Инфекционно-токсический шок. Патогенез. Клиника

Причины развития патологического состояния

Само название синдрома ИТШ говорит о том, что условием для его развития является наличие в организме инфекции и токсинов. Когда иммунная система и лечебные мероприятия сдерживают развитие патогенных микробов, с выведением выделяемых ими токсинов организм постепенно справляется, наступает выздоровление.

Если же иммунитет ослаблен, не проводится адекватное лечение, возбудители заболеваний получают бурное развитие, выделяя огромное количество продуктов своей жизнедеятельности – токсинов. Это может произойти при любой инфекции:

• Гнойных ранах, абсцессах;
• Воспалении придаточных пазух носа;
• Воспалительном процессе в любом органе (пневмонии, гепатите и абсцессе печени и других);
• Детских инфекциях (скарлатине, кори);
• Грибковых поражениях;
• Вирусных инфекциях;
• В послеродовом периоде при септической инфекции;
• В период менструаций при длительном пользовании влагалищными тампонами.

Главными «виновниками» токсемии являются стафилококки, стрептококки, пневмококки и выделяющие эндотоксины.

Всасываясь в кровь, они поражают в первую очередь стенки капилляров, в которых происходит обмен – микроциркуляция. Сначала происходит их спазм, уменьшение поступление крови в органы и ткани, затем он быстро сменяется параличом.

Возникает застой крови, резкое падение давления, острая гипоксия (нехватка кислорода), развивается синдром ПОН – полиорганная недостаточность.

Причины синдрома токсического шока

Несмотря на то, что синдром токсического шока изучали более 20 лет, о синдроме мало что известно.

Бактерии, вовлеченные в синдром, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, могут быть обнаружены на коже и в носу примерно у 20-30% всех людей. Они обычно не вызывают серьезных проблем.

У большинства людей есть белки, борющиеся с токсинами, известные как антитела, которые могут защитить организм от этих токсинов. Однако по неизвестным причинам небольшой процент людей не вырабатывает эти специфические антитела.

Известно, что бактерии могут попасть в организм через рану, ожог, горло или влагалище. Они выделяют токсины в кровоток, и эти токсины вмешиваются в процессы, регулирующие кровяное давление, вызывая его падение до опасно низкого уровня. Бактерии также поражают ткани, в том числе кожу, мышцы и органы.

Почки особенно уязвимы к токсинам, поскольку они отфильтровывают отходы крови. Почечная недостаточность является распространенным осложнением при нелеченном синдроме токсического шока.

Тампоны

Роль тампонов остается необъяснимой. Одна из теорий заключается в том, что, если тампон остается на некоторое время во влагалище, как это часто бывает в случае тампонов с более абсорбирующим типом, он может стать питательной средой для бактерий.

Другая теория заключается в том, что волокна тампона могут поцарапать влагалище, позволяя бактериям или токсинам проникать в кровь.

Однако, не было найдено никаких доказательств в поддержку какой-либо из теорий.

Классификация ИТШ в зависимости от степени его развития

В течении инфекционно-токсического шока выделяют 2 стадии: обратимая и необратимая. Они отражают степень его развития по нарастанию патологических изменений. На обратимой стадии в организме происходят изменения, которые еще можно устранить и сохранить жизнь больному, если вовремя оказана квалифицированная медицинская помощь. В обратимой стадии инфекционно-токсического шока также выделяют 3 этапа развития:

• Фаза раннего обратимого шока – начальные изменения в виде спазма капилляров, дефицита кровотока и гипоксии тканей;
• Фаза позднего обратимого шока – развивается паралич капилляров, замедление кровотока, застой крови, депонирование ее на периферии, нарастание гипоксии и начало процесса разрушения клеток наиболее уязвимых органов (мозга, эндокринной системы, печени);
• Фаза устойчивого обратимого шока – прогрессирует гипоксия, нарушается кислотно-щелочное равновесие, застой крови приводит к повышению ее свертываемости, развивается синдром ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), при котором в сосудах образуются тромбы, а лишенная факторов свертывания кровь просачивается сквозь стенки расширенных капилляров, образуя множественные кровотечения – тромбогеморрагический синдром, нарастает процесс разрушения и недостаточности органов;

При необратимой стадии циркуляция крови из-за образования тромбов и геморрагий резко нарушается, в органах появляются участки некроза (омертвения), они перестают функционировать и организм погибает.

Симптомы патологии

Клиника инфекционно-токсического шока зависят от стадии синдрома ИШТ:

• В ранней фазе артериальное давление в пределах нормы, и даже может быть несколько повышено, учащается сердцебиение до 100 ударов в минуту, появляется общая слабость, головные и мышечные боли, чувство тревоги, нервное возбуждение и температура тела повышена до 39-41°;
• В фазе выраженного обратимого шока резко падает давление (верхнее ниже 90 мм рт. ст.), пульс выше 100 ударов в минуту, учащается дыхание, возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Кожа принимает бледно-серую окраску, влажная и прохладная на ощупь;

Часто между отдельными фазами нет четкой границы, при молниеносном течении шока обратимая стадия может быть очень короткой.

• При наступлении фазы устойчивого шока состояние резко ухудшается, давление падает до 70 мм рт. ст. и ниже, пульс нитевидный, частый, рефлексы и чувствительность снижены, температура тела снижается до 35-34°. Появляются признаки недостаточности органов: уменьшение выделения мочи, увеличение печени и желтизна кожи и выраженная одышка. Кожа синюшной окраски, начинается ее отслойка;
• Необратимая стадия – крайне тяжелое состояние. Больной без сознания, все функции резко угнетены, пульс только на сонной артерии, слабый, дыхания поверхностные, редкие, прекращается функция почек, по телу на фоне цианоза появляются синие пятна из-за застоя венозной крови. Температура тела падает до 32° и ниже. Быстро развивается коматозное состояние, которое переходит в клиническую смерть.

Первая помощь больному

При обнаружении любого из перечисленных симптомов следует немедленно вызвать скорую помощь и приступить к выполнению следующих действий по оказанию доврачебной помощи при инфекционно-токсическом шоке:

• Уложить больного на горизонтальную поверхность, приподнять ножной конец, чтобы усилить приток крови к голове;
• Расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить приток свежего воздуха;
• Если есть возможность, взять в аптеке баллончик или подушку с кислородом, дать подышать через увлажненную марлю или ткань;
• Контролировать количество выделенной мочи;
• При высокой температуре тела положить холод в области крупных сосудов – на шее, в паху, положить холод на голову – в область лба, висков, темени и затылка;
• Если больной в состоянии глотать, нужно дать выпить ему сладкий горячий чай, медовую воду или раствор глюкозы;
• Если больной без сознания, следить, чтобы язык не перекрыл дыхательные пути, для этого нижнюю челюсть слегка выдвигают вперед или с помощью пальцев, обернутых марлей, поддерживают язык;
• Постоянно следить за пульсом, частотой дыхательных движений и измерять артериальное давление.

Если до приезда скорой помощи у больного произошла остановка дыхания, исчез пульс и дыхание нужно выполнить простейшие реанимационные мероприятия – закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Оказание медицинской помощи при синдроме ИТШ

Алгоритм действий при оказании неотложной врачебной помощи направлен на восстановление и поддержание жизненно необходимых функций – кровообращения, дыхания и мочевыделения.

При шоке показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение, поэтому к таким больным выезжает специализированная бригада.

При необходимости на месте проводятся реанимационные мероприятия: подключается аппарат искусственного дыхания с кислородом, при остановке сердца выполняют его «запуск» с помощью массажа, дефибриллятора или внутрисердечной инъекции.

Больному подключают внутривенную инфузию для восполнения объема циркулирующей крови, профилактики тромбообразования, восстановления гемодинамики, микроциркуляции, почечной фильтрации, куда входят такие препараты:

• Раствор глюкозы с инсулином;
• Реополиглюкин;
• Гепарин;
• Раствор альбумина (Белка);
• Кортикостероиды (Преднизолон);
• Мочегонные (Фуросемид и Лазикс).

Все эти мероприятия при инфекционно-токсическом шоке по оказанию экстренной медицинской помощи являются противошоковыми.

Лечение инфекционно-токсического шока

Больные с инфекционно-токсическим шоком проходят лечение в условиях реанимационного стационара или интенсивной терапии инфекционного отделения. Пациента подключают к аппарату ингаляции, монитору для контроля за всеми параметрами, ставят внутривенный катетер для вливаний, катетер в мочевой пузырь и зонд в желудок.

После выведения из шокового состояния и стабилизации гемодинамики к лечению подключают препараты, направленные на борьбу с инфекцией: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, противовирусные и иммунные препараты.

Их назначают после срочного лабораторного исследования крови, выявления возбудителя и определения его чувствительности к препаратам. Наиболее используемые антибиотики при лечении патологии:

• Цефазолин,
• Даптомицин,
• Клоксациллин,
• Линезолид и другие.

При необходимости назначают противогрибковые препараты (Метронидазол и аналоги). Для успешной борьбы с инфекцией вводят специфические иммуноглобулины и сыворотки.

Больной проходит все необходимое обследование – лабораторное, инструментальное и томографическое. В тяжелых случаях для быстрой очистки крови подключают аппарат ЭГ (экстракорпоральной гемосорбции).

Профилактика синдрома токсического шока

Предотвращение инфекции

Оперативное и тщательное лечение ран на теле может помочь предотвратить инфекцию и любой риск возникновения синдрома токсического шока.

Уход при использовании тампонов

Связь между СТШ и использованием тампона неясна, но исследования показывают, что использование тампона может быть фактором. По этой причине важно, чтобы женщина:

• всегда использовала тампон с наименьшей впитывающей способностью, подходящей для менструального цикла;
• чередовала тампоны с гигиеническим полотенцем или прокладками в течение периода.

Вы также должны:

• мыть руки до и после введения тампона;
• регулярно менять тампоны – так часто, как указано на упаковке;
• никогда не вставлять более одного тампона за раз;
• при использовании одной в ночное время, введите свежий тампона перед сном и удалите его после пробуждении;
• удалить тампон в конце менструации.

Инфекционно-токсический шок у детей

У детей развитие инфекционно-токсического шока отличается особо быстрым и тяжелым течением. Причиной чаще всего является позднее обращение к врачу за помощью и самолечение при различных воспалительных заболеваниях. Группу риска составляют дети:

• Отстающие в развитии;
• Содержащиеся в неблагоприятных условиях;
• С дефицитом питания;
• С врожденными аномалиями;
• Недоношенные дети;
• С острыми и хроническими заболеваниями – бронхитом, пневмонией, синуситом, нефритом, кандидозом и другими инфекциями.

Клиническая симптоматика, как правило, начинается с высокой температуры тела и заторможенности ребенка, быстро нарушаются все функции организма. Алгоритм первой помощи такой же, как и у взрослых, первым делом нужно обязательно вызвать скорую помощь.

Лечение проводится в условиях специализированного детского реанимационного отделения.

Что такое синдром токсического шока?

Синдром токсического шока (СТШ) является редкой, опасной для жизни бактериальной инфекцией. Синдром возникает, когда ответственные бактерии — золотистый стафилококк (staphylococcus aureus) и пиогенный стрептококк (streptococcus pyogenes), которые обычно живут безвредно на коже — проникают в кровоток организма и выделяют ядовитые токсины.

Эти токсины вызывают значительное снижение артериального давления (шок), что приводит к головокружению и спутанности сознания. Они также повреждают ткани, включая кожу и органы, и могут нарушать многие жизненно важные функции органов. Если синдром токсического шока не лечить, сочетание шока и повреждения органа может привести к смерти.

Насколько распространен СТШ?

У любого может возникнуть синдром токсического шока — мужчины, женщины и дети. По непонятным до сих пор причинам значительная часть случаев заболевания приходится на женщин, которые находятся в состоянии менструации и используют тампоны, особенно тампоны, предназначенные для “супер абсорбции”.

СТШ может также возникнуть в результате инфицированного нарыва, укуса насекомого или, например, раны. Некоторые случаи связаны с повреждением кожи в результате ожога, что позволяет бактериям проникать в организм и выделять токсины.

Риск синдром токсического шока выше у молодых людей. Считается, что это потому, что у многих взрослых и пожилых людей развился иммунитет (устойчивость) к токсинам, продуцируемым бактериями.

СТШ является чрезвычайно редким заболеванием: примерно у около 3-5 из 100 000 человек возникает синдром каждый год. Два-три из них умрут.

Если синдром токсического шока диагностируется и лечится на ранних стадиях антибиотиками, есть хорошие шансы на выздоровление.

Инфекционно-токсический шок при пневмонии

Тяжелые формы пневмонии, особенно двусторонней могут быть причиной грозного осложнения – развития инфекционно-токсического шока. Возбудителями чаще всего бывают золотистый стафилококк и пневмококк. Группу риска составляют люди с ослабленным иммунитетом – дети младшего возраста, старики, а также перенесшие вирусные и другие инфекции.

Шок протекает особенно тяжело, в первую очередь повреждаются легочные альвеолы, поэтому превалируют признаки дыхательной недостаточности – одышка, кашель, синюшность кожи на фоне высокой температуры.

Появляется гипоксия, которая быстро усугубляется нарушением гемодинамики, нарастает полиорганная недостаточность, развивается коматозное состояние. Нужно с особым вниманием относиться к простудным и другим инфекциям, поражающим дыхательные пути, всегда обращаться к врачу к помощью и проходить полный курс лечения.

Диагностика

В целях диагностики инфекционно-токсического шока проводят:

• определение инфекционного агента в образцах крови;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• инструментальное обследование (ЭКГ, УЗИ, магнитно-резонансную или компьютерную томографию и т. п. – в зависимости от индивидуальных показаний).

В большинстве случаев возбудителями инфекционно-токсического шока являются грамотрицательные микроорганизмы.

Необходима дифференциальная диагностика с гипогликемической комой, тяжелыми формами сыпного и брюшного тифа, анафилактическим и геморрагическим шоком.

Возможные осложнения

Высокая летальность от инфекционно-токсического шока обусловлена именно наличием осложнений, таких как:

• Синдром ДВС или тромбогеморрагический синдром, возникновение тромбозов, кровотечений;
• Острая дыхательная недостаточность;
• Острая недостаточность функции печени, почек;
• Отек головного мозга;
• Острая недостаточность кровообращения;
• Метаболический ацидоз (нарушение кислотно-щелочного равновесия со сдвигом в кислую сторону);
• Коматозное состояние.

Прогноз при ИТШ благоприятен только в случаях своевременного обращения и адекватного лечения, восстановление длится в среднем 3-4 недели.

В тяжелых случаях, если больного удается спасти, могут развиться последствия в виде энцефалопатии (мозговых нарушений), дистрофических изменений в печени, почках и других органах.

Как развивается патология

Инфекционно-токсический шок развивается очень быстро. Вследствие нарушения микроцеркуляции крови в тканях, в клетки не поступает достаточное количество кислорода. Естественно, в этом случае образуется огромное количество продуктов распада, которые быстро распространяются по всему организму.

Следует отметить, что, подвергнувшись сильной интоксикации, иммунитет организма может восстанавливаться достаточно долго. Лечение в стационаре будет длиться не менее 1-2 недель, в зависимости от степени развития патологии, общего состояния больного и эффективности терапевтических мероприятий. Надо сказать, что ИТШ может повторяться неоднократно, поэтому надо быть крайне осторожными, чтобы избежать такой ситуации.

Профилактические меры

В основе предупреждения шока лежит внимательное отношение к своему здоровью и здоровью своих близких. В это понятие входят:

• Здоровый образ жизни, полноценное питание, физическая активность и закаливание для формирования надежного иммунитета;
• Регулярное прохождение медицинских осмотров;
• Своевременное обращение к врачу с простудными заболеваниями и другими инфекциями, различными повреждениями кожных и слизистых покровов;
• Женщинам с воспалительными заболеваниями половой системы, после родов согласовывать с врачом возможность применения различных средств контрацепции и гигиенических тампонов согласовывать с врачом.

Инфекционно-токсический шок часто бывает расплатой за беспечное отношение к здоровью. Его лечение очень сложное и далеко не всегда эффективное, однако профилактика доступна и гораздо более результативна.