Вопрос 4. Абсцесс легкого: клиника, диагностика, лечение

Особенности развития (патогенез)

Развитие процесса нагноения в легких влечет смешанная флора, обычно кокковая. Это пневмококки, стафилококки, стрептококки. Иногда недуг обусловлен аутоинфекцией микробов, которые являются сапрофитами верхних дыхательных путей.

Такие микробы, проникая в легкие, становятся патогенными. Они вызывают нагноения всевозможного характера. Проявление нагноений зависит от реагирования организма пациента и реактивности ткани легких.

Микроорганизмы проникают в организм путями:

1. Гематогенный. Это сепсис, то есть возбудитель распространяется током крови. Когда очаги гноя развиваются в различных органах, то перемещение бактерий по кровеносным сосудам, называется септикопиемией.
2. Лимфогенный. Такой путь возможен, если инфекционный очаг в легких и рядом расположенных тканях. В этом случае микробы перемещаются лимфатическим током.
3. Бронхогенный. Микроорганизмы проходят через бронхи или находится во рту, откуда и попадают в органы.

Причины и факторы риска

Обычно абсцесс легкого вызывают бактерии, которые в нормальных условиях живут во рту или горле и вдыхаются (аспирируются) в легкие, приводя к возникновению инфекции. Нередко источником бактерий, вызывающих абсцесс легкого, становится болезнь десен (заболевание периодонта).

Организм человека имеет много способов защиты (например, кашель) от попадания бактерий в легкие. Инфицирование, главным образом, происходит тогда, когда человек находится в бессознательном или очень сонливом состоянии вследствие использования успокоительных препаратов, анестезии, злоупотребления алкоголем или наркотиками, заболевания нервной системы.

У людей с ослабленной иммунной системой абсцесс легкого может быть вызван микроорганизмами, которые обычно не находятся в ротовой полости или горле, таких, как грибки или микобактерия туберкулеза Mycobacterium tuberculosis (микроорганизм, который вызывает туберкулез). Другие бактерии, способные стать причиной абсцессов легкого — это стрептококки и стафилококки, в том числе метициллин-резистентный золотистый стафилококк (МРЗС), который вызывает серьезную инфекцию.

К образованию абсцесса также может привести закупорка (обструкция) дыхательных путей. Если ветви дыхательного горла (бронхи) блокируются опухолью или инородным телом, за обструкцией могут накапливаться выделения (слизь), вызывая образование абсцесса. Иногда в такие выделения попадают бактерии. Обструкция не позволяет откашливать выделения и бактерии через дыхательные пути.

Реже абсцессы возникают, когда бактерии или инфицированные сгустки крови переносятся с кровотоком в легкие из другой инфицированной области организма (септические легочные эмболы).

Причины заболевания

Грибы и гноеродные бактерии выступают в качестве этиологических факторов заболевания.

Абсцесс легких начинается из-за:

• туберкулеза;
• бронхоэктатического заболевания;
• бактериальной пневмонии;
• сепсиса;
• гангрены или инфаркта легкого;
• гнойных болезней зубочелюстного аппарата;
• аспирации желудочной массы при рвоте.

Воспаление выступает в роли вторичного недуга. Он сигнализирует, что в организме присутствует инфекция эндогенного типа. Первичный абсцесс появляется изредка. В этой ситуации микроорганизмы проникают из окружающей среды.

Какие виды болезни

Существует классификация абсцесса легкого по пути попадания инфекции. Это травматический, гематогенный и бронхогенный вид.

Есть и разделение по форме протекания:

• Острая. Она проявляется ярко. Формирование гнойника происходит после разрастания пораженной ткани. В ней и гное присутствует много микроорганизмов. Болезнь может пройти самостоятельно, но переходит в хроническую форму.
• Хроническая. Она имеет вялое и не выраженное проявление.

Классификация

Абсцессы легких классифицируют по:

• причине возникновения (вид микроорганизма, который вызвал гнойное воспаление);
• патогенетической картине;
• наличию одного или более гнойников;
• по расположению: центральные или периферические.

По течению абсцессы разделяются на два вида:

• Острый – возникший менее двух месяцев назад, имеющий тонкую пиогенную мембрану, вскрывшийся или не вскрывшийся в бронх;
• Хронический – существующий более двух месяцев, имеющий толстую капсулу с разрастанием соединительной ткани по периферии, как правило периодически дренируется бронхом.

Справочно. Острый абсцесс не обязательно переходит в хронический. Если полость опорожнилась полностью, то процесс может разрешиться.

Пиогенная мембрана постепенно рассасывается, на месте абсцесса формируется участок соединительной ткани. Если полость была небольшого диаметра, после ее заживления, никакие остаточные явления могут быть не видны. Если полость была большой, остается участок фиброза.

Хронический абсцесс легкого более опасен, он имеет затяжное течение и может существовать десятилетиями.

Справочно. Хронический абсцесс легкого отличается рецидивирующим течением. Полость то наполняется гноем, то опорожняется. Обострения могут возникать несколько раз в год.

Каждое обострение сопровождается теми же симптомами, что характерны для острого абсцесса. При этом вокруг патологического очага постепенно разрастается соединительная ткань, образуя грубые фиброзные тяжи.

Внимание. Опасность хронического течения заболевания заключается в возможности развития дыхательной недостаточности.

Длительно существующий патологический очаг в легком приводит к нарушению функционирования бронхо-легочной системы. Развиваются такие симптомы, как: постоянная одышка, непереносимость физической нагрузки, синюшность кожных покровов. Со временем начинает страдать и сердечно-сосудистая система, что может привести к сердечной недостаточности.

Наличие длительное время существующей полости в легком создает опасность повреждения плевры. Любая травма грудной клетки может привести к разрыву стенки абсцесса и образованию пневмоторакса, лечить который придется оперативным путем.

Справочно. Еще одна опасность – развитие осложнений, связанных с длительным существованием очага хронической инфекции в организме. К этим осложнениям относятся амилоидоз паренхиматозных органов, снижение иммунитета, постепенное развитие полиорганной недостаточности.

Общепринятая классификация заболевания в настоящее время не разработана. Основные способы его деления по различным признакам представлены в таблице ниже.

На фото – макропрепарат со свежей полостью распада

Группа риска, подверженных болезни

Существует определенная группа риска людей, которых может поразить это заболевание. К ним относятся те, кто страдает алкогольной и наркотической зависимостью.

Также болезнь может грозить пациентам, страдающим:

• сахарным диабетом;
• эпилепсией;
• синуситом;
• раком легких;
• иммунодефицитом;
• желудочно-пищеводным рефлюксом.

Есть вероятность заболеть после операций на пищеводе и желудке, при наличии чужеродных предметов в дыхательных путях.

Симптомы абсцесса легкого

Абсцесс легких – болезнь, которая сопровождается респираторными и инфекционными проявлениями. Когда недуг начинает развиваться, можно наблюдать респираторные симптомы. Это слабость, утомление, мышечная ломота, лихорадочное состояние. Дополняет их сильное отравление организма с повышенной температурой.

Респираторные проявления выглядят как кашель с мокротой. На ее количество влияет размер гнойного очага и бронха. Чем они обширнее, тем больше выходит мокроты, иногда за день до литра дурно пахнущей зеленовато-желтой мокроты.

Иногда наблюдается иная симптоматика, например, сильная боль в грудине. Она начинается, когда гнойник находится вблизи плевры. Также до того, как гной прорвется в бронхи, может начаться сухой кашель.

Общеинфекционный синдром выражен в начале болезни, когда гнойник закрыт. Затем начинается отток гноя, и интоксикация сильно снижается, а температура постепенно приближается к нормальным показателям.

Симптомы и признаки

Симптомы, как правило, развиваются медленно. Однако, в зависимости от причины возникновения абсцесса, симптомы могут проявиться неожиданно. К ранним симптомам относятся:

• утомляемость;

• потеря аппетита;
• потливость в ночное время;
• лихорадка;
• кашель с выделением мокроты.

Мокрота может иметь неприятный запах (это характерно для бактерий из ротовой полости и горла) и содержать прожилки крови. Кроме того, при дыхании пациент может ощущать боль в груди, особенно в случае, если внешняя оболочка легких и внутренняя оболочка грудной стенки (плевра) воспалены. Многие больные обращаются за медицинской помощью лишь спустя несколько недель или даже месяцев после первого проявления таких симптомов. У таких людей обнаруживаются хронические абсцессы и, в дополнение к другим симптомам, наблюдается значительная потеря веса, дневная лихорадка и ночная потливость. Абсцессы легкого, вызванные золотистым стафилококком Staphylococcus aureus или МРЗС, напротив, могут привести к смертельному исходу в течение нескольких дней, иногда даже часов.

Осложнения заболевания

Абсцесс в легком может привести к осложнениям. Они возникают у тех, кто не придерживается режима, лечится в домашних условиях, а также при неграмотно подобранных препаратах. Часто осложнения проявляются в виде перехода болезни в хроническую форму, гнойного процесса на другую сторону, кровохарканьем, скоплением газов и гноя в плевральной полости.

Есть и более редкие осложнения. К ним относится сепсис, тромбозы артерий и вен легких, развитие гнойников в других местах. Любые перечисленные заболевания сильно ухудшают состояние пациента, доставляют большой дискомфорт и мешают процессу лечения.

Если лечение не начато своевременно, то можно наблюдать следующие проявления:

• дефицит кислорода в дыхательной системе;
• кровотечение в легком;
• проникновение гноя в плевральную полость;
• эмфизема;
• новообразования;
• инфицирование других систем и органов;
• деформирование бронхов.

Иногда абсцесс – исход завершения пневмонита или пневмонии. Тогда он является не осложнением, а результатом другой болезни.

Симптоматика

Клиника абсцесса легкого зависит от формы и стадии болезни. В острой фазе симптоматика различается до и после вскрытия гнойника. Процесс абсцессирования длится в среднем неделю-полторы и сопровождается тяжелыми проявлениями.

Больных мучает лихорадка, озноб, потливость и одышка. Кашель сначала сухой и незначительный, затем становится надсадным и сопровождается болью в груди. При нажатии на грудную клетку в области очага воспаления ощущается сильный дискомфорт. Если гнойная полость расположена неглубоко, прослушивается жесткое дыхание и влажные хрипы. При заражении аэробными бактериями симптоматика выражена ярче.

За пару дней до вскрытия полости выделяется небольшое количество слизи и гноя, возможно кровохаркание. Появляется неприятный запах изо рта. Прорыв гнойника сопровождается обильным отхождением мокроты желто-зеленого цвета. Возможно отхаркивание коричневой мокроты. Она выходит полным ртом, в сутки выделяется 250-400 мл гноя и слизи. В некоторых случаях объемы отделяемого достигают литра. Общее состояние пациента улучшается, лихорадка отступает.

Мокрота при абсцессе легкого расслаивается. Если ее подержать в емкости, на дне окажется густой и плотный слой серого цвета с частичками легочной ткани. Далее идет жидкая мокрота, смешанная со слюной. Поверхность массы пенистая, состоит из серозной жидкости.

Симптомы хронического абсцесса легкого зависят от количества полостей, размера капсул, степени пневмосклероза. Клиническая картина может быть смазанной и заключаться в кашле с мокротой и незначительном повышении температуры. В других случаях состояние пациентов более тяжелое. У них отмечается кровохаркание, выделяется большое количество зловонной гнойной слизи. При этом сохраняются признаки лихорадки, озноб, одышка, потливость. Больные теряют в весе. Отмечается повышенная утомляемость.

К внешним признакам относят изменения в кистях рук. Фаланги утолщаются, пальцы становятся похожими на барабанные палочки. Ногти приобретают вид часового стекла. Также у больных появляется нездоровый румянец.

Основной инструмент диагностики абсцесса легкого – рентгенография

Как диагностируется абсцесс

Диагностику при подозрении абсцесса выполняется в полном объеме. Пациент сдает мочу и кровь. При наличии заболевания в крови будет много лейкоцитов, СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. Когда развивается следующий этап недуга, показатели улучшаются.

При хронической форме значительно снижается гемоглобин, меняется биохимия – уменьшается альбумин, а фибрины, гаптоглобины, серомукоиды повышаются. Исследование мочи показывает изменения уровня микрогематурии и альбуминурия. Если диагноз подтвержден, то проводят исследование мокроты.

Обязательно проверяют наличие:

• бактерий туберкулеза;
• атипичных клеток;
• жирных кислот;
• эластичных волокон.

Какой возбудитель спровоцировал недуг, определяют бактериоскопией мокроты. Выявляют реакцию и восприимчивость на антибиотики. Оперативный и эффективный метод диагностики – это рентгеноскопия. Когда есть затруднения в выполнении процедуры, то делают магнитно-резонансную и компьютерную томографию.

Диагностика

Аускультация легких

• отставание больной половины грудной клетки во время акта дыхания;
• болезненность при ощупывании межреберных промежутков, что свидетельствует о реакции на патологический процесс межреберной плевры – оболочки, которая выстилает грудную полость;
• голосовое дрожание усиливается;
• выслушивание показывает ослабление нормального (везикулярного) дыхания и возникновение бронхиального оттенка по больной стороне;
• выстукивание показывает притупление перкуторных звуков, в норме звук над поверхностью легких – ясный, легочный.

Пациенту назначают дополнительные исследования, которые включают:

• общий и биохимический анализы крови;
• анализ мочи;
• анализ мокроты;
• рентгенографию легких;

Общий анализ крови показывает повышенное содержание лейкоцитов (до 20х109/л), увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что свидетельствует о воспалении.

Рентген легких

Картина на рентгене в начале заболевания – затемнение легочной ткани без уменьшения её объема.

Второй период болезни на рентгенограмме – на фоне снижающейся инфильтрации ткани легких заметно просветление округлой формы, указывающее на образовавшуюся полость.

Дифференциальный диагноз проводят с помощью томографического исследования. Ведущим методом остается рентгенограмма легких. Как только абсцесс удается точно диагностировать в приемном отделении, производится госпитализация в хирургию для назначения специального лечения.

Обследование осуществляет врач-пульмонолог. При визуальном осмотре часть грудной клетки с пораженным легким отстает во время дыхания, или же, если абсцесс легких носит двусторонний характер, движение грудной клетки асимметрично. Для уточнения диагноза назначаются следующие процедуры:

• Рентгенография легких. Является наиболее достоверным исследованием для постановки диагноза, а также для дифференциации абсцесса от других бронхолегочных заболеваний.
• Другие инструментальные методики. В сложных диагностических случаях проводят КТ или МРТ легких. ЭКГ, спирография и бронхоскопия назначаются для подтверждения или исключения осложнений абсцесса легкого. При подозрении на развитие плеврита осуществляется плевральная пункция.
• Анализы мокроты. Проводят общий анализ мокроты на присутствие эластических волокон, атипичных клеток, микобактерий туберкулеза, гематоидина и жирных кислот. Бактериоскопию с последующим бакпосевом мокроты выполняют для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.
• Общее исследование крови. В крови ярко выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, токсичная зернистость нейтрофилов, повышенный уровень СОЭ. Во второй фазе абсцесса легкого анализы постепенно улучшаются. Если процесс хронизируется, то в уровень СОЭ увеличивается, но остается относительно стабильным, присутствуют признаки анемии.
• Биохимический анализ крови. Биохимические показатели крови изменяются – увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобинов и α2- и у-глобулинов; о хронизации процесса говорит снижение альбуминов в крови.
• Исследование мочи. В общем анализе мочи – цилиндрурия, микрогематурия и альбуминурия, степень выраженности изменений зависит от тяжести течения абсцесса легкого.

При появлении первых признаков заболевания необходимо проконсультироваться с врачом-пульмонологом. Он назначит все необходимые анализы и исследования, с помощью которых можно диагностировать степень поражения тканей, общую реакцию организма на недуг и выбрать подходящую схему лечения. Очень внимательно нужно отнестись к симптомам, если в анамнезе есть хронические заболевания дыхательных путей или другие предрасполагающие факторы. В случае обнаружения гнойных воспалений других органов возрастает вероятность поражения дыхательной системы.

Для получения четкой клинической картины необходимо провести ряд анализов и исследований:

• общий анализ крови, особое внимание уделяют количеству лейкоцитов;
• биохимический анализ крови;
• анализ мокрот, выявление возбудителей и выяснение их чувствительности на действие лекарств (антибиотиков);
• рентгенологическое исследование грудной клетки (локализация очага);
• компьютерная томография (более детальная диагностика гнойника);
• фибробронхоскопия (для того чтобы определить состояние тканей дыхательных путей).

Предварительный диагноз выставляют, основываясь на клинике (острое течение, лихорадка, кашель с выделением гноя, боль в груди) и данных физикального обследования. Врач при физикальном обследовании выявляет следующие признаки болезни:

• перкуторно определяется притупление звука над очагом поражения;
• при аускультации выслушивается ослабленное дыхание над полостью абсцесса;
• при наличии сообщения абсцесса с бронхом – бронхиальное дыхание.

Для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики назначаются дополнительные анализы – лабораторные и инструментальные.

Методы лечения

Лечение начинается с постельного режима в стационарных условиях. Есть несколько базовых принципов терапии, которые помогают форсировать выздоровление и минимизировать риск возникновения осложнений.

Во-первых, обязательно лежать в кровати, особенно при острой фазе. Во-вторых, пациенту нужно выпивать 1.5 литра воды, чай, травяные настои и соки. Такое питье снижает интоксикацию и разжижает мокроту.

В-третьих, необходимо улучшить дренажную способность бронхов. Для этого пациент принимает особое положение. Он приподнимает ноги на 15-20 см. Так делает пару раз в день по полчаса.

В-четвертых, показана высококалорийная диета. Продукты должны содержать много витаминов, минералов и белков. Желательно есть много рыбы и мясной продукции, фруктов и овощей, творога и кисломолочных продуктов.

Также проводятся мероприятия, направленные на укрепление организма:

• прием средств, содержащих кальций;
• вливание глюкозы внутривенно;
• переливание крови малыми порциями.

Сразу начинают лечение сульфаниламидами и антибиотиками. Первые средства назначают принимать в течение долгого времени, а вторые показаны внутримышечно, перорально и в виде аэрозоля.

Не забывают и о симптоматической терапии. Врач прописывает препараты, которые способствуют отхаркиванию, разжижению мокроты, а также бронхолитики. Важное значение при заболевании отводится дренажу, он способствует опорожнению полости. Пациент находит положение, когда мокрота отходит, а врач рекомендует физиотерапию.

Все зависит от особенностей протекания недуга и состояния больного, только врач может заниматься лечением.

Если при консервативной терапии не будет улучшений, то спустя 1-2 месяца рассматривается хирургическое вмешательство. При быстром прогрессе болезни операцию проводят спустя полмесяца.

Есть хирургические методы:

• трансторакальная пункция (удаление гноя через кожный прокол);
• введение антибактериальных препаратов в проблемный участок;
• бронхоальвеолярный лаваж (удаление абсцесса и введение антисептических средств).

Когда перечисленные методы не дают положительного результата или возникла опасная для жизни больного ситуация, хирург удаляет часть легкого или весь орган под наркозом.

Профилактика

Никакой профилактики недуга нет. Врачи настоятельно советуют своевременно лечить заболевания дыхательной системы и пневмонию, фурункулы, гнойные болезни на теле и во рту, санировать хронические инфекционные очаги. Надо предупреждать проникновение чужеродных тел в бронхи и легкие. Важно бороться с такими вредными привычками, как курение и злоупотребление спиртных напитков.

Иногда заболевание полностью излечивается. Изредка острая форма переходит в хроническую. По статистике летальный исход случается в 5-10%. Вероятность осложнений возникает, когда лечение начинается поздно, присутствуют недуги, не соблюдаются рекомендации врачей, не принимаются лекарственные препараты.

Автор: Лешенкова Евгения Терапевт, пульмонолог