беременности составляют группу риска по развитию плацентарной недостаточности, ведущей к гипотрофии и хронической внутриутробной гипоксии плода. Согласно современным представлениям при развитии гипоксии именно плод индуцирует преждевременные роды, тогда как нормализация внутриутробного состояния плода может вести к успешному пролонгированию беременности.

Плацентарная недостаточность (ПН) – это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода. Синдром ПН имеет мультифакториальную природу.

Привычное невынашивание беременности осложняется ПН, согласно данным литературы, в 47,6–77,3% наблюдений.

Профессор Г.М. Савельева выделяет 3 формы плацентарной недостаточности:

– гемодинамическая

, вызванная нарушениями в маточно–плацентарном и плодово–плацентарном бассейнах;

– плацентарно–мембранная

, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

– клеточно–паренхиматозная

, связанная с нарушениями клеточной активности трофобласта и плаценты.

Также описано подразделение ПН по срокам ее возникновения. Выделяют первичную ПН

до 16 недель, к которой приводят сосудистая и ферментативная недостаточность вследствие нарушения гормональной функции яичников, изменений в эндо– и миометрии, соматические заболевания женщины и вредные факторы окружающей среды.

Вторичная ПН

является следствием нарушения маточного кровотока в результате гипотензии или гипертензии у матери, инфарктов, частичной отслойки плаценты, изменений реологических свойств крови, а также воспалительных реакций (плацентита).

Привычное невынашивание беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, и формирование ПН происходит под действием нескольких факторов. Это и гормональная недостаточность, и нарушения васкуляризации и рецепции эндометрия, и сосудистые, тромбофилические реакции. Вследствие описанных причин, без проведения корригирующей патогенетической терапии ПН у больных с привычным невынашиванием чаще носит первичный характер.

Различают острую

и
хроническую ПН
. В патогенезе острой недостаточности большую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, переходящее в циркуляторное повреждение плаценты. Этот вид ПН возникает, как следствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате чего сравнительно быстро наступает гибель плода и прерывание беременности.

Хроническая ПН наблюдается у каждой третьей женщины из группы высокого перинатального риска. Как правило, можно четко выделить два основных пути формирования хронической ПН:

– нарушения питательной функции или трофическая недостаточность, при которой страдает всасывание и усвоение питательных веществ, а также синтез собственных продуктов обмена плода;

– дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты.

Алгоритм обследования больных с невынашиванием в анамнезе группы риска по развитию ПН должен включать:

– оценку роста и развития плода путем тщательного измерения высоты дна матки и окружности живота беременной;

– ультразвуковую фетометрию;

– оценку состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности (кардиотокография, эхокардиография, определение биофизического профиля плода);

– ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь, объем материнской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз);

– изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода (ультразвуковая допплерометрия);

– определение уровней гормонов в крови и специфических белков беременности в динамике (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, кортизол, трофобластический b1–гликопротеин, плацентоспецифический a1–микроглобулин);

– оценку состояния метаболизма и гемостаза в организме беременной (кислотно–основное состояние, ферменты АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, креатинфосфокиназа, g–глутаминтранспептидаза, объемный транспорт кислорода, показатели гемостазиограммы).

Основу терапии ПН составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно–плацентарного и фето–плацентарного кровотока

. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе «мать–плацента–плод».

Применение b-миметиков

в минимальных дозах позволяет нормализовать фето–плацентарный кровоток, повысить насыщение тканей плода кислородом, ликвидировать ацидоз и нормализовать биохимические параметры. Назначение препарата гексопреналин в профилактической дозе по 1/4–1/2 таблетки (125–250 мкг) 4–6 раз в сутки длительно позволяет достичь устойчивой релаксации матки и добиться повышения кровотока в сосудах плаценты, что особенно важно у больных с привычным невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью, многоплодием.

Мы располагаем опытом применения препаратов Актовегин и Инстенон при лечении ПН у пациенток с невынашиванием беременности.

Актовегин

– препарат, получаемый из крови телят. Его физиологические компоненты обладают высокой биологической активностью (аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды, гликопептиды, электролиты и некоторые микроэлементы), благодаря чему происходит мощная активация метаболических процессов на уровне клетки. Под влиянием Актовегина улучшается транспорт глюкозы и усвоение кислорода в тканях. Поглощение клеткой большого количества кислорода приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал тканей. Доказано, что эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей.

Актовегин позволяет нормализовать показатели гемодинамики, повышает доставку кислорода и перфузию глюкозы в плаценте, стимулирует аэробное окисление и обладает выраженным анаболическим влиянием на белковый обмен плода.

Рекомендуемая схема использования Актовегина в терапевтических целях включает начало его применения с внутривенного капельного введения препарата через день 5 раз в дозе 5 мл в 250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Далее продолжают прием препарата перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3–4 недель.

У больных с привычным невынашиванием возможно и профилактическое применение Актовегина. В этом случае можно ограничиться пероральным назначением препарата по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2–3 недель.

При выраженной ПН, сопровождающейся хронической внутриутробной гипоксией плода, Актовегин целесообразно сочетать с препаратом Инстенон

, что приводит к нормализации фето–плацентарного и маточно–плацентарного кровотока.

Инстенон представляет собой уникальный препарат, так как воздействие его складывается из нескольких, а именно трех составляющих компонентов.

Во–первых, под действием гексобендина происходит ряд изменений на клеточном уровне – повышается энергетический статус клеток за счет активации утилизации глюкозы и кислорода путем анаэробного гликолиза. Этот эффект очень важен у больных с привычным невынашиванием, так как именно тканевая гипоксия ведет к задержке внутриутробного развития плода. Под действием гексобендина явления тканевой гипоксии снижаются или полностью нивелируются.

Следующая составляющая Инстенона – этофиллин – увеличивает перфузионное давление в зонах ишемии за счет влияния на ряд органов и тканей. Происходит активация метаболизма миокарда, что способствует увеличению минутного объема сердца. Как следствие улучшения кровообращения почечной ткани, возрастает диурез, и, наконец, развивается бронходилатация, что также способствует повышению доступа кислорода к тканям.

Третий компонент Инстенона – этамиван – обладает ноотропной активностью, что выражается в активирующем воздействии на ретикулярную формацию головного мозга, дыхательный центр, центры регуляции кровообращения. Этот эффект также имеет важное значение, так как способствует улучшению периферического кровообращения в тканях и органах.

Инстенон вводят в/в капельно медленно (16–20 капель в минуту) в дозе 2 мл в 250 мл 5% раствора глюкозы 5 раз через день. Далее целесообразно перейти на пероральный прием препарата в дозе по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2–3 недель.

По нашим данным, у 97% больных с задержкой внутриутробного развития плода и хронической внутриутробной гипоксией удается достичь улучшения показателей состояния плода, из них у 75% – выраженная положительная динамика. Отмечено, что нормализация метаболизма клеток, уменьшение или ликвидация явлений тканевой гипоксии вследствие использования препаратов Актовегин и Инстенон положительно сказывается на состоянии плода и пролонгировании беременности.

Необходим тщательный анализ причин, приведших к развитию угрозы преждевременных родов. При превалировании инфекционного генеза – эффективно назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, при аутоиммунных нарушениях – индивидуальный подбор антиагрегантов

(Кардиомагнил, дипиридамол), при необходимости –
антикоагулянтов
под тщательным контролем гемостазиограммы, предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (эноксапарин и др.).

При гипотрофии плода к лечению добавляют растворы аминокислот

– инфезол, левамин, альвезин, внутривенно капельно на курс 5–7 введений.

Метаболическая терапия назначается комплексами по 10–12 дней с 2–3–недельными перерывами.

В комплексе лечения при недостаточной эффективности медикаментозной терапии могут использоваться курсы лечебного плазмафереза, способствующие нормализации реологических свойств крови, а также повышению чувствительности к используемым лекарственным препаратам. Выраженный положительный терапевтический эффект отмечен при плазмозамещении растворами гидроксиэтилированного крахмала с использованием кристаллоидных и белковых препаратов – альбумина. Курс лечения состоит из 3 сеансов с интервалами 2–4 дня.

Обобщая вышеизложенные данные, необходимо отметить, что ПН при невынашивании беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, которую сложно решить во время беременности.

В связи с этим необходимо всестороннее обследование женщин до наступления желанной беременности. Коррекция выявленных нарушений должна быть своевременно начата и проведена еще до зачатия, что является профилактикой первичной плацентарной недостаточности.

Лечение плацентарной недостаточности

Основными целями лечения плацентарной недостаточности являются мероприятия, направленные на:

• улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока;
• профилактику задержки внутриутробного развития плода (несоответствию размеров плода положенным размерам при данном сроке беременности);
• выбор срока и метода родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения).

Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов, расширяющие сосуды (такие как Курантил, для улучшения микроциркуляции, устранения гипоксии в тканях плода и для предупреждения дальнейших негативных изменений в плаценте), токолитиков (расслабляющие мускулатуру матки такие как Гинипрал, Сульфат Магния, Но-шпа.), улучшающие свойства крови в системе «мать–плацента–плод», седативные препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение беременной (настойки пустырника или валерианы, глицин). При повышенной свертываемости крови применяют антиагреганты (Гепарин).

Симптоматика

Симптомы маточно-плацентарной недостаточности примечательны, их трудно пропустить медицинскому сотруднику, а некоторые из них легко заметить самой беременной.

• Первым симптомом можно назвать малый размер матки по сравнению с тем, какой должен наблюдаться в соответствии со сроком беременности. Размеры матки врач определяет, проводя пальпацию, и если высота стояния дна матки недостаточна, то это становится сигналом задержки внутриутробного развития малыша.
• Увеличение или снижение ЧСС плода в связи с кислородным голоданием (гипоксией). Брадикардия говорит о декомпенсации.
• Движение плода начинается с 16 недели беременности, и женщина может подсчитать, сколько раз в сутки он проявлял активность. Уменьшение двигательной активности указывает на возможную гипоксию плода, связанную с плацентарной недостаточностью. Признак актуален на сроке после 24 недель.
• Кровянистые выделения из половых путей беременной женщины — опасный симптом. Он может указывать на отслойку плаценты в связи с ХФПН.
• Если матка постоянно находится в состоянии гипертонуса на фоне ХФПН, это грозит выкидышем или преждевременными родами.

Сама женщина должна отметить и сообщить врачу, что у неё значительно повысилось артериальное давление, и это повышение наблюдается регулярно в течение длительного времени. Периферические отеки могут быть сигналом нарушений в работе сердца и почек, первым признаком гестоза. Последствие этих нарушений — снижение кровоснабжения плаценты и развитие ХФПН.

Роды с плацентарной недостаточностью

При компенсированной форме фетоплацентарной недостаточности, если плод не страдает гипоксией, то беременная может рожать через естественные родовые пути. Во всех остальных случаях, при наличии жизнеспособного плода, показано кесарево сечение.

Плацентарная недостаточность это грозное осложнение беременности, приводящее к высокой заболеваемости и смертности плода и новорождённого. Существенно возрастает риск развития плацентарной недостаточности у беременных с неполноценным питание, у курильщиц и пациенток, употребляющих алкоголь.

Плацента — временный орган, формирующийся только во время беременности и выполняющий функции снабжения плода всем необходимым для здорового развития. Плацентарной недостаточностью называют нарушение ее строения и функций. Другими совами, это расстройство кровотока в системе плод-плацента-мать. Оно в тяжелых случаях может привести даже к гибели ребенка. Итак, узнаем о причинах, терапии и последствиях плацентарной недостаточности.

Особенности родов

Если развитие плода происходит без отклонений (компенсированная форма ФПН), женщине разрешается родить естественным родовым путем. В иных ситуациях, производится кесарево сечение, чтобы предупредить существующие осложнения.

Особенно стоит обратить внимание на роды с декомпенсированной формой ПН. Новорожденный малыш может родиться с закупоренным легочным каналом, что приведет к дальнейшей смерти. Чтобы предотвратить это, производится кесарево сечение. Но существуют ситуации, когда у матери малыша присутствует непереносимость местного наркоза. В таких ситуациях, операция производится без наркоза, но с приемом обезболивающих средств.

Почему она возникает

Причины возникновения патологии делят на эндогенные (действующие изнутри организма) и экзогенные (воздействующие снаружи). Последние — это загазованность воздуха, радиоактивное облучение, стрессы, неполноценное питание, профессиональные вредности, использование агрессивной бытовой химии. Негативно влиять на состояние плаценты могут и чрезмерные физические нагрузки будущей мамы. К экзогенным факторам плацентарной недостаточности относятся вредные привычки, прежде всего, курение будущей матери, употребление спиртных напитков, увлечение крепким кофе.

Что касается экзогенных факторов, то к таковым относят возраст будущих рожениц старше 35 и моложе 18; многочисленные роды и аборты; опухоли яичников; рождение в анамнезе гипотрофичных детей; привычное невынашивание; воспалительные процессы половых органов.

Практика показывает, что очень часто причиной плацентарной недостаточности являются соматические заболевания матери. Речь идет о сахарном диабете, гипертонии, пороке сердца, болезнях крови и почек. В группе риска находятся и женщины с врожденными патологиями репродуктивных органов, например, двурогой или седловидной маткой.

Этиология

На сегодняшний день известны далеко не все причины, влияющие на формирование плацентарной недостаточности. Статистика заболеваний позволяет точно выявить лишь некоторые из них:

• возраст. В группу риска входят все женщины до 18 лет и после 32-х лет;
• чрезмерное употребление алкоголя, табака либо наркотических веществ;
• индивидуальные черты фигуры (вроде небольшого роста, ожирения или исхудания);
• уровень психического здоровья. Усталость, недосыпы, срывы и стрессы уже давно стали привычным делом. Вышеперечисленные факторы также могли стать причиной плацентарной недостаточности;
• вынашивание нескольких плодов;
• хронические болезни. Это могут быть как проблемы по женской части, так и сложности в работе сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта;
• сложности в протекании беременности либо при родах: отсутствие либо, напротив, переизбыток околоплодных вод, кровоточащие ранки, риск выкидыша.

Факторы риска, которые провоцируют развитие плацентарной недостаточности:

• длительный риск прерывания беременности;
• опухоли в мышечных слоях матки (характерный симптом – маточное кровотечение);
• другие болезни: бронхит, ангина, критические показатели артериального давления, пороки развития структур сердца и др.;
• смерть плода при прошлых родах.