Легионеллезная пневмония. Легионеллез или болезнь легионера

Немного истории

Впервые американские врачи столкнулись с этой болезнью, протекающей по типу пневмонии, в 1976 году. Это случилось в Филадельфии после съезда Американского легиона. Через три дня после завершения мероприятия – 27 июля – у одного из участников наступила скоропостижная смерть, которой предшествовала пневмония невыясненной этиологии. Спустя некоторое время среди участников съезда были выявлены новые больные со специфическими признаками воспаления легких.

Все случаи заболеваний были связаны официальными органами воедино лишь 2 августа, и к этому моменту летальный исход от пневмонии наступил у 18 заболевших. В итоге после съезда воспаление легких развилось у 221 человек и 34 пациента скончалось.

После анализа всех случаев этой специфически протекающей пневмонии и выделения ее возбудителя – Legionella семейства Legionellaceae – это характерное заболевание было названо «болезнью легионеров».

Предполагается, что на съезде Американских легионеров колонии этого возбудителя находились в жидкости вентиляционных систем гостиницы, в которой жили участники массового мероприятия. Именно таким путем бактерии поступали в дыхательную систему и провоцировали пневмонию. Впоследствии, после более детального изучения различных форм этого недуга, название этой патологии было изменено на «легионеллез», и окончательная классификация форм этого заболевания еще не устоялась.

По данным статистики ВОЗ уровень смертности при легионеллезе составляет около 20%. Это заболевание встречается повсеместно, и на его распространенность влияют не только климатические условия, но и антропогенный фактор. Этим объясняется, что болезнь легионеров отчасти техногенная инфекция.

Общий уровень количества больных этим инфекционным заболеванием невелик по всему миру. Но ежегодно в разных странах (преимущественно, в экономически развитых) отмечаются спорадические или эпидемические вспышки легионеллеза.

За период с 2000 по 2007 год вспышки этого недуга наблюдались в Италии, России, Испании, Франции, США и др.

Специалистами отмечен тот факт, что легионеллезами чаще болеют путешественники, туристы, служащие отелей и медработники. Это объясняется тем, что во время смены климатических зон часто снижается иммунитет и для перемещения используются различные транспортные средства, которые могут быть резервуаром для размножения возбудителя. А в лечебных учреждениях и отелях автономная система вентиляции может становиться местом для развития колоний легионелл.

Подводные камни диагностики легионеллеза

Диагностировать пневмонию несложно. Гораздо сложнее определиться с возбудителем легионеллеза, особенно когда подозрение падает на легионелл. Американское общество инфекционных болезней совместно с Американским торакальным обществом [4] рекомендуют насторожиться и рассмотреть вероятность болезни легионеров у шести категорий больных пневмонией:

• пациенты с внебольничной пневмонией, не ответившие на антибиотикотерапию;
• больные с тяжелой формой пневмонии, особенно те, кто требуют реанимационной помощи;
• иммунонекомпетентные больные пневмонией;
• пациенты с пневмонией, проживающие в районах с установленными вспышками легионеллеза;
• пациенты, которые путешествовали в течение двух недель до начала заболевания;
• больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию.

Важный метод диагностики легионеллезной пневмонии — выделение легионелл на селективных средах из дыхательных путей или легочной ткани. Часто используют тест, позволяющий выделить антигены легионелл в моче, хотя посев культуры все‑таки более чувствителен и специфичен. Кроме того, иногда применяют метод выделения ДНК легионелл в моче, мокроте, образцах сыворотки или бронхоальвеолярном лаваже с помощью ПЦР.

Причины

Впервые возбудитель легионеллеза был выделен в 1977 году учеными С. Шепардом и Дж. Мак-Дейдом. Ним оказалась грамотрицательная бактерия Legionella, которая была высеяна из участка легкого умершего от болезни легионеров больного.

Современной науке известно около 40 видов легионелл, и 22 из них опасны для человека. В 90% случаев причиной заболевания становится Legionella pneumophila.

Этот возбудитель устойчив и может сохраняться на протяжении 112 дней в жидкой среде при температуре 25 °С, а при температуре 4 °С остается активным до 150 дней. Legionella погибает под воздействием 3% раствора хлорамина через 10 минут и через 1 минуту после воздействия 0,002% раствора фенола, 70% этилового спирта или 1% раствора формалина.

Естественным источником инфекции являются водоемы с пресной водой (особенно не проточные) или почва. При температуре 35-40 °С возбудитель начинает активно размножаться в организмах простейших (например, в амебах) и становится устойчивым к хлору при попадании таких инфицированных микроорганизмов в систему водопровода.

Из-за такой приспособляемости легионеллы колонизируются и интенсивно размножаются в резервуарах для воды, искусственных водоемах, водопроводе, системах вентиляции, фонтанах, ванных комнатах и саунах, помещениях для бальнеологических процедур, кондиционерах и других технических объектах, в которых присутствует влага. В таких искусственных сооружениях возбудитель получает еще более благоприятные условия для размножения и становится колонией.

Заражение человека бактериями рода Legionella происходит воздушно-капельным, почвенным или воздушно-пылевым путем. При этом заболевший или переболевший человек не становится источником инфекции. Возбудитель внедряется в дыхательные пути при вдыхании капелек воды или частичек почвы (т. е. аэрозольных смесей), содержащих легионелл. Инфицирование может происходить при работах с почвой, на стройке, во время некоторых медицинских процедур (например, во время бальнеотерапии или интубации) и при нахождении в инфицированных помещениях больниц, гостиниц, в транспорте и т. п.

Отмечается высокая восприимчивость человека к Legionella pneumophila. Инфицированию может способствовать присутствие эндокринных или иммунодефицитных нарушений, хронические патологии, курение и злоупотребление спиртным.

Заболеваемость легионеллезами наблюдается в разные сезоны. Чаще этот недуг наблюдается у путешественников и пожилых людей (причем у мужчин чаще, чем у женщин). Периодически фиксируются случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза.

Легионеллез, или болезнь кондиционеров

В чем же заключается главная опасность? Кондиционеры, их внутренние части и воздух, проходящий через устройства, являются рассадником различных микроорганизмов, и некоторые из них — настоящие «вредители» для человеческого организма. В течение одного часа работы обычного домашнего кондиционера через него пролетают порядка 90 тысяч микроорганизмов! При этом некоторые из них не спешат покинуть свое новое пристанище и оседают на фильтрах и других внутренних частях. Другие же распространяются вместе с выходящим воздухом на все поверхности помещения: потолок, стены, мебель, пол. А затем, когда мы вдыхаем воздух, циркулирующий в комнате, эти маленькие и, казалось бы, безобидные путешественники попадают на наши слизистые. Да, большинство из них не опасны для здорового человеческого организма, но часть способна возбуждать инфекцию, именуемую «болезнь легионеров», или легионеллез. Что же это за инфекция, чем опасна, каким образом проявляется и как от нее избавиться?

Возбудитель легионеллеза — бактерия Legionella pneumophila. Она была открыта еще в 1977 году и относится к группе грамотрицательных микроорганизмов1. Статистика, приводимая Всемирной ассоциацией здравоохранения, говорит: инфекция легионеллез довольно опасна, смертность — порядка 20%. Причем это заболевание можно встретить где угодно, независимо от климата. Но заболеванию присуща выраженная сезонность: вспышки происходят чаще всего летом — здесь прослеживается непосредственная связь с работой кондиционеров. Почему так происходит и в чем же вина этих помогающих пережить жару устройств? Легионеллы любят влагу, а конденсат, который скапливается в «кондерах», — прекрасная среда для их обитания и размножения, особенно летом при высоких температурах2.

На самом деле существует не один вид легионеллы — их около 40! И чуть более половины представляют опасность. Болезнь легионеллез в 90% случаев провоцирует Legionella pneumophila.

К счастью, легионеллез не передается воздушно-капельным путем. Заражение происходит тогда, когда «жертва» вдыхает возбудителя вместе с увлажненным холодным воздухом, исходящим из кондиционера. Повышают риск развития такие заболевания, как ослабленность иммунитета, наличие респираторных заболеваний, хронических респираторных аллергий, а также вредных привычек (курения) и стресса3. Поэтому считается, что наиболее часто заболевшими становятся следующие группы людей: путешественники, работники отелей и медицинских учреждений, то есть те, кто часто находится в помещениях с кондиционерами или развитой системой вентиляции. К тому же путешественники из-за смены часовых и климатических зон подвергают свой организм стрессу, снижающему иммунитет, что тоже имеет немалое значение.

Но только ли кондиционеры повинны в распространении легионеллеза? Оказывается, бактерия может попадать в организм и в естественной среде. Так, основным источником заражения в природе являются почва и водные ресурсы с пресной водой (реки, озера, пруды, водохранилища, бассейны, фонтаны и т. п.), но только в летнее время. Когда температура поднимается до 35-40 градусов, Legionella активно размножается в организмах амёб и других простейших и развивает толерантность к различным воздействиям.

Чего же боится эта бактерия? Ее губят 10-минутное воздействие трехпроцентного раствора хлорамина, минутное воздействие раствора фенола 0,002%, формалина (1%) и этилового спирта (70%).

Симптомы У легионеллеза инкубационный период может быть как коротким, так и довольно долгим: от пары часов до 7 дней. Возбудитель, попадая с потоком крови в разные органы, зачастую атакует печень, нервную систему, почки, легкие и даже костный мозг. Легионеллез, симптомы которого могут отличаться в зависимости от того, какой орган поражается, имеет несколько клинических форм, о которых мы расскажем далее.

Легионеллезная пневмония. Серьезное заболевание, вызывающее недостаточность дыхательной системы, абсцессы и плевриты. Его проявлениями являются: • Плохой аппетит; • Очень высокая температура (39-40 ̊C); • Слабость; • Адинамия; • Как озноб, так и излишняя потливость; • Сильные мышечные боли; • Диарея.

При дальнейшем развитии болезни могут появиться признаки характерного токсического поражения: • Рассеянность сознания, бред; • Визуальные и слуховые галлюцинации; • Обмороки; • Заторможенность реакций.

Затем появляются одышка, кашель и другие типичные признаки пневмонии.

Понтиакская лихорадка. Подобное проявление инфекции не представляет такой высокой опасности и больше напоминает ОРЗ. Этот вид чаще всего не приводит к серьезным последствиям при условии своевременно начатого лечения. Симптомы примерно такие же, как и у острого респираторного заболевания, но к ним могут присоединяться: • Бессонница; • Головокружение; • Помутнение сознания.

Лихорадка форта Брэгг. Тоже хоть и неприятная, но не угрожающая жизни форма инфекции. Симптомы схожи с симптомами ОРЗ, но к ним добавляются кожные высыпания.

Диагностика Чтобы правильно определить и дифференцировать легионеллез, диагностика должна проводиться специалистом в условиях медицинского учреждения. Этапами обследования больного являются: • Прослушивание легочных шумов; • Рентген; • Исследования крови (клиническое и бактериологическое), а также исследование на антигены, анализ плевральной жидкости и мокроты.

Из-за схожести симптомов с некоторыми другими заболеваниями очень важно поставить верный диагноз и дифференцировать легионеллез от пневмоний другой этиологии, ОРВИ, ку-лихорадки и др.

Осложнения Основная опасность легионеллезов заключается в высокой вероятности развития осложнений: абсцессов, инфекционно-токсического шока, эндокардита, плевритов. Серьезными последствиями может стать развитие нескольких видов недостаточности: дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной. Если терапия не проводится или ошибочна, и легионеллез протекает тяжело, вызывая осложнения, это может быть крайне опасно. Поэтому так важно своевременно начать общение с врачом, обязательно выполняя все его предписания и не занимаясь самолечением.

Лечение Тактика лечения легионеллеза подбирается в зависимости от того, какую форму принимает инфекция. Отсюда и выборы врача: это либо терапевт, либо инфекционист, либо пульмонолог. Для избавления от заболевания используется целый комплекс средств, обязательно включающий антибиотики и средства для снятия симптоматики. Важно то, что подбор антибактериальных препаратов в обязательном порядке должен проводиться индивидуально под каждого пациента с учетом анамнеза, наличия аллергий, предыдущего опыта применения антибиотиков и тяжести заболевания. Срок терапии достаточно долгий — две-три недели, то есть дольше, чем при лечении обычного ОРВИ, причем в большинстве случаев она должна проводиться исключительно в стационаре, так как инфекция серьезно нарушает работу органов и систем организма4.

Если болезнь перешла в тяжелую форму, могут потребоваться реанимационные мероприятия, включая вентиляцию легких (искусственную) и оксигенотерапию.

Профилактика Главная мера профилактики легионеллеза — своевременная замена фильтров в кондиционирующих устройствах и очищение вентиляционных систем (несколько раз в год), регулярная влажная уборка помещений, где она используется: мытье полов, стен, потолков, душевых кабин, ванн и другой сантехники с использованием горячей (выше 80 ̊С) воды и/или дезинфицирующих средств на основе хлора5. В медицинских учреждениях — обязательная дезинфекция и очистка медицинского оборудования.

Сам же человек, часто находящийся в зоне работы кондиционеров (то есть каждый житель крупного города), должен предпринимать следующие меры, помогающие оградиться не только от болезни легионеров, но и от других недугов, провоцируемых работой кондиционеров. Ведь кондиционеры не только создают значительный перепад температур между помещением и улицей, но и сушат воздух, что вредно для наших слизистых. • Не устанавливайте на кондиционере температуру ниже 18°С. Оптимальная — 22-23°С. Если на улице стоит жара, скажем, 38 °С, то в помещении нужно сохранять температуру не ниже 25°С, так как разница не должна быть более 10°С. • Следите за увлажненностью в помещении, используйте увлажнители или другие способы устранить сухость. • Выбирайте место вдали от прямой струи воздуха, как бы жарко вам ни было: грамотно настроенный кондиционер охлаждает все помещение, поэтому не стоит стремиться попасть под самый бриз. • Ведите здоровый и активный образ жизни, закаляйтесь, тщательно следите за рационом, в летний период запасайтесь витаминами. • Почаще гуляйте на свежем воздухе, старайтесь не находиться весь рабочий день в помещении с кондиционером: выходите из кабинета, прогуливайтесь в обед. • Не размещайте дома кондиционер прямо над спальным, рабочим местом. • Для защиты местного иммунитета можно использовать различные препараты, активизирующие защитные силы организма. Хорошо могут подойти уникальные местные иммуномодуляторы на основе бактериальных лизатов: назальный спрей ИРС®196 и таблетки для рассасывания Имудон®7. В комплексной терапии они помогают организму в 2 раза быстрее справляться с заболеванием8.

Назальный спрей ИРС®19 — это распыляемый мелкодисперсный аэрозоль, который покрывает слизистую носовых ходов и помогает снизить риск развития заболевания9.

1. Всемирная организация здравоохранения — https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/legionellosis (дата публикации 16.02.2018, дата обращения 02.06.2018) 2-3. Врач-бактериолог, Игнатьев А.А., эпидемиология — https://uhonos.ru/infekcii/legionellez/ (дата обращения: 02.06.2018) 4. Л. Мулазим-оглы, В. Йю. ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ. (From Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14-th edition, 2002) — https://humbio.ru/humbio/infect_har/002609df.htm 5. A. Messineo,D. Panno,W. Mazzucco (Переведено с сокращениями из журнала «REHVA», Научное редактирование С. Н. Хорев, главный инженер проекта ЗАО «Промстройпроект») Предупреждение появления бактерий легионеллы в системах отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха — https://www.abok.ru/for_spec/articles.php?nid=3310 6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ИРС®19 от 17.05.2016 7. Инструкция по медицинскому применению препарата Имудон® таблетки для рассасывания от 02.07.2018. 8. Кладова О.В. и др., «Клиническая эффективность Имудона у больных с тонзиллофарингитом на фоне острых респираторных заболеваний. Детские инфекции, 2005, №1, с. 55-59. 9. Намазова-Баранова Л.С. и др. топические иммуномодуляторы: от лечения ринита до коллективной профилактики острой и хронической респираторной патологии // Вопросы современной педиатрии, – 2011, Том 10. – №5, С. 32-38.

Как развивается заболевание?

Легионеллы попадают в организм человека через дыхательные пути. Возбудитель фиксируется в разных отделах дыхательной системы (в т. ч. и в легочной ткани). Глубина его проникновения зависит от размеров аэрозольных инфицированных частиц, их дозы и особенностей дыхания. Также микроорганизмы могут попадать в тело человека вместе с инфицированными ими простейшими и во время проведения некоторых хирургических и других медицинских манипуляций. Не исключено их внедрение в организм вместе с зараженной питьевой водой.

С током крови возбудитель может попадать в различные системы и органы. Наиболее часто поражаются легкие, печень, почки, нервные ткани и костный мозг. При большом уровне легионелл в крови болезнь может развиваться по септическому типу и сопровождаться появлением вторичных гнойных очагов или септического эндокардита.

Причины возникновения

Заболевание развивается в результате проникновении в организм морфологических легионелл. Эти бактерии отличаются хорошей устойчивостью к разным факторам и внешнему воздействию.

Когда возбудитель этой патологии проникает в организм взрослого или ребенка, происходит сильное поражение паренхимы легкого. Если отекает этот внутренний орган, происходит сильный воспалительный процесс, накапливаются и распадаются клетки крови.

Легионеллез легкого является распространенным заболеванием. В наибольшую зону риска попадают люди, которые имеют вредные привычки в виде курения и употребления алкогольных напитков. У них сильно снижен иммунитет. Развитию легионеллеза подвержены пожилые люди, путешественники.

Симптомы

Первые признаки заболевания могут наблюдаться через 2-10 (в среднем 4-7) суток с момента инфицирования. Их выраженность и дальнейшее течение болезни легионеров будет зависеть от клинической формы заболевания.

Чаще наблюдаются такие формы легионеллеза:

• болезнь легионеров (или тяжелая пневмония);
• острый альвеолит;
• лихорадка Понтиак;
• лихорадка «Форт-Брагг».

Более редко легионеллез может протекать в субклинических или генерализованных формах. В таких случаях у больного могут наблюдаться поражения многих органов или сепсис.

Болезнь легионеров (тяжелая пневмония)

Болезнь легионеров чаще протекает как тяжелая пневмония.

В первые дни заболевания больные предъявляют такие жалобы:

• интенсивная головная боль;
• выраженная слабость;
• адинамия;
• ухудшение аппетита;
• диарея (в некоторых случаях);
• повышение температуры (39-40 °С);
• озноб;
• потливость;
• интенсивная боль в мышцах.

Несколько позже у пациентов наблюдаются признаки токсического поражения нервной системы:

• обморочные состояния и обмороки;
• галлюцинации;
• заторможенность;
• эмоциональная лабильность;
• бред.

В некоторых случаях невралгические нарушения могут проявлять себя такими симптомами:

• непроизвольные движения глазных яблок колебательного характера (нистагм);
• нарушение согласованности движений;
• паралич глазодвигательных мышц;
• затрудненность произношения.

Спустя несколько дней у больного появляются признаки пневмонии:

• сначала сухой, а затем влажный кашель с незначительным количеством мокроты слизисто-гнойного или кровянистого характера;
• боли в груди (во время дыхания);
• одышка.

При выслушивании легких определяются участки ослабленного дыхания, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. На рентгеновских снимках в легких обнаруживаются очаговые инфильтраты, которые иногда сливаются и образовывают масштабные очаги затемнения.

Эта форма легионеллеза протекает тяжело и может плохо поддаваться терапии. Заболевание может осложняться развитием плевритов, абсцессов, дыхательной и сердечной недостаточности. В некоторых случаях болезнь легионеров заканчивается инфекционно-токсическим шоком.

При поражении сосудов и сердца у больного появляются такие симптомы:

• снижение артериального давления;
• брадикардия с периодами тахикардии.

У 30% пациентов наблюдаются симптомы поражения органов пищеварения и почек:

• продолжительный понос;
• желтуха;
• ощущение переливания и урчания в кишечнике;
• изменение биохимических показателей крови;
• признаки почечной недостаточности.

После выздоровления длительное время наблюдаются головные боли, признаки астении (слабость, ухудшение памяти, головокружение, раздражительность) и почечной недостаточности. При рентгенографии легких на протяжении нескольких недель определяются плевральные нарушения и легочные инфильтраты.

Острый альвеолит

С первых дней заболевания у больного появляется сухой кашель, который сопровождается повышением температуры до высоких цифр и общей интоксикацией (головные боли, чувство разбитости, боли в мышцах, ничем не мотивированная утомляемость, выраженная слабость и др.). Позднее во время кашля начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота. У больного наблюдается нарастающая одышка. Во время выслушивания легких определяется диффузная крепитация.

Такая форма легионеллеза сопровождается выпотом фибрина и эритроцитов из кровеносных сосудов в альвеолы. Альвеолярные перегородки отекают, а при затяжном и прогрессирующем течении болезни у больного может развиваться фиброз.

Лихорадка Понтиак

Легионеллез может протекать в форме острого респираторного заболевания (Понтиакской лихорадки) и не сопровождается поражением тканей легких. В таких случаях инкубационный период обычно длится около 5 часов или 3 дня.

У больного стремительно поднимается температура до высоких цифр (обычно до 40 °С) и появляются следующие симптомы: головная боль, выраженная слабость, озноб и диффузные боли в мышцах, развитие спутанности сознания и головокружения. Высокая температура наблюдается около 2-5 дней и сопровождается насморком, трахеобронхитом или бронхитом. В некоторых случаях наблюдаются боли в области живота и рвота.

Понтиакская лихорадка часто сопровождается неврологическими нарушениями. У больного могут наблюдаться следующие симптомы:

• нарушение координации движений;
• расстройства сознания;
• нарушения сна;
• головокружения.

В отличие от тяжелой пневмонии (болезни легионеров), эта форма легионеллеза протекает более благоприятно. Ее симптомы устраняются через несколько дней, но астеническое состояние и вегетативные нарушения сохраняются более длительное время.

Лихорадка «Форт-Брагг»

Эта более редкая форма легионеллеза протекает в виде острого лихорадочного заболевания, которое сопровождается появлением экзантемы (высыпаний в виде пятен, везикул или папул). Инкубационный период при лихорадке «Форт-Брагг» обычно длится несколько часов или до 10 дней.

У больного повышается температура до 38—38,5 °С, появляется озноб, общая интоксикация и респираторные симптомы (чаще признаки бронхита). На фоне этих проявлений наблюдается сыпь скарлатино- или кореподобного, крупнопятнистого или петехиального характера. Элементы высыпаний могут локализироваться на любом участке кожи, а после их исчезновения шелушение отсутствует.

Течение этой формы легионеллеза, как правило, благоприятное. Длительность заболевания составляет около 3-7 дней.

Клиническое течение легионеллезной инфекции

При таком заболевании как легионеллез, симптомы возникают не с момента первичного контакта, а после инкубационного периода. Он должен длиться порядка 2-10 дней: за данный период времени в организме размножается легионелла, однако активность патологических процессов невелика, что обуславливает незначительные (субклинические) признаки. Инфекция протекает либо по легкому пути, характеризуясь гриппоподобным синдромом, либо по типу пневмонии с тяжелыми поражениями дыхательного тракта.

Первый тип течения легионеллеза связан с хорошими защитными способностями организма. В результате контакта с инфекцией развивается острый респираторный легионеллез по типу бронхита. Данный тип клинического течения называется лихорадкой Понтиак. Второй тип течения болезни – легионеллезная пневмония. Она более тяжелая и протекает с высокой смертностью.

Стоит отметить, что лихорадка Понтиак — не менее тяжелое заболевание, это лишь менее опасный легионеллез. Болезнь легионеров (симптомы болезни идентичны с признаками других атипичных пневмоний) является проявлением легионеллезной пневмонии тяжелого течения, что нередко приводит к летальному исходу для заболевшего.

В классификации также стоит выделить легионеллез, симптомы которого наиболее тяжелые. Это альвеолит – более тяжелая форма пневмонии, усиливающая интоксикацию организма и уменьшая вероятность выздоровления. При этом также стоит выделить две формы легионеллеза в зависимости от места возникновения. Это внутрибольничный легионеллез и спорадический, то есть внегоспитальный. Диагноз госпитального легионеллеза правомочен только в случае, если клинические признаки проявились через 2 и более суток от момента помещения в стационарное отделение.

Диагностика

Диагностика легионеллезов всегда комплексная и заключается в проведении таких мероприятий:

• выслушивание шумов в легких;
• рентгенограмма легких;
• лабораторные анализы: бактериологические исследования крови, мокроты и плевральной жидкости, клинический (общий) анализ крови, исследование крови для индикации антигенов возбудителя по методам ИФА и РИФ.

При постановке диагноза обязательно проводится дифференциальная диагностика легионеллеза с такими заболеваниями:

• пневмонии различной этиологии (пневмококковая, микоплазменная, стафилококковая, спровоцированной синегнойной палочкой, клебсиеллезная и др.);
• ОРВИ;
• орнитоз;
• Ку-лихорадка и др. легочные патологии.

Характеристика симптомов лихорадки Понтиак

Лихорадка Понтиак является примером легкого течения такого заболевания, как легионеллез. Симптомы легионеллеза такого характера напоминают грипп или тяжелый парагрипп: пациента беспокоит высокая температура (38-39 градусов), появляющаяся примерно через 36 часов после первичного контакта с инфекцией. Также развиваются интенсивные мышечные и головные боли, начинается сухой кашель. Изредка, особенно при лихорадке более 38 градусов, развивается рвота.

На фоне повышения температуры беспокоят сопровождающие симптомы: жажда, сухость во рту, уменьшение количества мочи. Также появляются боли в груди, хотя данный признак более связан с легионеллезной пневмонией, затрагивающей плевру, нежели с лихорадкой Понтиак. Изредка на фоне интоксикации появляется светобоязнь, нарушение мышления и концентрации внимания, хотя после выздоровления, как правило, осложнений неврологического характера не имеется.

Примечательно то, как проявляется легионеллез: симптомы не заметны сразу, как и время первого контакта с инфекцией. А как только в организме накопилось достаточно возбудителей, они появляются. Пациенту кажется, что все клинические признаки проявились без предшественников, то есть на фоне полного здоровья. Это вносит свои коррективы и может стать основанием для неоправданной постановки диагноза «менингит», ведь это заболевание тоже начинается как грипп.

Лечение

Больных с тяжело протекающим легионеллезом обязательно госпитализируют. В дальнейшем тактика лечения определяется индивидуально.

При лихорадке Понтиака терапия может ограничиваться назначением симптоматических средств без назначения антибактериальной терапии. Больному могут назначаться:

• жаропонижающие и противовоспалительные средства;
• капли в нос;
• отхаркивающие средства;
• поливитаминные препараты;
• обильное питье.

При других формах легионеллеза больному назначаются антибиотики-макролиды. Наиболее эффективным является Эритромицин. Оно может вводиться внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно). При отсутствии положительной динамики больному дополнительно назначается Рифампицин. Курс антибактериальной терапии обычно составляет около 2-3 недель. При необходимости эффект закрепляется назначением Пефлоксацина или Офлоксацина.

Лечение, направленное на устранение возбудителя, дополняется мероприятиями по борьбе с интоксикацией, развитием кровотечений, дыхательной, сердечной и почечной недостаточности. Для устранения нарушений газообмена часто проводится оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких. При необходимости приводятся противошоковые мероприятия.

Этиология

Клетки L. pneumophila
размножаются в культивируемых фибробластах лёгкого человека

Легионеллёз — инфекционная патология, индуцированная внедрением в организм микроорганизмов рода Legionella

. По современным данным, около 90 % легионеллёзов связано с видом
L.pneumophila
. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вызывают виды
L. micdadei
,
L.longbeuchae
,
L.dumoffii
и
L.bozemanii
[14][15][16]. Легионеллёзы, вызванные последними бактериями, развиваются, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний. Всего для человека патогенны 17 из 41 видов легионелл.

Legionella pneumophila
на электросканограмме

Морфологически легионеллы представляют собой грамотрицательные аэробные палочки, способные длительно сохраняться в окружающей среде. Часто легионеллы имеют заостренные концы. Капсул они не образуют. Иногда палочки могут окрашиваться грамположительно, однако клеточная стенка легионелл имеет типичное грамотрицательное строение. Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатин, не восстанавливают нитраты и мочевину. Из углеводов легионеллы гидролизуют только крахмал.

Legionella pneumophila
на электросканограмме

Отмечается хороший рост легионелл в аэробных условиях на средах, обогащенных адсорбентами для поглощения метаболитов. Оптимальная температура для роста бактерий — 35 °C[17], оптимальная кислотность — 6,9. Через 3—5 суток на плотных средах бактерии образуют серые стекловидные колонии с ровными краями. В жидких средах легионеллы растут, обычно, плохо. Также описано выращивание легионелл на куриных эмбрионах.

Патогенность легионелл связана с образованием двух токсинов (цитотоксина и токсина, летального для лабораторных мышей), а также с образованием ряда других белков, липополисахарида и некоторых ферментов, обеспечивающих проникновение возбудителя и его распространение (протеинкиназы, фосфолипазы C и легиолизина).

Профилактика

Средства для специфической профилактики легионеллеза пока не созданы.

Меры по предупреждению распространения этого заболевания направлены на постоянный контроль за санитарно-гигиеническим состоянием водопроводов, бассейнов и других искусственных водоемов, медицинской аппаратуры, систем кондиционирования и вентиляции. Для их обеззараживанию применяются дезинфицирующие средства или специальные ультрафиолетовые облучатели.

После выявления больных легионеллезом в очаге проводятся такие мероприятия:

• госпитализация больного (при необходимости);
• наблюдение за его ближайшим окружением;
• диспансерное наблюдение за переболевшим.

Мокрота, посуда и белье больного должны обеззараживаться путем автоклавирования или обеззараживанием 25% раствором фенола.

Легионеллез не передается от заболевшего человека к здоровому, и поэтому разобщение и профилактика среди контактирующих лиц не проводится.

Легионеллез не имеет специфических симптомов, но ввиду опасности этого заболевания требует обращения за медицинской помощью. При появлении его первых признаков – лихорадки и кашля – следует обязательно обратиться к терапевту или пульмонологу. Вовремя начатое лечение способно предотвратить развитие грозных осложнений и наступление летального исхода. Помните об этом и будьте здоровы!

Профилактика болезни легионеров

Для профилактики легионеллеза при проведении работ с системами водообеспечения руководствуются нормативно-правовыми актами, и есть указания по обслуживанию и контролю систем водоснабжения.

Другие потенциальные источники бактерий Legionella включают спа-салоны и гидромассажные ванны. Они также нуждаются в тщательном и регулярном обследовании. Профилактика болезни легионеров включает в себя регулярную уборку и обслуживание водопроводных сооружений.

Те, кто находятся в группе риска: курильщики, пожилые люди больные СПИДом, раком, хроническими заболеваниями легких, заболеваниями почек или диабетом должны избегать систем общественного водоснабжения, таких как джакузи, спа, горячие ванны и т.д. в гостиницах, на курортах и ​​круизных судах.

Системы водяного охлаждения имеют несколько аспектов, которые регулируются руководством по профилактике инфекции. Оно включают в себя ввод в эксплуатацию, эксплуатацию, техническое обслуживание, уборка и регулярные процедуры.

Там должно проводиться регулярные проверки для микробного роста, утечек, водорослей, закупорки или стагнаций и брызг воды.

Вода во всех системах, не должна застаиваться и при необходимости должны добавляться химические вещества, чтобы ограничить накопление накипи, микробиологического роста и т.д.

Градирни должны эксплуатироваться и обслуживаться с регулярными проверками. По крайней мере, ежемесячно по очистке воды, микробиологического мониторинга и регулярных шести ежемесячных процедур очистки.

Очистка должна включать в себя физическую очистку, а также дезинфекцию.

Профилактика болезни легионеров в системах кондиционирования воздуха

• Системы кондиционирования воздуха должны быть также эффективны в проектировании, вводе в эксплуатацию, эксплуатации, техническом обслуживании и очистке.
• Там должен быть легкий и безопасный доступ для технического обслуживания воздушных фильтров.
• Воздушные фильтры должны быть спроектированы таким образом, чтобы они не накапливали влагу.
• Процедуры технического обслуживания и уборки.

К какому врачу обратиться

При появлении кашля и лихорадки лучше всего обратиться к пульмонологу. Однако на первом этапе помочь больному может и терапевт, и семейный врач. После уточнения диагноза, вероятно, понадобится консультация инфекциониста. При поражении других органов, кроме легких, больного осматривают кардиолог, невролог, офтальмолог, гастроэнтеролог, нефролог. При развитии инфекционно-токсического шока лечение проводит врач-реаниматолог.

Рейтинг: (голосов — 1, среднее: 5,00 из 5)

Эпидемиология

Легионеллы обитают в почве и пресноводных водоемах со стоячей и цветущей водой. Это их естественная среда обитания. Существуют искусственные системы, созданные руками человека, в которых условия для выживания легионелл являются более благоприятными. Микробы активно растут и размножаются в жидкости кондиционеров, систем охлаждения, бойлеров, фонтанов, бассейнов, душевых установок. Самые распространенные источники заражения Legionella — это градирни, домашние системы с теплой водой и спа.

Легионеллы накапливаются в жидкости, содержащейся в централизованных кондиционерах

Легионеллез передается воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Возбудитель накапливается в кондиционерах, душевых кабинах и рассеивается в воздухе при их включении. Инфицирование лиц с иммунодефицитом может произойти при купании в теплых пресных водоемах. В таких случаях аспирация воды играет существенную роль.

Домашние кондиционеры и сплит-системы не представляют опасности для человека и не являются источниками заражения. Влага в них не скапливается в большом количестве. Увлажнители воздуха могут содержать инфицированную воду, если ее регулярно не менять.

Внелегочный легионеллез развивается вследствие попадания загрязненной воды в хирургические и травматические раны. Контактный путь — достаточно редкое явление для легионеллеза, но не исключительное. Заболевание проявляется местными симптомами в области раны или кожного повреждения и системными признаками интоксикации.

Наиболее восприимчивыми к инфекции являются лица преимущественно мужского пола из группы риска: курящие, пьющие, употребляющие наркотики, страдающие сахарным диабетом, болезнями легких, обменными нарушениями, СПИДом, длительно применяющие иммунодепрессанты.

Легионеллез чаще всего выявляют среди клиентов гостиниц и медицинских работников пульмонологических стационаров, центров гемодиализа, реанимационных отделений. Для легионеллеза характерна летне-осенняя сезонность.

Легионеллы распространены во всем мире и составляют часть микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических систем и почвы. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет попадание и размножение возбудителей в системе водоснабжения и кондиционирования воздуха. Механизм заражения воздушно-капельный и воздушно-пылевой.

Восприимчивость населения высока, но чаще болезнь протекает по типу ОРЗ (лихорадка Понтиак), пневмонические форы развиваются у лиц со сниженной резистентностью. Группы риска: лица среднего и пожилого возраста, курильщики, больные алкоголизмом, наркоманией, диабетом, в состоянии иммунодефицита. Заболевание регистрируют в течение всего года, но чаще в летние месяцы.

Патогенез

О патогенезе легионеллеза известно мало. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции легких, фонтаны и т. п.).

Несмотря на то, что в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено. Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легких. Патологические изменения охватывают, как правило, не менее одной доли легкого и протекают в виде сливной пневмонии.

Воспалительный процесс распространяется на терминальные бронхиолы и альвеолы (более крупные бронхи обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина. Отмечается также выраженный отёк интерстициальной ткани.

Тот факт, что курильщики сигарет более чувствительны к инфекции, чем некурящие люди, позволяет предположить, что определенную роль в развитии болезни может играть нарушение функции альвеолярных макрофагов. Предполагается, что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов, обусловливающие другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллеза и встречаются при пневмониях другой этиологии.

Микробы проникают в организм при вдыхании водных аэрозолей и оседают на эпителии органов дыхания. Клетками-мишенями для легионелл являются альвеолярные макрофаги нижних отделов респираторного тракта. Патологические изменения развиваются в легочной ткани. Обычно поражается одна доля легкого. Заболевание может протекать по типу сливной пневмонии.

Альвеолы и бронхиолы воспаляются, в зоне поражения скапливается экссудат, состоящий из полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов. Лейкоциты лизируются, отмечается отек интерстиция. Возможно развитие фибринозно-гнойной пневмонии, абсцесса легкого, фибринозно-экссудативного плеврита. Эти процессы и прочие клинические проявления патологии обусловлены выделением легионеллами токсинов.

После гибели микробных клеток в кровь выделяются эндотоксины, которые оказывают негативное воздействие на организм человека. У больных развиваются нарушения микроциркуляции, геморрагическое воспаление, лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

Лечение легионеллеза

Основополагающим звеном лечения легионеллеза является применение лекарственных средств этиотропного значения, среди которых наиболее часто используются антибактериальные препараты фармакологической группы макролидов (Эритромицин в суточной дозе 4 г перорально, а при тяжелом течении — в/в капельно в суточной дозе 1 г). В ситуации, когда антибактериальная терапия не имеет должного эффекта в виде нивелирования интоксикационного синдрома в первые двое суток применения, следует дополнить терапию Рифампицином в суточной дозировке 1,2 г курсом 14 дней. Помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии пациенту показано применение препаратов иммуностимулирующего действия.

Профилактика легионеллеза заключается в проведении контроля за чистотой системы кондиционирования, качества водопроводной воды, которая используется для проведения гигиенических и лечебных процедур, работой вентиляционной системы. Профилактика легионеллеза предусматривает применение различных мероприятий, направленных на эффективное уменьшение концентрации возбудителя, и основным способом дезинфекции в этой ситуации является термический, а также химический. Специфические методы профилактики легионеллеза не проводятся ввиду того, что данная патология не относится к категории антропонозных инфекций.

Легионеллез – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие легионеллеза следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, пульмонолог.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!