Одонтогенный остеомиелит

Острый одонтогенный остеомиелит челюсти

Острый одонтогенный остеомиелит челюсти — тяжелое заболевание с большими нарушениями как местного, так и общего статуса больного. Это гнойно-некротический процесс костной ткани челюсти, причиной которого является острый или обострение хронического периодонтита. Распространение воспалительного процесса в прилегающие к околоверхушечному очагу костномозговые пространства и в толщу кости ведет к некрозу последней. Развитие и течение остеомиелитического процесса зависят от состояния реактивности организма, сниженный иммунитет предопределяет гипоергическую реакцию.
В клиническом течении одонтогенный остеомиелит имеет три стадии: острая, подострая и хроническая; может быть ограниченным и диффузным процессом.

Патогенез стоматогенного воспаления

Инфицирование происходит через поврежденный зуб или микроранки десен и неба.

Одонтогенный остеомиелит челюсти провоцируют следующие патогенные микроорганизмы:

• стафилококк;
• стрептококк;
• кишечная или синегнойная палочка;
• клебсиелла;
• фузобактерии;
• протеи.

Патогенез одонтогенного остеомиелита имеет такие особенности. Внедряясь в ткани, бактерии провоцируют гнойное воспаление костей, надкостницы и костного мозга челюсти, что приводит к некрозу всех структур челюсти. У детей болезнь развивается как осложнение после скарлатины, дифтерии или неправильного прорезывания зубов. Основные причины стоматогенного воспаления следующие:

Заболевание может быть следствием перенесенного отита.

• любые заболевания зуба и его тканей (пульпит, кариес, альвеолит);
• острые и хронические воспаления ЛОР-органов (отит, гайморит, ангина);
• травмы челюсти и огнестрельные ранения;
• очаги инфекции, которая разносится по организму с током крови;
• употребление наркотических средств.

Симптомы

Острый остеомиелит местно выявляется в виде выраженной припухлости за счет отека мягких тканей в области поражения и периостита с вестибулярной поверхности по переходной складке и с оральной стороны челюсти. Причинный зуб и соседние с ним становятся подвижными, перкуссия их болезненна. Может проявиться симптом Венсана, характеризующий вовлечение в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале. Определяются увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы. Характерными признаками острого остеомиелита являются ознобы и резкое повышение температуры тела (до 38-40 °С), в отличие от периостита, кроме того пациент отмечает общую слабость, нарушение сна, снижение аппетита, потерю трудоспособности. Эти явления сопровождаются отклонениями от нормальных показателей в крови и моче (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч, белок в моче и др.). На рентгенограмме в острый период, как правило, четких изменений в костной ткани не обнаруживается.

В подострый период, который наступает через 10-12 дней, общие проявления воспаления начинают стихать, температура тела снижается до субфебрильной, постепенно улучшается сон, аппетит. Местно происходит вскрытие поднадкостничных гнойников с образованием свищей, из которых выделяется гной. Отмечается тенденция к укреплению соседних зубов, а зубы, вовлеченные в процесс, становятся более подвижными. На рентгенограмме в этот период можно выявить очаги деструкции костной ткани в виде резорбции без четких границ.

Постепенно, примерно через месяц, процесс переходит в хроническую стадию. Из сформировавшихся свищей выделяется гной и выбухают патологические грануляции. Подвижность зубов в очаге воспаления усиливается. Могут образовываться не только новые поднадкостничные абсцессы, но и абсцессы и флегмоны мягких тканей челюстно-лицевой области. Общее состояние больного при хронической стадии остеомиелита улучшается, однако в случае обострения процесса вновь возникают вышеуказанные симптомы (озноб, высокая температура тела, слабость и т. д.). Течение хронического остеомиелита длительное, процесс завершается после секвестрации омертвевших участков кости. В зависимости от распространенности воспаления секвестрообразование происходит в течение 1-3 мес. и более. Постепенно лабораторные показатели нормализуются.

Очаговая форма остеомиелита протекает сравнительно легко в отличие от диффузного процесса. К очаговой форме относится и остеомиелит лунки — осложнение альвеолита после удаления зуба, сопровождающееся распадом кровяного сгустка. При неправильной тактике врача, который неоднократно в течение 2-3 нед. проводит кюретаж лунки для «образования» в ней кровяного сгустка, нарушается демаркационный вал, разрушается кортикальная пластинка, процесс переходит на костные стенки лунки и возникает гнойно-некротическое воспаление — остеомиелит, ведущий к секвестрации. При этом в лунке образуются патологические грануляции, выделяется густой гной, а при зондировании в глубине лунки можно обнаружить подвижный небольшой секвестр или мелкие костные крошки в виде песка.

Нередко ограниченный остеомиелит наблюдается как осложнение перелома челюсти. Течение травматического остеомиелита отличается от одонтогенного, и связано это с тем, что воспалительный процесс развивается не в замкнутом очаге, а имеется сообщение с внешней средой в области повреждения, и отток экссудата осуществляется свободно с первых дней заболевания. Секвестрация происходит несколько быстрее. При нарушении оттока экссудата процесс сопровождается образованием абсцессов с последующим формированием свищей с гнойным отделяемым.

Диффузный одонтогенный остеомиелит поражает значительный участок челюсти, нередко часть альвеолярного отростка с зубами. Постепенно процесс ограничивается, образуется секвестральная полость, в которой находятся некротизи- ровавшиеся участки кости. При зондировании через свищевой ход можно определить подвижность отделившегося секвестра. На рентгенограмме обнаруживаются секвестр в виде плотной тени неправильной формы, очаги резорбции костной ткани и утолщение челюсти за счет гтериостальной реакции (рис. 2).

В клинике хирургической стоматологии встречается так называемый первично-хронический одонтогенный остеомиелит, при котором пациент не может указать острую начальную стадию заболевания. Чаще болеют дети и подростки, но и взрослые не являются исключением. Характерно, что при этом воспалении пролиферативный процесс превалирует над деструктивным, происходит утолщение челюсти, обнаруживается одонтогенный очаг в виде хронического периодонтита. Свищи, как правило, отсутствуют. На рентгенограмме определяются мелкие очаги деструкции на фоне нормальной кости при выраженной периостальной реакции. Такую форму остеомиелита требуется дифференцировать с онкологическими заболеваниями и специфическими воспалительными процессами (актиномикоз и др.).

Формы заболевания

В зависимости от интенсивности воспаления и клинических показателей выделяют следующие формы заболевания:

1. Острая. Организм резко реагирует на инфекцию. Наблюдаются слабость, бессонница, головные боли, повышенная температура тела. Сначала боль появляется в области зараженного зуба. При механическом воздействии на зуб боль возрастает, возникает ощущение покачивания. Ярко выражены отеки десны рядом с зубом, возможно развитие абсцесса. Боль переходит на соседние зубы, может отдавать в глазницу, ухо, висок. В результате остеомиелита нижней челюсти чувствительность слизистой, кожи и части нижней губы нарушается.
2. Подострая. Возможна кратковременная положительная динамика из-за прорыва гноя из костной ткани. При этом воспаление и разрушение кости не останавливается.
3. Хроническая. Хотя внешне самочувствие может улучшиться, на самом деле происходит обострение остеомиелита, сопровождающееся появлением нового свища. Подвижность зубов становится более ощутимой, а челюсть в районе очага заболевания становится плоской. Остеомиелит предполагает долговременное течение болезни. Самостоятельное лечение остеомиелита челюсти в этом случае невозможно.

При гнойном воспалении боль выходит за пределы челюсти. Лимфоузлы на шее легко прощупываются с болезненными ощущениями. Внешний вид при интоксикации организма сильно меняется: лицо становится заостренным, а кожа сереет, глазная склера желтеет (если затронуты печень и селезенка). Характерны скачки давления. Сложность диагностики остеомиелита челюсти связана с тем, что общие симптомы, возникающие и при других болезнях тоже, доминируют над характерными местными признаками.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Принципы диагностики и лечения.

Ответ: Хронический остеомиелит — гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров, характеризуется улучшением общего состояния организма, уменьшением болей и отека мягких тканей. Клиническую картину определяют локализация, характер и распространенность процесса. Наиболее часто наблюдается диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3-7 лет. В ряде случаев отмечают более благоприятное течение заболевания, когда процесс не имеет тенденции к распространению, локализуется в пределах одного-двух отделов челюсти, чаще в области тела и подбородка. Такое течение хронического одонтогенного остеомиелита характерно и для локализации процесса на верхней челюсти.

Самочувствие удовлетворительное. Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность.

Для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей — гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. Иногда свищи отсутствуют. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта, которые локализуются в области альвеолярного отростка и по переходной складке.

Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. В связи с воспалительной инфильтрацией мягких тканей, окружающих челюсть, может быть затруднено открывание рта.

Процесс склонен к обострениям, при которых больные жалуются на боль в области челюсти, появление припухлости. Возникают свищи, тризм. Иногда в окружающих тканях образуются абсцессы и флегмоны. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены в стадии ремиссии, при обострении процесса — резко увеличены, болезненны при пальпации, менее подвижны.

Диагностика Хронического остеомиелита:Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7-10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3-4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3-4-й неделе. К 4-6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви. В деструкцию, нарастающую по продолжении, вовлекаются кортикальные пластинки нескольких зачатков зубов. Формирование тотального секвестра (мыщелкового отростка с частью ветви) и патологический перелом кости выявляют уже в начале 2-го месяца.

Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разрежения. Ширина этой зоны 4-5 мм и более. На этом же уровне по поверхности кости выявляют массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон и создающие секвестральную коробку. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса.

При патологическом переломе мыщелкового отростка линия перелома проходит в области основания мыщелкового отростка, значительно реже — на уровне шейки челюсти. Рентгенологически патологический перелом характеризуется наличием полосы разрежения, которое дифференцируется на всем протяжении типичным смещением отростка вниз, кпереди и кнутри с образованием угловой деформации по заднему краю ветви. В фазе развившейся консолидации обнаруживают умеренные периостальные наслоения. Корковый слой в области деструкции частично разрушается, разволокняется, и на этом уровне возникают периостальные наслоения, в короткие сроки сливающиеся с костью.

Лечение Хронического остеомиелита: Лечение комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1-1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костно-тропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Консервативные методы дают эффект при лечении больных с ограниченным, не имеющим тенденции к распространению, хроническим остеомиелитом с небольшим сроком давности.

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4-6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению. В предоперационном периоде, учитывая низкие показатели неспецифических факторов защиты и иммунологической реактивности, назначают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, снижению послеоперационных нагноительных осложнений. Антибиотики назначают в послеоперационном периоде или за 2-3 дня до операции. Проводят десенсибилизирующую, витамине- и физиотерапию.

94. Хирургические методы комплексного лечения заболеваний пародонта.

Хирургическое лечение имеет большое значение в комплексной терапии пародонтита. Оно проводится после консервативной терапии и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых, выскабливание грануляций и деэпителизацию десневого кармана. К хирургическим способам относят кюретаж и вакуум-кюретаж пародонтальных карманов (метод Юнгера—Закса—Знаменского), гингивотомию, гингивэктомию, лоскутную операцию по Видману— Нейману, френулотомию, френулэктомию и микроостеопластику. При локализованной форме пародонтита центральной группы нижних зубов применяют операции — вестибулопластику, пластику десен. Они направлены на устранение натяжения высокоприкрепленных сухожилий мышц нижней губы и тяжей из слизистой оболочки к альвеолярному отростку, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражений пародонта. Традиционные хирургические методы дополняются диатермокоагуляцией и криодеструкцисй.

Кюретаж — один из основных видов лечения. Различают простой и поддесневой кюретаж. Проводится при глубине кармана 3—4 мм. Для кюретажа используют специальный набор инструментов, в который входят различного размера экскаваторы, крючки для снятия камня, костные ложки и др. Кюретаж осуществляют под местным обезболиванием, например под интралигаментарной анестезией. Начинают с удаления видимых наддесневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под десну, погружаясь в пародонтальный карман. Из патологического кармана выскабливают грануляции и проросший вглубь эпителий. Образовавшийся кровяной сгусток является надежной биологической защитой от инфицирования и способствует успешному рубцеванию тканей. Карман можно также заполнять эмульсиями, пастами с биологически активными препаратами и биокерамическими веществами. При карманах более 4 мм производят вакуум-кюретаж специальным вакуум-аппаратом, а также используют диатермокоагуля-цию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани. Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом, фреоном, углекислотой, кислородом.

Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж — чаще применяется при развитии пародонтального абсцесса. После операции остается патологический карман, который закрывают лечебной повязкой, вводя биологически активные вещества, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана обнаженной шейки, корня зуба.Гингивэктомия заключается в иссечении стенки глубоких пародонтальных карманов до уровня дна их и проведении кюретажа. При простой гингивэктомии производят треугольное иссечение тканей в области одного зуба, при радикальной — иссекают десневой край до дна патологических карманов в пределах группы или всех зубов, производят нивелировку альвеолярного края для перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную. Образовавшуюся рану закрывают йодоформным тампоном. Вместе с тем возможности заполнения раны биоматериалами, биокерамикой влияют благоприятно для исхода операции.

Операция по Видману—Нейману (лоскутная операция) показана при подвижности зубов II степени и наличии пародонтальных карманов, не превышающих ‘/2 длины корня (средняя и тяжелая степень поражения). Проводят два вертикальных разреза до кости от края межзубного сосочка к переходной складке с вестибулярной стороны в пределах 6 зубов. Оба разреза соединяют путем рассечения вершин сосочков между зубами. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут вместе с десневым краем с вестибулярной стороны и на 0,5 см с внутриротовой. Производят кюретаж патологических карманов, иссекают десневой край до уровня их дна. Лоскут мобилизуют и подшивают узловатыми швами через межзубные промежутки к краю раны со стороны полости рта. На послеоперационную область можно наложить различные лечебные повязки, изготовленные на основе дентина и окиси цинка, содержащие аспирин, кортикостероиды, гепарин, гепароид и др.

Микроостеопластика применяется для стимуляции остеогенеза и заключается в заполнении одного или нескольких глубоких костных карманов измельченной костью (ауто- и аллотранспланта-том), что способствует уменьшению их величины. В отличие от операции по Видману— Нейману при костной пластике слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна патологических карманов и не иссекают десневой край. После тщательного кюретажа, удаления грануляций и снятия эпителиального по-крова стенки кармана в последний вводят кость в виде лиофилизированной костной муки, щебенки, стружки, формализированной кости, хряща, брефокости, коллагенового остеоплата, биокерамики и др. Операцию заканчивают наложением швов в каждом межзубном промежутке.

Френулотомия проводится при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту операцию делать максимально рано — в грудном и детском возрасте. френулэктомия проводится при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Делают два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактостеотомией. Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо.

Вестибулопластика при мелком своде преддверия полости рта заключается в углублении его и закрытии раневой поверхности путем заимствования лоскута с нижней губы. На слизистой оболочке нижней губы выкраивают прямоугольной формы лоскут с основанием, обращенным к десневому краю, не доходя до него 0,5—0,7 см, чтобы не нарушить питания лоскута. По ширине лоскут соответствует размеру мелкого свода, длина его до 1 см. Слизисто-подслизистый лоскут отпрепаровывают от подлежащих тканей. Через образующуюся рану отделяют от надкостницы место высокого прикрепления сухожилий мышц (m. mentalis, т. incisivus labii inferioris) до уровня дна преддверия. Лоскут смещают в сторону альвеолярного отростка, выстилая созданное углубление. На губе возникает дефект слизистой оболочки в виде неширокой полоски, который ушивают путем мобилизации окружающей ткани. При наличии тяжей в преддверии полости рта, обусловленных аномалией прикрепления мышц, рассекают слизистую оболочку до гребню тяжа длиной до 1 см, отделяют место прикрепления сухожилий от кости и смещают ткани к дну свода преддверия. Рану ушивают. Подобную операцию проводят в области каждого тяжа. При вестибулопластике для углубления преддверия полости рта можно использовать тонкий, расщепленный кожный лоскут и другие методы свободной пересадки тканей. После вестибулопластики требуется формирование углубленного преддверия полости рта ортопедическими или ортодонтическими аппаратами на срок до 10—14 дней.

Существует много видов вестибулопластики — по Эдлану—Мейхару, Гликману, Кручинскому и Артюшевичу и их модификации, а также в сочетании с лоскутной операцией. Выбор каждой из них зависит от тяжести поражения, степени и вида атрофии альвеолярного отростка и др.

Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и рациональное зубное протезирование.

95 Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка. Принципы диагностики и лечения.

Вывих зуба —изменение пространственного соотношения зуба со своей альвеолой. Неполный вывих зуба — изменение положения коронки зуба в зубном ряду и смещение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы. Вколоченный вывих зуба — внедрение корня зуба в толщу костной ткани альвеолярного отростка. Полный вывих зуба — полное выпадение зуба из альвеолы. Этиология: механическое воздействие (удар, падение и др.), при неаккуратном использовании элеваторов для удаления зубов, повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания пищи. Клиническая картина Неполный вывих зуба: боль в зубе, усиливающаяся при прикосновении к нему, невозможность откусывания и пережевывания пищи, неправильное положение зуба, подвижность. Определяются отек, ссадины, кровоизлияния, раны губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Рентгенографически: сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение. Вколоченный вывих зуба: боли, «укорочение» коронки зуба, кровотечение из десны, подвижность зуба отсутствует; над десной располагается только часть коронки зуба, корень зуба может располагаться в мягких тканях либо в толще кости. Рентгенографически: высота коронки меньше соседних зубов, перелом костного вещества лунки, корень зуба в кости. В молочном прикусе может наблюдаться травма зачатка постоянного зуба. Полный вывих зуба: объективно наблюдается отсутствие зуба, лунка пустая, кровоточит либо заполнена кровяным сгустком. Рентгенографически: пустая альвеола зуба, внутренняя кортикальная пластинка не нарушена. Лечение неполного вывиха направлено на сохранение зуба.1. Одномоментная репозиция зуба после обезболивания с последующей иммобилизацией с помощью шины. Проводится на фоне противовоспалительной, десенсибилизирующей и антибиотикотерапии. 2. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами при обращении пациента, когда зуб уже укрепился в неправильном положении. Вколоченный вывих зуба.1. Выжидательная тактика (зуб может выдвинуться в первоначальное положение). 2. Одномоментная репозиция с иммобилизацией зуба. 3. Длительная репозиция ортодонтическими аппаратами. 4. Удаление зуба с последующей реплантацией — возвращением зуба в его лунку. 5. Удаление зуба с последующим протезированием. Переломы зубов Переломы зубов- повреждения зуба с нарушением целости его коронки или корневой части. Травма зубов может сопровождаться разрушением лунки зуба, переломами альвеолярного отростка или челюстей. Различают: 1) переломы неполные (без вскрытия пульпы): а) трещины эмали и дентина; б) краевой перелом коронки в зоне эмали; в) краевой перелом коронки в зоне эмали и дентина; 2) переломы полные (со вскрытием пульпы) — открытые и закрытые: а) шейки зуба; б) корня; в) верхушки корня. Клиническая картина: боли в зубе во время травмы, усиливающиеся при нагрузке, розовая окраска коронки, подвижность зуба, дефекты коронки. Рентгенологически: наличие полосы просветления (линия перелома), иногда смещение отломков. Лечение: объем помощи определяется уровнем и характером перелома. А. При повреждении эмали и дентина без вскрытия пульпы зуба сошлифовают острые края коронки. Б. При переломе коронки со вскрытием пульпы проводят консервативное лечение (если больной обратился в срок, не превышающий 12 часов), либо удаляют коронковую часть пульпы и пломбируют канал корня зуба (при обращении в более поздние сроки) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом, коронкой, штифтовым зубом. В. При значительных разрушениях зубы удаляют.

Диагностика:

Вывихи зуба

Диагностика вывиха зуба проводится на основании осмотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологического исследования.

Переломы зубо

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеолярных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана лечения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

⇐ Предыдущая18Следующая ⇒