Ревматоидный артрит: клинические рекомендации, методы лечения

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерно разнообразие вариантов дебюта, превалирует полиартрит, реже предшествуют поражению суставов преобладание артралгии, утренней скованности, ухудшения общего состояния, слабости, похудания, субфебрилитета, лимфаденопатии.

Варианты дебюта:

• Симметричный полиартрит с многомесячным нарастанием боли и скованности, в 50% -мелкие суставы кистей.
• Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью, часто с РФ в крови.
• Моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп.
• Острый моноартрит крупных суставов.
• Острый олиго- или полиартрит с системными явлениями, чаще у молодых.
• «Палиндромный ревматизм», через несколько часов или дней завершающийся полным выздоровлением.
• Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, преимущественно лучезапястный.
• Острый полиартрит у пожилых — «RS3PE-синдром».
• Генерализованная миалгия.
• Недифференцированный артрит (НДА) с нехарактерными клиническими проявлениями.

Частые клинические варианты НДА:

• Олигоартрит крупных суставов;
• Асимметричный артрит суставов кистей;
• Серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей;
• Нестойкий полиартрит.

2.2 Физикальное обследование

Диагноз РА устанавливают на основании характерных клинических признаков.

Периферический артрит проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности.

Характерно – проявления в кистевых ПЯФ, ПМФ могут превалировать над поражением ПЛФ или крупных суставов.

Поражение суставов

Характерные проявление в дебюте:

• Боль и припухлость поражённых суставов;
• Ослабление силы сжатия кисти;
• Утренняя скованность;
• Ревматоидные узелки (редко).

Характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях:

• Кисти: ульнарная девиация; пальцы «бутоньерки» или «шеи лебедя»; деформация по типу «лорнетки».
• Колени: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
• Стопы: подвывихи головок, латеральная девиация, деформация большого пальца.
• Шейный отдел: атлантоаксиальный подвывих, редко с компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
• Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
• Связочный аппарат и синовиальные сумки: лучезапястный тендосиновит; локтевой; киста Бейкера.
• Внесуставные проявления.
• Конституциональные: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрилитет.
• ССС: перикардит, васкулит, гранулематоз клапанов (очень редко), ранний атеросклероз.
• Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание, облитерирующий бронхиолит, синдром Каплана.
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия; дигитальный артериит, микроинфаркты ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.
• Мышцы: генерализованная амиотрофия.
• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, периферическая язвенная кератопатия, эписклерит, склерит, склеромаляция.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
• Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Особые клинические формы

Синдром Фелти:

• нейтропения;
• спленомегалия;
• гепатомегалия;
• тяжёлое поражение суставов;
• внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена);
• гиперпигментация кожи нижних конечностей;
• высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых:

• рецидивирующая фебрильная лихорадка;
• артрит с высокой лабораторной активностью, серонегативный по РФ;
• макулопапулёзная сыпь.

2.3 Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови
• БАК: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза
• Маркеры вирусов гепатита В, С, ВИЧ
• Тест на беременность
• Профиль липидов
• Антинуклеарный фактор (АНФ)
• Концентрация IgG

Основные диагностические биомаркеры РА — ревматоидный фактор (РФ) и антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ).

Чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА — IgM РФ, высокий титр – при быстропрогрессирующей деструкции суставов и системных проявлениях.

АЦЦП – более специфичный и информативный маркер РА, особенно ранней стадии.

Определение СОЭ — высокочувствительного, но неспецифичного и нестабильного маркера системного воспаления.

Определение СРБ используется для оценки активности воспаления, прогнозирования скорости деструкции суставов и дифференциальной диагностики РА и СКВ. СРБ стабильнее СОЭ.

Повышение СОЭ и СРБ входят в классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010) и компоненты индексов активности РА.

Потенциальные факторы риска НР (или осложнений) фармакотерапии:

• маркеры хронических инфекций;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• нарушение функции почек;
• прием алкоголя;
• вираж туберкулиновой пробы Манту.

2.4 Инструментальная диагностика

Обзорная рентгенография кистей и стоп – при первичном обследовании и далее ежегодно, при 3 и 4 стадии по необходимости.

Характерно множественное и симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп.

При остром начале и активном воспалении:

• после 1 месяца заболевания — околосуставной остеопороз и единичные кисты;
• через 3 до 6 месяцев — множественные кисты, сужение щелей и единичные эрозии.

Ранние рентгенологические признаки артрита выявляют в суставах:

• 2 и 3 пястно-фаланговых;
• 3 проксимальных межфаланговых;
• запястий;
• лучезапястных;
• шиловидных отростках локтевых;
• 5 плюснефаланговых.

Типично для РА симметричные рентгенологические изменения суставов:

• пястно-фаланговых,
• проксимальных межфаланговых;
• запястий;
• плюснефаланговых;
• 1-х межфаланговых стопы.

При 3 и 4 стадии изменения:

• дистальных межфаланговых суставах кистей,
• проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Никогда РА не начинается с поражения:

• дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
• проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Костные анкилозы исключительно:

• в межзапястных суставах;
• 2-5-х запястно-пястных суставах;
• редко в суставах предплюсны.

Костные анкилозы никогда при РА:

• межфаланговые;
• пястно-фаланговые;
• плюснефаланговые;
• ДОС;
• 1-е запястно-пястные.

Характерные для РА рентгенологические изменения:

• крупные суставы верхних и нижних конечностей;
• отсутствуют в суставах осевого скелета.

Особенности рентгенологических изменений в суставах при РА в пожилом возрасте

• Околосуставной остеопороз может быть постменопаузальным.
• Возможен остеоартроз в ДМФ и ПМФ кистей, крупных суставах, реже в ПЯФ. При РА эрозии в типичных суставах запястья, ПЛФ, ПЯФ.
• Рентгенография крупных суставов при РА — только при подозрении на остеонекроз, септический артрит и др.

Рентгенография органов грудной клетки для выявления ревматоидного поражения органов дыхания при первичном обследовании и затем ежегодно.

КТ легких для выявление диффузного или очагового поражение и дифференциальной диагностики.

МРТ суставов — чувствительный метод выявления артрита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов:

• МРТ-признаки артрита неспецифичны, но позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов.
• МРТ кистей показано при затруднении диагноза раннего РА и НДА и для оценки прогноза.

УЗИ суставов позволяет судить о выраженности воспаления и прогнозе длительности ремиссии.

• МРТ и УЗИ суставов не рекомендуется для подтверждения диагноза или выбора терапевтической тактики.

Рентгенологическая оценка прогрессирования деструкции суставов:

• каждые 6-12 месяцев в течение первых 3-х лет при раннем РА,
• 1 раз в год при развернутом РА.

2.5.Иная диагностика

Функциональные нарушения оценивают в динамике с помощью Health Assessment Questionnaire (HAQ)

Консультации:

• кардиолога – при жалобах со стороны ССС, для назначения/коррекции кардиопротективной терапии;
• эндокринолог – диагностика заболеваний, влияющих на течение РА;
• гастроэнтеролог/эндоскопист – при назначении НПВП;
• фтизиатр – при назначении ГИБП и подозрении на латентный туберкулез.

Особенности проявления

Заболевание проявляется по-разному. Клиническая картина ревматоидного артрита зависит от:

• стадии болезни;
• локализации воспалительных и деструктивных процессов;
• тяжести поражения суставов;
• наличия осложнений.

При скрытом течении болезни у пациента появляются жалобы на:

• хроническую усталость;
• слабость мышц;
• быструю потерю веса;
• чрезмерное потоотделение;
• необоснованное повышение температуры тела (преимущественно утром);

Для подострого ревматоидного артрита свойственно появление болевого синдрома. Больного беспокоят ноющие боли в области воспаленных суставов. Их интенсивность наивысшая в вечернее время суток. Уменьшить выраженность болевых ощущений удается лишь путем применения НПВС.

В воспалительные процессы вовлекаются разные виды суставов. Но наиболее часто поражаются те, которые отвечают за подвижность колен, пальцев рук и запястья. Иногда наблюдается воспаление тканей плеч, бедер, позвоночного столба.

На данной схеме изображены два сустава — здоровый и поврежденный. Ознакомьтесь внимательно.

При ревматоидном артрите сначала поражаются суставы. Но если заболевание прогрессирует, нарушается работа таких систем организма:

Пищеварительная. Сопутствующие симптомы артрита:

• ухудшение аппетита;
• метеоризм;
• боли в желудке, внизу живота.

Сердечно-сосудистая:

• воспаление околосердечной сумки;
• гранулематозное поражение клапанов сердца (наблюдается редко);
• атеросклероз.

Мочевыводящая. Признаки прогрессирующего ревматоидного артрита:

• гломерулонефрит;
• амилоидоз;
• почечная недостаточность.

Нервная. Для ревматоидного артрита характерно:

• снижение чувствительности в месте поражения;
• возникновение шейного миелита, паралича;
• нарушение процессов теплообмена.

Кроветворная:

• анемию;
• отклонение показателей крови от нормы (уменьшение количества тромбоцитов, лейкоцитов).

Дыхательная. Проявления системного аутоиммунного заболевания:

• поражение легких ревматоидными узелками (синдром Каплана);
• бронхиолиты.

Зрительная:

Лечение

Цель — стойкая клиническая ремиссия или, как минимум, стойко низкая активность РА.

Принципы «лечения до достижения цели» (“Treat to target”):

• противовоспалительная терапия с момента установления диагноза;
• частый — каждые 3 мес. до ремиссии, каждые 6 мес. в ремиссии объективный контроль состояния;
• изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию с последующим постоянным динамическим наблюдением.

Лечение РА проводят всю жизнь пациента.

3.1 Консервативное лечение

Основа лечения РА — медикаментозная терапия:

• НПВП,
• глюкокортикоиды (ГК),
• базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Эффективность терапии оценивают каждые 1 – 3 месяца до ремиссии, затем каждые 3- 6 месяцев по критериям ACR/EALAR (2011).

Снижение активности РА в первые 3 месяца лечения ассоциировано с развитием ремиссии через 12-24 месяца.

Лечение проводится ревматологом, в виде исключения — врачом общей практики, но при консультативной поддержке ревматолога.

Мультидисциплинарный подход снижает негативное влияние коморбидной патологии на течение, повышает эффективность фармакотерапии и улучшает прогноз.

Пациентам следует избегать провоцирующих обострение факторов: интеркуррентные инфекции, стресс, курение, ожирение и пародонтит.

Регулярная физическая активность улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности.

(НПВП)

НПВП оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект, не влияя на активность воспаления, прогрессирование деструкции суставов и вызывают тяжелые нежелательные реакции (НР).

Выбор НПВП в большой степени определяется их безопасностью, нежели эффективностью.

Терапия БПВП показана всем пациентам и назначается как можно раньше, не позднее 3–6 мес. от момента появления симптомов поражения суставов.

(Метотрексат)

Всем пациентам рекомендуется препарат «первой линии» метотрексат (МТ), кроме планирующих беременность.

Назначение МТ индивидуализированное, начинается с 10–15 мг/нед с увеличением каждые 2–4 нед. на 2.5–5 мг до 25–30 мг/нед. под контролем АЛТ/АСТ, креатинина, ОАК каждые 1–1.5 месяца до стабильной дозы МТ, затем — каждые 3 месяца.

Повышение АЛТ/АСТ:

• в 3 раза выше верхней границы нормы (ВГН) — прервать МТ до нормализации, далее МТ в более низкой дозе;
• при стойком увеличении уровня >3 ВГН скорректировать дозу МТ;
• при сохранении увеличения >3 ВГН после отмены МТ провести диагностику.

Через 24 ч после приема МТ рекомендовано не менее 5 мг/нед. фолиевой кислоты.

При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблеток МТ пациента переводят на подкожные введения МТ вплоть до смены БПВП и назначения ГИБП.

При «активном» РА с DAS28 более 5.1 и МТ более 15 мг рекомендуется подкожное введение.

Факторы риск НР на МТ:

• отказ от приема фолиевой кислоты,
• сопутствующий сахарный диабет,
• ожирение,
• гиперлипидемия,
• интеркуррентные инфекции,
• пожилой возраст,
• избыточное потребление алкоголя.

(Комбинированная с БПВП терапия)

При активном РА с неблагоприятным прогнозом и резистентность к 3-месячной монотерапии МТ в максимально эффективной дозе назначается комбинация МТ со стандартными БПВП с/без ГК.

При противопоказаниях к МТ или плохой переносимости назначается 20 мг/день лефлуномида (ЛЕФ) или 3-4 г/день сульфасалазина (СУЛЬФ).

Гидроксихлорохин (ГХ) рекомендуется только в комбинации с МТ.

СУЛЬФ и ГХ можно применять во время беременности, при ЛЕФ необходим контроль АД, при всех БПВП необходимо контролировать ОАК, АСТ, АЛТ и креатинин

Глюкокортикоиды (ГК)

Назначаются только ревматологом.

Длительность приёма ГК в комбинации с МТ или другими БПВП:

• при раннем РА до развития эффекта БПВП (bridge-терапия);
• при обострении в любой стадии РА коротким курсом.

ГК отменяют как можно быстро, желательно не позднее 6 месяцев от начала.

Монотерапия ГК не рекомендуется.

Специфично для ГК развитие НР: остеопороза, резистентности к инсулину, инфекционных осложнений и кардиоваскулярных катастроф; но может быть следствием неконтролируемого «ревматоидного» воспаления.

При дозе выше 5 мг/день ГК дольше 3-х месяцев необходимо профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D и антиостеопоретическая терапия.

(Генно-инженерные биологические препараты – ГИБП)

Назначается при плохой переносимости или недостаточной эффективности 3-месячной терапии МТ или МТ + БПВП.

После 3 месяцев БПВП «умеренный» эффект со снижением от исходного DAS28 более 1.2 балла – основание для продолжения ещё 3 месяца.

Таргетные синтетические (тс-БПВП или ТОФА) назначаются аналогично ГИБП.

Для повышения эффективности ГИБП целесообразна комбинация с МТ.

Одинаково эффективны:

• МТ или МТ+ БПВП с последующим назначением ГИБП при недостаточном результате (step-up);
• МТ+ ГИБП («индукционная») с дебюта;

При противопоказаниях и плохой переносимости МТ и БПВП, возможна монотерапия ГИБП или ТОФА.

Препарат выбора монотерапии ГИБП — тоцилизумаб (ТЦЗ).

При недостаточной эффективности «первого» ГИБП через 6 месяцев — «переключение» (switch) на другой ГИБП с иным механизмом действия или ТОФА:

• абатацепт (АБЦ),
• адалимумаб (АДА),
• голимумаб (ГЛМ),
• инфликсимаб (ИНФ),
• ритуксимаб (РТМ),
• этанерцепт (ЭТЦ).

При недостаточной эффективности «второго» ГИБП, в «третьей линии» целесообразны ТОФА или МТ, если ранее не проводилась адекватной терапии МТ.

Противопоказания к ГИБП:

• Активные и тяжелые инфекции;
• Гиперчувствительность к ГИБП;
• Иммунодефицитные состояния;
• Печеночная недостаточность: АЛТ и АСТ> 5 х ВГН;
• Выраженные гематологические нарушения: лейкопения, тромбопения, нейтропения;
• Рассеянный склероз;
• СКВ;
• Сердечная недостаточность III-IV NYHA;
• Анамнез ЗНО.

Нежелательные реакции на ГИБП

• Немедленные НР: стандартные инфузионные (СИР); анафилаксия; связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА);
• Инфекции;
• Связанные с иммунными механизмами: гематологические; сердечно-сосудистые; легочные неинфекционные; желудочно-кишечные; метаболические; кожные; неврологические.

При латентном туберкулёзе показано 2-месячное профилактическое лечения изониазидом или рифампицином до начала ГИБП, риск реактивации на фоне ГИБП:

• высокий: ИНФ, АДА, ГЛМ и ЦЗП;
• умеренный: ЭТЦ, АБЦ, ТЦЗ;
• низкий: РТМ

Факторы риска инфекционных осложнений:

• Коморбидные заболевания (почек и легких);
• Пожилой возраст;
• Терапия ГК

ИНФ чаще ЭТЦ и АДА вызывает тяжелые инфекции. Риск инфекционных осложнений при АБЦ ниже, чем на фоне ингибиторов ФНО-а.

Все ГИБП вызывают псориаз, увеличение печеночных ферментов (ТЦЗ редко), цитопении.

На фоне РТМ увеличен риск печеночной недостаточности, связанной с вирусом гепатита В, и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (схемы с иммуносупрессантами).

На фоне лечения ТЦЗ риск перфорации кишечника.

Не доказано увеличение частоты лимфом и рака кожи на фоне ГИБП.

Предварительные рекомендации по выбору ГИБП

Выбор пути введения ГИБП (в/в или п/к) зависит от предпочтения пациента.

Моноклональные антитела к ФНО-а (АДА, ИНФ, ГЛМ и ЦЗП) предпочтительны у серонегативных по РФ/АЦБ пациентов с сопутствующими заболеваниями.

ЭТЦ:

• индуцирует увеит;
• предпочтителен при риске активации туберкулеза, планирующих беременность, бессимптомных носителях вируса гепатита С.

РТМ:

• в качестве «первого» ГИБП высокоэффективен при РФ/АБЦ позитивном варианте РА и криоглобулинемическом васкулите, связанном с носительством вируса гепатита С;
• предпочтителен у пациентов с волчаночно-подобным синдромом, синдромом Фелти или Шенгрена, и CН III-IV стадии;
• противопоказан при аутоиммунных нарушениях, ЗНО с анамнезом менее 10 лет, риске реактивации латентного туберкулеза, демиелинизирующих заболеваниях ЦНС;
• для поддержания эффекта через 6 месяцев повторный курс РТМ (возможно, 500 мг х 2);
• на фоне терапии мониторинг IgG в сыворотке;
• высокий риск СИР требует премедикации за 60 мин до инфузии 100 мг 6-МПРЕД в/в + 1 г парацетамола + 10 мг хлорфенамина в/в.

АБЦ:

• в качестве «первого» ГИБП высокоэффективен при РФ/АБЦ позитивном варианте РА;
• ниже риск инфекционных осложнений, реактивации латентной туберкулезной инфекции, обострения ИЗЛ и кардиоваскулярных осложнений;
• предпочтителен у пациентов с волчаночно-подобным синдромом, синдромом Фелти или Шенгрена, и CН III-IV стадии.

ТЦЗ:

• в качестве «первого» ГИБП у пациентов с яркими конституциональными проявлениями РА и лабораторными нарушениями;
• монотерапия высокоэффективна при противопоказаниях или плохой переносимости МТ;
• эффективен при болезни Стилла взрослых;
• по ответу на 3-месячную первичную терапию можно прогнозировать эффективность;
• относительно безопасен при беременности;
• требует ежемесячного мониторинга нейтрофилов, тромбоцитов, печеночных ферментов, липидного профиля в первые 6 месяцев терапии;
• лечение прекращается при нейтрофилах 9/Л, тромбоцитах 3/Л и печеночных ферментах >5 ВГН;
• необходим тщательный мониторинг инфекционных осложнений.

Тактика лечения после достижения ремиссии

Постепенное снижение («титрование») дозы или отмена ГИБП при достижении ремиссии и отмены ГК или приеме

Для поддержания ремиссии после снижения дозы (или отмены) ГИБП проводится адекватная терапия МТ.

При обострении на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП, повторное назначение тех же или других ГИБП в стандартной дозе у большинства подавляет активность воспаления.

Отмена ГИБП при развернутом РФ/АЦЦП позитивном варианте РА часто приводит к обострению.

Снижение дозы или отмены стандартных БПВП — при длительной стойкой ремиссии более 12 месяцев после отмены ГИБП.

Отмена стандартных БПВП у пациентов с развернутым РА часто приводит к обострению заболевания.

3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.

Показания к хирургическому лечению:

• резистентный синовит;
• деформация сустава;
• стойкий болевой синдром;
• нарушение функции сустава.

Оперативные вмешательства:

• артроскопическая и открытая синовэктомия;
• дебридмент;
• остеотомия;
• остеопластика;
• эндопротезирование суставов.

Лечение МТ относительно безопасно и проводится в периоперационном периоде, отмена МТ может вызвать обострение РА.

При тяжелом нарушении функции почек целесообразен перерыв в применении МТ.

Прием ГИБП приостанавливается на время, возобновляется при удовлетворительном заживлении операционной раны.

Лечение ГК следует продолжить в прежней дозе.

В день операции необходима заместительная терапия 25-100 мг гидрокортизона в/в инфузия или 5-30 мг 6-МПРЕД.

3.3. Иное лечение

Образовательные программы способствуют поддержанию трудоспособности и функционального статуса, помогают справиться с болью и снизить инвалидность.

Обучение проводится в разные периоды заболевания и основано на когнитивно-поведенческой модели.

Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы.

Кто лечит ревматоидный артрит?

Диагностика и лечение ревматоидного артрита требует коллективных усилий с участием вас и нескольких медицинских работников, специализирующихся в разных областях.

• Ревматологи, которые специализируются на артрите и других заболеваниях костей, суставов и мышц.
• Врачи первичной медицинской помощи, такие как терапевты, специализирующиеся на диагностике и лечении взрослых.
• Ортопеды, которые специализируются на лечении и хирургии заболеваний или травм костей и суставов.
• Физиотерапевты, которые помогают улучшить функцию суставов.
• Профессиональные терапевты, которые обучают способам защиты суставов, минимизируют боль.
• Диетологи, которые учат правильному питанию для улучшения здоровья и поддержания здорового веса.
• Специалисты по психическому здоровью, которые помогают людям справляться с психологическими трудностями.

Реабилитация

Рекомендовано назначение ЛФК.

Эрготерапия (ЭТ) рекомендована как дополнение к медикаментозному лечению.

Улучшают функциональный статус в долгосрочной перспективе обучение методам защиты суставов, стратегиям энергосбережения, изменение поведенческого стереотипа, применение вспомогательных устройств.

Ортезирование кисти и лучезапястного сустава положительно влияет на боли и функцию кисти.

Эффективны уход за стопами и ортезирование.

Данные по эффективности физиотерапии при РА противоречивы.

Бальнеотерапия (БТ) — дополнительный метод лечения РА, применяется при полиартрите с низкой активностью.

Причины возникновения ревматоидного артрита

Исследователи не знают, что заставляет иммунную систему идти против суставов тела и других тканей. Исследования показывают, что сочетание следующих факторов может привести к заболеванию:

1. Гены. Некоторые гены, которые влияют на работу иммунной системы, могут привести к ревматоидному артриту. Однако у некоторых людей, имеющих эти гены, болезнь никогда не развивается. Это говорит о том, что гены не являются единственным фактором в развитии РА. Кроме того, наличие более чем одного гена может определить, кто заболевает и насколько серьезным оно станет.
2. Окружающая среда. Исследователи продолжают изучать, как факторы окружающей среды могут вызывать ревматоидный артрит у людей, у которых есть определенные гены, которые также увеличивают их риск. Кроме того, некоторые факторы, такие как бактерии, вирусы и заболевания десен, могут играть роль в развитии РА.
3. Половые гормоны. Исследователи считают, что половые гормоны могут играть роль в развитии ревматоидного артрита, когда также участвуют генетические факторы и факторы окружающей среды.

Исследования показывают:

• У женщин чаще, чем у мужчин, развивается ревматоидный артрит.
• Заболевание может улучшиться во время беременности и обострится после нее.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Коморбидность

Высокая активность РА ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярной патологии, а эффективная терапия снижает риск кардиоваскулярной патологии.

Длительный прием ГК ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярных осложнений и летальности.

При ЗСН III-IV ФК (NYHA) из-за риска декоменсации не рекомендованы ингибиторы ФНО-а.

На фоне противовирусной терапии гепатита В возможны БПВП и ГИБП (лучше ЭТЦ и АБЦ).

Носителям вируса гепатита С, не получающим противовирусной терапии, рекомендуется СУЛЬФ и ГХ, но не МТ и ЛЕФ, противоречивы результаты применения ГИБП.

При лечении ЗНО прерывают БПВП (за исключением ГХ и СУЛЬФ) и ГИБП.

При анамнезе немеланомного рака кожи и солидной опухоли рекомендуются БПВП, ГИБП применяют с осторожностью.

При анамнезе лимфопролиферативных заболеваний возможен прием ГХ, СУЛЬФ, РТМ, лечение ингибиторами ФНО-а не рекомендуется, другие БПВП и ГИБП назначают с осторожностью.

Вакцинация

БПВП и ГИБП подавляют поствакцинальный иммунитет

До начала лечения рекомендуется вакцинация:

• От (инактивированные) гриппа и пневмококковой инфекции всем больным;
• От гепатита В в группах высокого риска;
• От herpes zoster пациентам старше 60 лет.

На фоне ГИБП противопоказана вакцинация живыми вакцинами:

• кори,
• краснухи,
• паротита,
• полиомиелита,
• ротавирусов,
• желтой лихорадки и др.

После отмены ГИБП вакцинация проводится:

• через 1 месяц ЭТЦ;
• через 3 месяц АБЦ, АДА, ТЦЗ;
• через 6 месяцев ИНФ;
• через 12 месяцев РТМ.

Постановка диагноза

Диагноз РА желательно поставить в первые 1-3 месяца от появления первых симптомов болезни.

При поставке диагноза РА необходимо:

• выявить бы один припухший сустав;
• исключить другие заболевания с воспалением суставов;
• выявить 6 признаков из 10 возможных по 4 позициям, характерных для РА поражения суставов и лабораторные нарушения.

Примеры формулировки клинических диагнозов:

• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
• Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Роль заболевания в современном обществе

Ревматоидный артрит — тяжелое патологическое состояние, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. Острая фаза, по клиническим рекомендациям, всегда сопровождается сильной болью и воспалением. Эти симптомы значительно ухудшают работоспособность и общее состояние пациентов. Периоды стихания обострения характеризуются отсутствием или небольшой выраженностью симптомов воспаления. Распространённость заболевания ревматоидный артрит, по последним клиническим рекомендациям, среди общей популяции людей составляет около 1-2 %. Заболевание чаще начинается в среднем возрасте (после 40 лет), но могут поражаться все возрастные группы (например, ювенильный ревматоидный артрит). Женщины в 1,5-2 раза болеют чаще мужчин.

При обращении к специалисту на начальном этапе заболевания, грамотной диагностике и своевременном лечении, а также при выполнении всех рекомендаций врача можно на несколько лет поддерживать ремиссию заболевания и на долгие годы отсрочить потерю трудоспособности и физической активности.

Очень важную роль в прогнозировании ревматоидного артрита играет сроки начатого лечения. Чем раньше происходит диагностика и прием лекарственных препаратов, тем легче протекает недуг, и чаще происходят длительные периоды ремиссии. При поздней диагностики болезни высока вероятность ранней инвалидизации и быстрого разрушения суставов.

Патогенез

Ревматоидный артрит специалистами относится к аутоиммунным заболеваниям. Для этой группы заболеваний характерно поведение клеток-защитников — лимфоцитов. Они, вместо того, чтобы активно диагностировать чужеродные бактерии, грибы, вирусы, и уничтожать их, начинают атаковать собственные здоровые клетки[11]. Этот патологический процесс нарушения взаимодействия клеток иммунной системы в иммунном ответе состоит из следующих этапов:

• Синовиоциты приобретают черты макрофагов, выделяют провоспалительные цитокины, в первую очередь фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 1, становятся антигенпрезентирующими клетками и вызывают активацию Т-хелперов 1 типа.
• В клетках синовиальной жидкости и в синовиальной оболочке сустава появляется большое количество Т-хелперов 1 типа, выделяющих гамма-интерферон и активирующих макрофаги.
• Активированные макрофаги и моноциты продуцируют провоспали-тельные цитокины: фактор некроза опухоли альфа, ИЛ-1, ИЛ-6.
• Повышение концентрации ИЛ-8 в синовиальной жидкости вызывает высокую концентрацию в ней нейтрофилов.
• ИЛ-1 вызывает лихорадку, активацию остеокластов, что способствует остеопорозу субхондральной пластинки кости. Фактор некроза опухоли вызывает появление молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов, способствуя экссудации, вызывает похудание, анемию хронического воспаления. I16, активируя гепатоциты, вызывает повышение продукции ими С-реактивного белка; активирует В-лимфоциты (превращение их в плазматические клетки).
• В крови значительно повышается концентрация плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины.
• В крови и синовиальной жидкости у 80 % больных резко увеличивается концентрация IgM и IgG к изменённому Fc участку IgG (ревматоидные факторы).
• Выделение эндотелиального фактора роста способствует разрастанию капилляров синовиальной ткани. Ангионеогенез и пролиферация активных фибробластов, синовиоцитов приводят к образованию паннуса — агрессивной ткани, имеющей признаки опухолеподобного роста, способной внедряться в хрящ, суставную поверхность кости, образуя эрозии, и в связочный аппарат. Важно отметить, что составляющий паннус клон неконтролируемо размножающихся, агрессивных синовиоцитов образуется сравнительно поздно — через несколько месяцев от начала заболевания.
• Образование иммунных комплексов в крови в результате взаимодействия IgG с ревматоидными факторами приводит к активации комплемента и повреждению микроциркуляторного русла, что объясняет висцеральные проявления ревматоидного артрита.

На поздних этапах ревматоидного артрита пролиферативные процессы (рост паннуса) могут не зависеть от аутоиммунных механизмов и поддерживаются автономно.[12]