Гиповолемический шок, алгоритм неотложной помощи при нем и лечение

Неотложные состояния всегда требуют оказания реанимационных мероприятий. Одним из таких является гиповолемический шок. Патология сопровождается резким уменьшением объема циркулирующей крови, общей жидкости в организме, что приводит к снижению артериального давления. В результате изменений работы сердечно-сосудистой системы при отсутствии необходимого лечения наступает смерть.

Что такое гиповолемический шок?

Гиповолемия – резкое, практически моментальное снижение объема крови или жидкости в организме. Данное состояние провоцируется рядом причин и очень опасно для жизни. Нарушение возникает, когда пациент теряет больше 20% общего объема жидкости или крови в организме. В результате таких изменений сердце неспособно доставить органам и тканям с кровью достаточное количество крови и кислорода. Гиповолемический шок при потере крови всегда ведет к развитию полиорганной недостаточности, которая требует немедленной, квалифицированной медицинской помощи в реанимации.

Гиповолемический шок – патогенез

Механизм развития нарушения напрямую зависит от его типа. Согласно этому, в медицине выделяют следующие виды гиповолемического шока:

1. Геморрагический
   – является следствием острой потери крови (развивается при утрате 20-25% общего объема крови).
2. Ожоговый
   – развивается при утрате большого объема плазмы крови, которая выделяется через поверхность ожога.
3. Дегидратационный
   – развивается как результат быстрой утраты организмом воды и минеральных солей.
4. Травматический
   – возникает как результат острой кровопотери и уменьшения объема плазмы.

Патогенез развития гиповолемического шока описывается следующими последовательными стадиями:

1. Постепенное торможение среднего мозга, таламуса, что создает барьер для потока афферентных импульсов в кору мозга, понижая активность пульсации.
2. Снижение объема циркулирующей крови ведет к централизации общего кровотока, снижению сердечного выброса, что ухудшает кровоснабжение тканей.
3. Из-за развития шока снижается концентрация одних гормонов, биологических веществ (кортизол, катехоламины, инсулин, ренин), но активно накапливается гормон альдостерон. Он препятствует нормальному отделению мочи, из-за чего повышается интоксикация организма.
4. Все это приводит к ухудшению свойств крови, повышению ее вязкости, агглютинации форменных элементов, активации скрывающей системы, развитию полиорганной недостаточности.

Причины гиповолемического шока

Нарушение является сопутствующей патологией и не развивается самостоятельно. Как показывают врачебные наблюдения, гиповолемический шок наиболее часто осложняет течение таких состояний, как:

• острая кровопотеря;
• ожоги;
• сильное обезвоживание организма в результате неукротимой рвоты, сильной диареи;
• гестоз при беременности;
• нарушения работы эндокринной системы.

При всех этих состояниях наблюдается уменьшение объема крови или ее плазмы. В отдельных случаях выведение воды и полезных минералов также способно вызвать гиповолемический шок. Такое чаще наблюдается при кишечных инфекциях, когда из-за сильного поноса организм теряет много свободной жидкости.

Причины и механизм развития

Основными причинами гиповолемического шока являются:

1. Кровотечение. Большая потеря крови возможна в ходе хирургического вмешательства, вследствие язвенного поражения органов желудочно-кишечного тракта, сопровождающегося повреждением вен и артерий, при травмах черепа, органов брюшной полости, при несостоятельности системы свертывания крови при наследственных патологиях и так далее.
2. Плазмопотеря. В данном случае уменьшение ОЦК обусловлено наличием обширных ожогов, сопровождающихся выходом плазмы из кровеносного русла. Жидкость скапливается в определенной зоне или вытекает из области поражения кожи.
3. Гемостаз. Неадекватная работа сосудов и других систем может привести к депонированию крови в каком-то определенном участке организма, что будет сопровождаться нехваткой жидкости в остальных жизненно важных органах.
4. Расстройство пищеварительной системы. Здесь идет речь о постоянной рвоте и диарее, развивающихся при инфекционном поражении (дизентерии, холере), при заболеваниях центральной нервной системы, перитонитах вследствие разрыва органа, других болезнях ЖКТ.

Патогенез гиповолемического шока достаточно сложен. Весь объем крови делится на две части: ту, которая циркулирует по сосудам и ту, что находится в печени, селезёнке и костях. По мере прогрессирования, например, кровотечения из раны, депонированная кровь выходит из перечисленных органов, чтобы хоть таким образом восстановить ОЦК, то есть включается механизм компенсации. Когда и этот объем не способен восполнить все потери, включается другой механизм, направленный на поддержание функциональной активности жизненно важных органов, а именно головного мозга, легких, сердца. Остальные сосуды спазмируются и практически не питают оставшиеся участки тела. Если и это не помогает, наступает паралич сосудистой стенки, просвет вен и артерий увеличивается.

Учитывая весь описанных механизм развития, выделяют три степени гиповолемического шока:

• снижение ОЦК;
• активация симпатоадреналовой системы;
• гиповолемический шок.

Гиповолемический шок – симптомы

Клиническая картина приобретает явный оттенок по мере того, как в организме уменьшается объем крови. Сначала пациенты ощущают резкий упадок сил, появляются головокружения, чувство жажды. Наличие открытого кровотечения практически безошибочно указывает на высокую вероятность развития гиповолемии. По мере прогрессирования патологии у пациентов наблюдаются различные психические нарушения, связанные со сбоем работы нервной системы: паника, угнетение сознания. Врачи фиксируют следующие признаки гиповолемического шока:

• брадикардия;
• снижение артериального давления;
• потеря сознания;
• кома.

Ранний признак гиповолемического шока

Для гиповолемического шока характерно постепенное, поэтапное развитие. Однако скорость сменяемости стадий зависит от степени кровопотери, обезвоживания организма. Изначально внимание врачей привлекает полуобморочное состояние пациента, который при этом жалуется на наличие следующих симптомов:

• общая слабость
• тошнота;
• частое дыхание
• спутанное сознание (не всегда)
• чувство жажды
• учащенное сердцебиение.

Кожные покровы приобретают бледный оттенок, с легкой синюшностью. Она постепенно усиливается по мере нарастания кислородного голодания. При развитии ДВС-синдрома на поверхности кожи могут появляться точечные микрогеморрагии, которые являются результатом диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, провоцирующим тромбоз. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи на данном этапе появляются поздние симптомы гиповолемии:

• резкое снижение артериального давления;
• сильная тахикардия;
• понижение температуры тела;
• потеря сознания.

Стадии гиповолемического шока

По мере того как нарушение прогрессирует, врачи отмечают характерные клинические признаки. В соответствии с ними в развитии такой патологии, как гиповолемический шок, степени выделяют следующие:

1. Первая или легкая – характеризуется потерей до 15% объема циркулирующей крови.
   При этом дыхание не нарушено, наблюдаются легкая бледность кожных покровов, сильное беспокойство.
2. Вторая степень (средняя тяжесть) – потеря крови достигает 30-40%.
   Артериальное давление снижается до отметки 100 мм рт. ст., пульс частый, повышается потоотделение, кожа бледная, пациент сильно беспокоен, раздражен.
3. Третья (тяжелая) – объем циркулирующей крови снижается больше чем на 40%.
   Пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление снижается до 70 мм рт. ст. Кожные покровы белые, холодный липкий пот, речь становится бессвязной, происходит потеря сознания.

Гиповолемический шок – осложнения

Последствия шока напрямую зависят от скорости потери организмом крови, жидкости и от объема потери. Гиповолемический шок при сальмонеллезе развивается на фоне выраженного обезвоживания. Тяжелые случаи при отсутствии экстренной медицинской помощи в условиях больницы заканчиваются летальным исходом. Отсутствие должного объема жидкости в организме, крови приводит к тому, что затрудняется работа всех внутренних органов и систем. У пациента наблюдаются следующие нарушения, которые могут привести к гибели:

• острая сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• угнетение нервной системы;
• инфаркт головного мозга.

Что происходит в организме пострадавшего?

Патогенез шокового состояния при гиповолемии начинается с попыток организма самостоятельно прекратить потерю жидкости и компенсировать дефицит:

• из депо поступает запасной объем крови в общее русло;
• сужаются артериальные сосуды, направляющиеся к периферии (на руках и ногах) с целью задержать необходимое количество крови для мозга, сердца и легких.

Когда механизм компенсации истощается, спазм периферических сосудов заменяется полным параличом, потерей тонуса и расширением. Из-за этого большая часть крови переходит в конечности и возникает недостаточное снабжение кислородом жизненно важных органов, грубо нарушается гомеостаз, страдает обмен веществ.

Принято выделять 3 стадии (фазы) развития шока:

1. Дефицитную — ведущим является возникновение острого дефицита жидкости, снижение объема крови, что приводит к падению венозного давления в центральных венах, снижению притока крови к сердцу. Жидкость из межтканевого пространства переходит в капилляры.
2. Стимуляции симпатоадреналовой системы — рецепторы, контролирующие давление, сигнализируют в мозг и вызывают повышение синтеза катехоламинов (адреналин, норадреналин) надпочечниками. Они увеличивают тонус сосудистой стенки, способствуют спазму на периферии, росту частоты сокращений сердца и усилению ударного объема выброса. Действия направлены на поддержку артериального и венозного давления для кровообращения в жизненно важных органах за счет уменьшения притока крови к коже, мышцам, почкам, пищеварительной системе. При быстром лечении возможно полное восстановление кровообращения. Если период, благоприятный для неотложных вмешательств, упущен, то развивается полномасштабная картина шока.
3. Собственно гиповолемический шок — продолжается падение объема циркулирующей крови, резко уменьшается поступление в сердце, легкие и мозг. Появляются признаки кислородной недостаточности всех органов, изменения метаболизма. От потери компенсаторной защиты первыми страдают кожные покровы, мышцы и почки, следом — органы, расположенные в брюшной полости, затем жизнеобеспечивающие.

Детально о механизмах развития шока и последствия для организма рассказано в этом видео:

Диагностика гиповолемического шока

Одним из основных признаков нарушения являются гемодинамические нарушения при гиповолемическом шоке. Для их обнаружения используется четырехуровневая классификация, которая основывается на таких клинических проявлениях:

• наполнение пульса;
• частота мочеиспусканий и объем выделяемой урины;
• состояние кожных покровов пациента;
• психический статус.

В зависимости от того, что послужило причиной развития кровопотери, обезвоживания организма, назначают ряд дополнительных аппаратных исследований и анализов:

• рентгенография;
• фиброгастроскопия;
• лапароскопия;
• исследование крови и мочи на биохимию.

Симптомы

Как можно понять, что человек находится в состоянии гиповолемического шока? На ранней стадии болезни могут наблюдаться следующие симптомы:

1. Увеличенная частота сердечных сокращений, тахикардия.
2. Давление может быть немного повышенным, но нередко остается в нормальном состоянии.
3. Пульс человека может быть прыгающим.
4. Могут быть кровянистые слизистые выделения.
5. Слизистые оболочки человека будут бледными, также отмечается бледность кожных покровов.

Лечение гиповолемического шока

Предварительно установив причину, отличив гиповолемический шок от бактериальной кишечной инфекции с осложнениями, принимаются за активное лечение нарушения. Главной целью начального этапа терапии является устранение тканевой гипоксии, восстановление нормальной циркуляции крови. Это необходимо для нормализации жизнедеятельности миокарда, головного мозга, легких, которые выступают первыми мишенями при гиповолемии. Вместе с остановкой кровотечения, если оно имеется, проводится катетеризация центральных вен для экстренного введения кровозамещающих растворов.

Гиповолемический шок – неотложная помощь

Первая помощь может полноценно оказываться только в условиях отделения реанимации. Если гиповолемический шок развился в результате сильной кровопотери, травмы при автомобильной аварии, ранении, помочь пациенту до приезда медиков можно и на месте. Выполнив несколько простых действий, можно замедлить гиповолемический шок.

Неотложная помощь, алгоритм ее оказания следующий:

1. Пострадавшего укладывают на спину, голову поворачивают набок (если отсутствует повреждение шейного отдела).
2. Ноги приподнимают на 30 градусов с целью разгрузки миокарда.
3. Для уменьшения скорости теплоотдачи, предупреждения переохлаждения пациента рекомендуют укрыть для предупреждения охлаждения.
4. Если пациент в сознании, для возмещения жидкости можно дать ему попить, сколько он сможет.

Терапия гиповолемического шока

В условиях стационара пациенту внутривенно вводят кровозаменители. Инфузионная терапия при гиповолемическом шоке составляет основу лечения, помогает быстро улучшить состояние пациента, восстановить работу внутренних органов. С этой целью применяются следующие препараты при гиповолемическом шоке:

1. Кристаллоидные растворы – физраствор, декстроза разной концентрации (5, 10%). Цель – повысить систолическое давление до 70 мм рт. ст.
2. Плазмозаменители – вводят при отсутствии эффекта от первых растворов: Декстран, Желатин вводятся в объеме 800-1000 мл. При отсутствии эффекта переходят к следующему этапу.
3. Гидрокортизон в дозировке 10-15 мг/кг.
4. При отсутствии эффекта от кортикостероидов используют симпатомиметики – Фенилэфрин, Допамин, Норэпинефрин.

Лечение

Основной задачей лечения является:

• восстановление кровоснабжения сердца, мозга и легочной ткани, устранение их кислородной недостаточности (гипоксии);
• борьба с нарушением кислотно-щелочного баланса;
• возмещение потерянных электролитов, витаминов;
• нормализация кровоснабжения почек и суточного диуреза;
• симптоматическая поддержка функционирования сердца, мозга.

Легкие симптомы гиповолемии можно устранить медленным приемом обычной воды, а лучше слегка подсоленной. При высокой температуре, обильном потоотделении, поносе врачи рекомендуют больше пить чая, соков, компота, отваров трав. Исключается кофе, алкоголь, газированные напитки, влияющие на сосудистый тонус и поверхность желудка.

Стерильные одноразовые катетеры позволяют быстро наладить систему для переливания

Алгоритм неотложной помощи включает начальные действия окружающих людей, способных оказать содействие пострадавшему.

Советуем вам почитать:Причины пониженных эритроцитов

1. Лечебные мероприятия при гиповолемическом шоке должны начинаться с борьбы с кровотечением, если у пострадавшего имеется ранение: наложение жгута, тугое бинтование, иммобилизация поврежденного участка тела (не забыть зафиксировать время наложения жгута).
2. Необходимо вызвать «Скорую помощь», а до ее прибытия обеспечить покой и неподвижность человека. При бессознательном состоянии лучше повернуть его на бок.
3. Инфузионная терапия (внутривенное введение жидкости) начинается с достационарного этапа, врач «Скорой» ставит внутривенную систему и вводит физиологический раствор, содержащий минимум натрия. Для поддержки сердечной деятельности показаны небольшие дозы гликозидов.
4. Госпитализиция осуществляется в зависимости от причины в отделение реанимации хирургического стационара или палату интенсивной терапии инфекционной больницы.
5. В связи с необходимостью переливания большого объема жидкости пациенту ставят катетер в подключичную вену.
6. Пока неизвестна группа крови пострадавшего, быстро капельно вводятся кровезаменители типа Полиглюкина или Реополиглюкина. Препараты представляют собой растворы декстранов.
7. При большой кровопотере показано струйное вливание до 0,5 л одногруппной крови, плазмы, растворов Протеина или Альбумина.
8. Для снятия периферического спазма сосудов вводят глюкокортикоиды внутривенно в большой дозировке.
9. Показано дыхание кислородно-воздушной смесью через носовые катетеры.

Плановая терапия

К плановым мерам относят:

• коррекцию метаболического ацидоза с помощью растворов бикарбоната натрия (до 400 мл в сутки);
• во вливаемые растворы добавляют Панангин (препарат с калием и магнием).

Кровезаменители способны поддерживать биологические и физические свойства крови, понижать вязкость, улучшать кровообращение в сосудистой сети, поддерживать кровоток в почках

Об эффективности мероприятий судят по:

• достаточной стабилизации уровня артериального давления;
• контролю за выделением мочи (диурезом).

Нормальным считается выделение по мочевому катетеру по 50–60 мл мочи за час. Если дефицит потери жидкости считается восполненным, а мочи выделяется недостаточно, необходима стимуляция Маннитолом (суточное медленное капельное введение не более 1л).

Измерение центрального венозного давления и повышение его до 120 мм вод. ст. позволяет убедиться в достигнутой стабилизации.

Дальнейшее лечение

Терапия может проводиться как в автомобиле скорой помощи, так и в реанимационном отделении больницы. До прибытия в реанимационное отделение пациенту делают ингаляции чистым кислородом, а при необходимости — выполняют искусственную вентиляцию легких. Также вводят инъекции с препаратами, стимулирующими кровообращение и по показаниям, обезболивающие препараты.

• улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы;
• ускоренное восстановление объема крови внутри сосудов;
• восполнение количества утраченных эритроцитов в составе крови;
• коррекцию дефицита жидкости;
• восстановление поврежденных систем гомеостаза;
• устранение дисфункции внутренних органов.

О диагностике болезни Меньера читайте тут.

Эффективными методами лечения являются прием симпатомиметических средств и диуретиков, кислородное воздействие, а также переливание тромбоцитарной массы.

Гиповолемический шок является очень опасным состоянием, поэтому необходимо знать об эффективных мерах профилактики. Снизить риск развития шока в результате травм с кровопотерей поможет здоровое питание, а также прием препарата железа и других средств, предназначенных для повышения уровня гемоглобина.

32. Оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке

Причинойразвития гиповолемического шока служитпрофузная диарея и неукротимая рвота,приводящие к потере тка­невой жидкости,нарушению перфузии тканей, гипоксии,мета­болическому ацидозу.
Неотложнаямедицинская помощь при гиповолемическомшоке заключается в первичной регидратациив объеме, соответ­ствующем расчетномуобезвоживанию.

Убольных с гиповолемическим шоком первойстепени мож­но ограничиться оральнойрегидратацией; при более тяжелом шокеи сохраненном сознании, при способностипринимать жидкость внутрь начинают сэнтеральной регидратации, а затемпереходят на внутривенное введениежидкости.

Энтеральнойрегидратации должно предшествоватьпромы­вание желудка 2% раствором натриягидрокарбоната. Промыва­ние желудкабезусловно показано при пищевойтоксикоинфекции и достоверном исключенииинфаркта миокарда или острых хирургическихзаболеваний органов брюшной полости.

Приоральной регидратации используютмедленное питье не­большими глотками1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната,1,5 калия хлори­да. Глюкоза может бытьзаменена пищевым сахаром, натрия хлорид— пищевой солью, натрия бикарбонат —питьевой со­дой. Для пероральнойрегидратации можно использоватьинфузионные полиионные растворы сдобавлением 40% глюкозы.

Дляинфузионной регидратации используютсяполиионные растворы с добавлением 20-40мл 40% раствора глюкозы в объ­емевозмещения расчетной потери жидкостисо скоростью 100-120 мл/мин. После нормализациипульса и стабилизации АД, скоростьвнутривенного введения жидкости снижают.

Прессорныеамины и сердечно-сосудистые средствапроти­вопоказаны. Антибиотики неназначают.

Регидратацияпри гиповолемическом шоке, осложнившемпищевую токсикоинфекцию на фонеалкогольно-абстинентного синдромаалкогольного делирия и судорог, проводитсяв том же объеме, но обязательно дополняетсявнутривенным введени­ем 4-6 мл 0,5%раствора седуксена или 20-30 мл 20% растворанатрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемидавну­тривенно.

Основныеопасности и осложнения.

Несвоевременнаядиагностика дегидратационного синдромаи ошибочная трактовка судорог притяжелом гиповолемиче­ском шоке.

Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке

Причинамиразвития инфекционно-токсического шокамогут служить, в первую очередь,менингококковая, грибковая и ки­шечнаяинфекции, а также другие острые инфекциипри небла­гоприятном течениизаболеваний. В своем развитииинфекци­онно-токсический шокпоследовательно проходит 3 стадии —компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации(шок 2 степени), декомпенсации (шок 3степени).

Лечение.

1.У взрослых компенсированныйинфекционно-токсическийшокинфузионной терапии не требует, и придоставке в стацио­нар лечениеограничивается применением жаропонижающихсредств, анальгин 50% – 2 мл и димедрол 1%- 2 мл внутримы­шечно; при возбуждениии судорогах седуксен 0,5% – 2-4 мл внутримышечно(внутривенно) и магния сульфат 25% – 10 мл(15 мл) внутримышечно.

2.При субкомпенсированном шокевнутривенно капельно вво­дят 400 млполиглюкина (реополиглюкина) иглюкокортикоидные гормоны (преднизолон90-120 мг, или равнодействующие дозы другихпрепаратов – дексаметазона метилпреднизолонаи т. д.).

3.При декомпенсированномшокеполиглюкин вводят струйно с последующимпереходом на капельную инфузию, а приотсут­ствии эффекта назначают 200 мгдопамина на 200 мл 5% рас­твора глюкозывнутривенно капельно.

4.Возбуждение и судорогикупируются внутривенным введени­ем2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена)или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

5.При установленном диагнозе менингитавводят левомецитин сукцинат натрия вдозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида(лазикса).

6.Инфекционно-токсический шок при гриппетребует дополни­тельного введения5,0 мл противогриппозного (донорского,противокоревого) гамма-глобулинавнутримышечно, а также 5-10 мл 5% растворааскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствораглюконата кальция внутривенно.

Основныеопасности и осложнения:

Несвоевременная диагностикаинфекционно-токсического шока врезультате ошибочной трактовки снижениятемпературы тела до субнормальных инормальных цифр и прекращенияпси­хомоторного возбуждения, какпоказателей улучшения состоя­ниябольного.

Ошибочный диагноз гриппа убольного менинги­том, и ангины убольного дифтерией.

Ошибочная констатациясудорожного синдрома, не связанного синфекционно­-токсическим шоком иотказ от проведения инфузионной тера­пиина догоспитальном этапе при доставкебольного в стацио­нар под прикрытиемтолько противосудорожной терапии.

Источник: https://studfile.net/preview/4081721/page:24/