Показания к инвазивным методам лечения кровохарканья. Кровохарканье и легочное кровотечение. Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Массивное кровохарканье — выделение более 400 мл крови за 3 ч. Наиболее частые его причины — бронхоэктатическая болезнь, карцинома бронха, инфекционные заболевания (например, туберкулез, абсцесс легких или аспергиллез) и травма.

Часто причина становится понятной после выяснения анамнеза. У пациентов с легочным кровотечением его локализацию можно определить по характерному «бульканью», слышимому при аускультации. Выясняют, курит ли пациент и принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Обследуют пациента с целью выявления заболевания, вызвавшего кровотечение, и оценки гемодинамического и респираторного ответа на кровотечение.

Следует помнить, что источником кровотечения могут быть не только легкие, но и верхние дыхательные пути, носоглотка, ЖКТ.

Кровохарканье — это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Критерием массивного кровохарканья является выделение >600 мл крови в течение суток.

Большая часть крови (95%) поступает к легким по сосудам с низким давлением (легочным артериям). Около 5% крови циркулирует по сосудам с высоким давлением (бронхиальным артериям), которые кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры. При кровохарканье кровь поступает из бронхиальных артерий.

Причины кровохаркания

Чаще всего синдром кровохарканья наблюдается при бронхоэктатической болезни, туберкулезе, бронхите, воспалении легких, абсцессе. Причинами кровохаркания могут быть аденома бронха, карцинома легкого, тромбоэмболия артерии легких, стеноз митрального клапана. Кровохарканье является одним из главных симптомов легочной гипертензии, легочного ангиита, идиопатической прогрессирующей индурации легких, амилоидной дистрофии и геморрагической гемостазиопатии.

Синдром кровохарканья и легочного кровотечения может развиваться при разрыве аневризмы аорты с ее последующим попаданием в бронх.

При туберкулезе легких также нередко развивается синдром кровохарканья и легочного кровотечения. При этом кровотечение сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке, связанными с воспалением плевры, длительным сухим кашлем различной интенсивности и повышением температуры тела.

Регулярное и продолжительное кровохарканье у курильщиков может свидетельствовать о наличии новообразования в легких.

Определение причин по симптомам

Легкие

Проявления различных заболеваний могут значительно различаться. Патологии со стороны легких проявляются следующими симптомами:

Симптомами патологий бронхов и трахеи становятся:

1. Опухолевые процессы. В этих случаях к первым признакам относятся усиление ночной потливости, быстрая утомляемость, снижение веса, постоянная слабость и желание спать, приступы кашля.
2. При остром бронхите отмечается сначала сухой, а затем влажный кашель, в котором могут присутствовать прожилки или следы крови. Хронический бронхит в стадии обострения практически не отличается по симптоматике от острой формы заболевания.
3. Бронхоэктаз. У больного наблюдается продолжительный кашель с мокротой, также выявляются кальцинированные лимфузлы.
4. Попадание в бронхи чужеродных предметов проявляется затрудненным дыхание, нехваткой воздуха, одышкой и приступами сильного кашля, нередко с кровью.

Сосуды

При поражении сосудов могут наблюдаться следующие симптомы:

1. Тромбоэмболия артерии легкого. Проявления: сильная резкая боль в начале, снижение ритма дыхания и замедление работы сердца, одышка.
2. Венозная легочная гипертензия. Признаками этого заболевания являются: сильнейшая одышка в положении лежа, симптомы объемной перегрузки, влажные хрипы.
3. Разрыв артерии легкого: ослабление, а иногда полное отсутствие дыхательных движений с пораженной стороны, быстрое нарастание симптомов анемии, сильные боли в груди, слабость.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Кровохарканьем называют как откашливание мокроты с примесью крови, так и больших объёмов крови.

Диагностика кровохарканья

Регулярное кровохарканье у пациенток до тридцати лет без признаков иного заболевания указывает на аденому бронха. При бронхоэктатической болезни возобновляющееся кровохарканье сопровождается регулярными выделениями гнойной мокроты. Сильная плевральная боль при кровохарканье указывает на возможный инфаркт миокарда. Установить истинную причину кровохаркания помогает физикальное обследование: шум при трении серозной оболочки легких свидетельствует о наличии какой-либо патологии, связанной с поражением оболочки легких (абсцедирующей пневмонии, кокцидиоидозе, ангиите); локальные хрипы указывают на возможную карциному легкого. В первичное обследование обязательно входит рентгенодиагностика грудной клетки. Но даже и при нормальных результатах рентгенограммы остается вероятность наличия бронхоэктатического заболевания или новообразования как фактора кровотечения. Рентгеновский снимок грудной клетки позволяет проконтролировать уровень жидкости, который указывает на скопление гноя или расположенную дистально опухоль, закупоривающую бронх. Некоторым пациентам назначается компьютерная томография грудной клетки и трахеобронхоскопия. Обследование жестким эндоскопом особенно необходимо при обильном кровохарканье.

Диагностика

При появлении такого симптома следует обратиться к терапевту, который направит больного к пульмонологу, ревматологу, гастроэнтерологу или другим профильным специалистам в зависимости от предположенного заболевания.

Проведение бронхоскопии

После сбора жалоб, расспроса, осмотра пациента врач назначает такие исследования:

• общий анализ крови с определением числа тромбоцитов, а также коагулограмма;
• биохимия крови с определением показателей работы печени и почек (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин);
• микробиологическое исследование мокроты для выявления возбудителей пневмонии, туберкулеза и других инфекционных поражений;
• цитологический анализ мокроты для выявления злокачественных (атипичных) клеток у курящих пациентов старше 40 лет;
• рентгенография органов грудной клетки (диагностика рака легких, выпота в плевральной полости, застоя в легких и т. д.);
• компьютерная томография (детальное изображение структур грудной клетки, особенно полезно при бронхоэктазах, небольших опухолях, грибковых поражениях);
• томография с контрастированием для выявления источника кровотечения;
• бронхоскопия (осмотр дыхательных путей с помощью гибкого оптического волокна).

Для определения тяжести кислородной недостаточности, возникающей в результате кровотечения, используется пульсоксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

Могут использоваться и другие методы исследования:

• ЭКГ и эхокардиография при подозрении на порок сердца или ТЭЛА;
• ангиография;
• ФГДС.

Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении

Легочное кровохарканье – выделение большого количества крови через дыхательные пути без кашля или во время кашля. Без кашля кровь в ротовую полость из дыхательных путей вытекает струей. Причинами легочного кровохарканья чаще всего являются рак легких и туберкулез.

Кровь, выделяемая при легочном кровохарканье, алого цвета, пенится и не сворачивается. При легочном кровохарканье показана экстренная госпитализация в лечебное учреждение.

Первая помощь при кровохарканье состоит в том, что необходимо придать человеку положение «полусидя», возвышенное положение, успокоить его, запретить разговаривать и двигаться. На грудную клетку категорически запрещается ставить банки, накладывать горчичники, грелки и горячие компрессы. На пораженную область грудной клетки следует положить пузырь со льдом, а больному дать проглатывать небольшие кусочки льда. Рефлекторный спазм при проглатывании уменьшит кровенаполнение кровеносных сосудов легких.

Что делает доктор?

Диагностика

Каковы бы не были локализация и причины кровотечений в дыхательной системе, очень важно, чтобы лечащий врач первоначально опросил

пациента об обстоятельствах кровохарканья:

• Когда это впервые произошло?
• Как долго это продолжалось?
• Сколько крови было выкашлено и как это выглядело?
• Существуют ли какие-либо предрасполагающие условия?

Эти и другие вопросы помогают сузить круг возможных причин. Тем не менее, заявления пациентов, особенно в отношении количества крови, часто ненадежны, потому что субъективно ее количество воспринимается больше, чем есть на самом деле.

Врач возьмет кровь для получения важных лабораторных данных (анализ крови, показатели коагуляции, содержание кислорода в крови и т. д.).

Когда дело доходит до определения местоположения источника кровотечения, используют диагностические процедуры, такие как рентгенография, бронхоскопия и HRCT (компьютерная томография высокого разрешения).

Терапия

Лечение зависит от конкретной причины. При остром кровотечении важно установить причину и остановить кровотечение как можно скорее, что часто удается с помощью бронхоскопии. Если нет, то либо проводится операция, либо целенаправленная закупорка сосудов, называемая рентгенологической эмболизацией.

В зависимости от причины кровохарканья используются различные лекарства, такие как антибиотики, иммунодепрессанты, химиотерапия или даже хирургические вмешательства.

Чрезвычайные меры

Если кровотечение является сильным и источник кровотечения находится в нижних бронхах или легких, целесообразно уложить пациента на сторону кровоточащего легкого, чтобы неповрежденное легкое могло свободно функционировать. Также может потребоваться переливание, то есть замена потерянного объема крови солевыми растворами или подобными препаратами.

У любого, кто обращается к врачу на ранней стадии и лечится должным образом, возможно предотвратить рецидив кровохарканья.

Лечение кровохарканья

Основной целью лечения кровохарканья является обеспечение нормального функционирования легких и сердца и предотвращение асфиксии. Лечение кровохарканья заключается в постельном режиме и приеме лекарственных препаратов, которые подавляют кашель – опиатов (дигидроксикодеинона по 5 мг четыре-шесть раз в сутки, кодеина 10-30 мг).

В самом начале лечения при помощи жесткого бронхоскопа выявляют источник кровотечения, а затем изолируют непораженное легкое и обеспечивают его вентиляцию. При дыхательной недостаточности и массивном кровохарканье (выделение около 0,6 литров крови в течение двух суток), возникшем в результате попадания крови в дыхательные пути, требуется аспирация. Для изолирования поврежденного участка легкого вводится специальная трубка с раздуваемым баллончиком для проведения процедуры инкубации легких. Учитывая локализацию источника кровотечения и состояние дыхательной функции пациента, выбирают классический или хирургический способ лечения кровохарканья. Резекцию пораженного участка легкого нельзя проводить при неоперабельном раке и ожидаемом тяжелом нарушении функции внешнего дыхания. При значительном нарушении функции легких проводят катетеризацию и эмболизацию бронхиальной артерии. В этом случае перед процедурой кровоточащий участок тампонируют баллонным катетером, осуществляют лаваж раствором фибриногена или физиологическим раствором, внутривенно вводят вазопрессин.

При массивном и субмассивном кровохарканье применяется метод ангиографии, включающий в себя селективную эмболизацию бронхиальной артерии. Метод ангиографии позволяет сохранить значительное количество легочной ткани. Этот метод используется при хронических заболеваниях легких у пациентов.

Видео с YouTube по теме статьи:

Причины кровохарканья

Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при ОРВИ и вирусном бронхите.

Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий.

У взрослых причинами кровохарканья в 7090% случаев является:

• Бронхит.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулез.
• Некротизирующая пневмония.

Первичный рак легкого является основной причиной у курильщиков >40 лет, однако метастазы редко вызывают кровохарканье. Причиной кровохарканья все чаще становится аспергиллезная инфекция с формированием каверн, однако реже, чем рак легкого.

У детей основными причинами кровохарканья являются:

• Инфекции нижних дыхательных путей.
• Аспирация инородного тела.

Массивное кровохарканье. Основные причины:

• Бронхогенная карцинома.
• Бронхоэктазы.
• Туберкулезная и другие виды пневмонии.

Частые причины кровохарканья

• Бронхозктатическая болезнь (с или без присоединения инфекции).
• Карцинома бронха.
• Инфекционные заболевания.
• Туберкулез.
• Пневмония.
• Абсцесс легкого.
• Аспергиллома.
• Бронхит.
• Травма.
• Артериовенозная мальформация.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Митральный стеноз.
• Врожденный порок сердца.
• Аневризма аорты.
• Микроскопический полиангиит.

Причины кровохарканья, Источник — трахея и бронхи

Причины кровохарканья, Источник — паренхима легких

Причины кровохарканья, Первичный источник в кровеносном сосуде

Разные причины кровохарканья

Неотложная помощь

Оказание первой помощи необходимо при массивном кровохарканье (легочном кровотечении). В первую очередь следует вызвать врачей скорой. Что делать, как оказать доврачебную помощь при кровохарканье до госпитализации:

1. Успокоить больного, придать ему сидячее положение или уложить его так, чтобы больное легкое было снизу. Не следует укладывать человека, если участок поражения под сомнением. В положении сидя нужно оставаться до приезда медиков.
2. Для уменьшения кровотечения в легких можно дать больному кусочек льда для глотания, напоить холодной водой – это способствует сужению сосудов и уменьшению кровотечения. Повторять прием льда можно через каждые 15 минут до приезда врачей.
3. С целью уменьшить болевой синдром и силу излития крови очень важно уговорить больного дышать глубоко, стараться сдерживать кашель, если это возможно, не говорить.

Врачебная неотложная помощь при кровохарканье заключается в уменьшении интенсивности кашля, устранении боли в груди, остановке выделения крови. В качестве обезболивающего средства можно дать раствор анальгина с пипольфеном. Если уменьшить боль не удается и ее интенсивность растет, проводится введение наркотических лекарств против болевого синдрома. Обязательно нужно ввести препарат для подавления кашля (кодеин, дионин), но не для полного его прекращения, иначе кровь не будет выводиться из легких. Для снижения сильного кашлевого рефлекса, как правило, применяется промедол, но в очень редких случаях.

Для остановки кровотечения используют хлорид кальция. При отсутствии тромбоэмболии в бедро колют раствор желатина. Пациентам с пониженным артериальным давлением проведение терапии с сужающими сосуды препаратами противопоказано. Если же этот алгоритм купирования кровотечения легких не помогает, после проверки совместимости проводится переливание крови. Другие процедуры, которые применяются для лечения массивного кровохарканья:

• Эмболизация сосудов бронхов. По-другому процедура называется катетеризация. Для проведения эмболизации с помощью ангиографии необходимо установить, какая артерия провоцирует кровотечение. После этого через катетер вводится специальный материал для ее закупорки.
• Вентиляция легких. Кровотечение может привести к асфиксии (удушью), поэтому больным нередко требуется специальный аппарат для поддержки дыхания. Важным является проведение специальной трубки в канал непораженного бронха.
• Тампонирование место массивного кровохарканья. Это сводит аспирацию крови до минимума.

Некоторые особенности имеет лечение излития большого количества крови в легкие вследствие инфаркта миокарда. Вводится фибринолизин, хлорид натрия, гепарин. При недостаточности кровообращения применяют строфантин, коргликон, раствор глюкозы. Используются обезболивающие препараты, а также антибиотики. Оксигенотерапия и диуретики вводятся в случае недостаточности левого желудочка сердца.

В случае, когда невозможна эмболизация, а массивное кровохарканье угрожает шоком и дыхательной недостаточностью, его можно остановить путем хирургического вмешательства. Проводится резекция органа дыхания. Таким способом нельзя остановить кровохарканье при раке легких и серьезной диффузной патологии, так как удаление даже небольшой части легкого противопоказано. Представляет трудность для реанимации шоковое состояние легочного органа – необходима вентиляция, переливание крови, введение гепарина и контрикала. После облегчения критического состояния пациент остается в стационаре, врач определяет категорию сестринского вмешательства, назначает лекарства для восстановления, наблюдает за больным.

Классификация заболевания

Классификация кровохарканья делает клиническую картину заболевания более полной, помогает назначить пациенту правильное лечение. Болезнь различают по механизму развития, по степени кровопотери и другим признакам. По количеству выделяющейся в день крови из легких заболевание бывает:

• Первой степени – до 50 мл в сутки.
• Второй степени – 50-200 мл в сутки.
• Третьей степени – 200-500 мл в сутки.

В то же время легочное кровотечение измеряется количеством миллилитров кровяной жидкости, изливающейся в час, поэтому кашель с кровью следует от него дифференцировать. По механизму развития кровохарканье возникает вследствие: механических ранений, дефектов сосудистой стенки вследствие различных патологий (эрозии), снижения проницаемости стенок сосудов.

По степени кровопотери кровохарканье бывает легкое, когда кровь в виде прожилок или жидкости появляется в мокроте, но состояние стабильное и не угрожает жизни, а также массивное. Второй вид – это другое название легочного кровотечения. По количеству повторений кровохарканье бывает: однократное, эпизодическое, рецидивирующее.

Внесение данных согласно классификации в карту больного, у которого наблюдается кашель с кровью из легких, позволяет назначить максимально подходящую терапию, а также продолжать лечение у других специалистов без повторных обследований и сбора полного анамнеза.

Лечение

Тактика лечения отличается в зависимости от того, какое заболевание привело к кровохарканью. Именно врач определяет, как лечить патологии органов дыхания или сердца, чтобы устранить появление крови с кашлем. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. Может назначаться консервативная терапия медикаментозными препаратами (уколы, таблетки) и другими неоперабельными методами, иногда проводится хирургическое лечение поврежденного участка легкого.

В некоторых случаях допустимо использовать народные методы. В результате терапии облегчение основного заболевания приводит к остановке или уменьшению кровохарканья из легких. Симптоматическое лечение подразумевает назначение транексамовой кислоты.

Отрывок, характеризующий Кровохарканье

– Я им дам воинскую команду… Я их попротивоборствую, – бессмысленно приговаривал Николай, задыхаясь от неразумной животной злобы и потребности излить эту злобу. Не соображая того, что будет делать, бессознательно, быстрым, решительным шагом он подвигался к толпе. И чем ближе он подвигался к ней, тем больше чувствовал Алпатыч, что неблагоразумный поступок его может произвести хорошие результаты. То же чувствовали и мужики толпы, глядя на его быструю и твердую походку и решительное, нахмуренное лицо. После того как гусары въехали в деревню и Ростов прошел к княжне, в толпе произошло замешательство и раздор. Некоторые мужики стали говорить, что эти приехавшие были русские и как бы они не обиделись тем, что не выпускают барышню. Дрон был того же мнения; но как только он выразил его, так Карп и другие мужики напали на бывшего старосту. – Ты мир то поедом ел сколько годов? – кричал на него Карп. – Тебе все одно! Ты кубышку выроешь, увезешь, тебе что, разори наши дома али нет? – Сказано, порядок чтоб был, не езди никто из домов, чтобы ни синь пороха не вывозить, – вот она и вся! – кричал другой. – Очередь на твоего сына была, а ты небось гладуха своего пожалел, – вдруг быстро заговорил маленький старичок, нападая на Дрона, – а моего Ваньку забрил. Эх, умирать будем! – То то умирать будем! – Я от миру не отказчик, – говорил Дрон. – То то не отказчик, брюхо отрастил!.. Два длинные мужика говорили свое. Как только Ростов, сопутствуемый Ильиным, Лаврушкой и Алпатычем, подошел к толпе, Карп, заложив пальцы за кушак, слегка улыбаясь, вышел вперед. Дрон, напротив, зашел в задние ряды, и толпа сдвинулась плотнее. – Эй! кто у вас староста тут? – крикнул Ростов, быстрым шагом подойдя к толпе. – Староста то? На что вам?.. – спросил Карп. Но не успел он договорить, как шапка слетела с него и голова мотнулась набок от сильного удара. – Шапки долой, изменники! – крикнул полнокровный голос Ростова. – Где староста? – неистовым голосом кричал он. – Старосту, старосту кличет… Дрон Захарыч, вас, – послышались кое где торопливо покорные голоса, и шапки стали сниматься с голов. – Нам бунтовать нельзя, мы порядки блюдем, – проговорил Карп, и несколько голосов сзади в то же мгновенье заговорили вдруг:

Текст книги «Кровохарканье»

Дифференциальный диагноз кровохарканья

В целом заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения, можно представить в виде таблицы (табл. 1).
Таблица 1

Заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения

Примесь крови в мокроте как основная жалоба, которую могут предъявлять пациенты, не всегда служит проявлением заболеваний бронхолегочной системы. Клиническими ситуациями, требующими исключения у больных с подозрением на кровохарканье, являются:

● рвота с кровью;

● носовые кровотечения;

● кровотечения из полости рта и гортани.

В перечисленных случаях речь идет о так называемом ложном кровохарканье. Дифференциальные отличия ложного и истинного кровохарканья представлены в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика при кровохарканье

Как видно из таблицы, принципиальными факторами, требующими учета при проведении дифференциальной диагностики между ложным и истинным кровохарканьем, являются: анамнез, условия кровотечения, а также характер выделяющейся крови, наличие примесей и продолжительность кровотечения.

Так, при наличии анамнестических данных за заболевания желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, заболевания печени, в том числе на фоне хронического алкоголизма и пр.) необходимо исключение желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, следует учитывать, что при ЖКК наблюдается рвота с кровью, которая имеет темный цвет, приобретая вид «кофейной гущи», а также развитие мелены. Носовое кровотечение или кровотечение из полости рта можно предположить при наличии в анамнезе заболеваний полости рта, носоглотки, в том числе злокачественных новообразований. При этом происходит откашливание скудных плевков мокроты по утрам со сгустками крови на их поверхности.

В тех же ситуациях, когда в анамнезе имеются заболевания бронхолегочной системы, а также сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся явлениями легочной гипертензии, можно предположить наличие именно «истинного» кровохарканья. В этих случаях наблюдается отхождение мокроты с примесью крови, преимущественно не зависящее от времени суток и продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней.

Основные причины кровохарканья

«Работая над решением задачи, всегда полезно знать ответ». Такая противоречивая на первый взгляд формулировка в действительности вполне оправдывает себя, особенно когда дело касается вопросов медицины. Всякий диагностический поиск обретает смысл лишь в том случае, когда изначально известны возможные его исходы.

Если говорить об этиологии кровохарканья, существует множество различных классификаций основных его причин.

Исходя из патофизиологических механизмов можно выделить следующие причины возникновения кровохарканья:

1) патология собственно респираторной системы;

2) кровохарканье как следствие патологических состояний, сопровождаемых легочной гипертензией;

3) нарушение свертывания крови;

4) системная патология соединительной ткани (иммунное воспаление);

5) «ложное КХ» – откашливание латентно аспирированной крови.

Попытки систематизировать этиологические факторы развития кровохарканья предпринимались и ранее, в том числе выдающимися клиницистами разных лет. Один из них, Евгений Браунвальд, великий американский кардиолог начала XX века, классифицировал основные причины кровохарканья на следующие этиологические группы (табл. 3).

Таблица 3

Классификация причин кровохарканья (Е. Браунвальд)

Несмотря на некоторые недостатки данной классификации, в частности, объединение в единую группу «другие» множества различных нозологий без их четкой дифференциации, общие принципы разделения не теряют своей актуальности и в настоящее время.

Однако на сегодняшний день все возможные причины развития кровохарканья удобнее классифицировать по следующим рубрикам (табл. 4):

Таблица 4

Классификация причин кровохарканья

Окончание табл. 4

Если рассматривать частоту встречаемости различных причин кровохарканья, то данный показатель будет отличаться в зависимости от контингента больных.

Так, в 2005 году зарубежными исследователями Sinha S. et al. сообщено о 429 пациентах с КХ, которым была выполнена фибробронхоскопия. В результате рак легких был диагностирован в 45,7 % случаев, туберкулез легких – 9,8 %, пневмония – 9,1 %, бронхоэктазы – 2,8 %, аспергилома – 2,6 %, саркоидоз – 3,9 %, внелегочная патология – в 4,7 % случаев. Эти данные значительно отличаются от результатов десятилетнего исследования, проведенного отечественными учеными во главе с Лединым А.О. (2005) в клинике общего профиля (рис. 5). Среди основных причин КХ на первом месте оказалась различная терапевтическая патология (41,9 %), на втором – рак легких (28,2 %), на третьем – неспецифические болезни легких (22,8 %). Эти результаты подтверждаются данными мировой литературы, согласно которым в настоящее время самой частой причиной КХ в пульмонологической клинике является хронический бронхит.

Рис. 5.
Частота встречаемости различных причин кровохарканья
Естественно, частота регистрации перечисленных выше причин зависит от того, в каком учреждении находятся больные, и от того, по каким признакам судят о наличии кровотечения: большое количество крови или же ее прожилки в мокроте. Если учитывать оба признака, то наиболее частой причиной являются бронхит и бронхоэктазы (приблизительно 60–70 % случаев). В хирургических стационарах чаще встречаются обширные поражения легких и заболевания, требующие хирургического вмешательства: карцинома (20 %), локализованные, сегментарные или лобарные бронхоэктазы (30 %). Во фтизиатрических стационарах наиболее частой причиной кровохарканья является, естественно, туберкулез (2–40 % случаев). В сообщениях о кровохарканье, в которые включены как терапевтические, так и хирургические больные, диапазон очень широк: карцинома (20 %), бронхоэктазы (30 %), бронхит (15 %), другие воспалительные заболевания, включая туберкулез (10–20 %), другие заболевания, включая сосудистые, травматические и геморрагические (10 %). Однако даже при самом тщательном обследовании в 5 – 15 % случаев массивного кровохарканья его точную причину установить не удается (рис. 6).

Рис. 6.
Частота встречаемости основных причин кровохарканья

Диагностика

Некоторые аксиомы диагностики при кровохарканье
Прежде чем говорить о направлениях диагностического поиска при кровохарканье, хотелось бы упомянуть достаточно известное в кругу медиков высказывание: «Частые болезни бывают часто, редкие – редко». Действительно, любая диагностическая концепция должна строиться вокруг заболеваний, наиболее часто сопровождаемых симптомом, являющимся основным в клинической картине. Что касается кровохарканья, то при его наличии у пациента помнить нужно о следующем:

● Кровохарканье редко встречается при метастатической карциноме легкого;

● При вирусных или пневмококковых пневмониях иногда может появляться скудное кровохарканье, но в каждом подобном случае необходимо исключать более серьезное сопутствующее заболевание;

Кроме того:

● У молодых больных с кровохарканьем первоначальной задачей является исключение туберкулеза легких, у пожилых – исключение рака легких;

● В каждом случае повторных кровохарканий у больного без признаков туберкулеза легких должны предполагаться бронхоэктазы.

Перед обсуждением возможных диагностических концепций при кровохарканье вспомним и о пропедевтике, ведь именно знание азов медицины определяет высокий уровень клинического мышления врача.

Диагностический поиск в любой клинической ситуации в целом можно схематично представить следующим образом (рис. 7):

Рис. 7.
Структура диагностического поиска
Естественно, постановка диагноза невозможна без корректной оценки жалоб, анамнеза, объективных данных, грамотного применения лабораторных и инструментальных методов исследования. Только совокупная оценка указанных выше составляющих способна обеспечить выработку конкретного диагностического мнения.

Не являются исключением и пациенты с кровохарканьем.
Особенности анамнеза у пациентов с кровохарканьем
При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие основные моменты:

● Начало заболевания (острое, длительное течение), возможные провоцирующие факторы, симптомы;

● Хронические заболевания легких в анамнезе (ХОБЛ, бронхоэктазы);

● Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца, нарушения ритма);

● Заболевания крови и соединительной ткани;

● Курение и профессиональные вредности;

● Социальный статус (алкоголизм, наркомания, условия труда, быта, образование).

Один из корифеев отечественной пропедевтики профессор М.В. Черноруцкий многократно указывал, что главным фактором является конституция как совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, возникших на основе наследственных и приобретенных свойств и определяемая социальной средой. Именно социальная среда – это все то, что окружает человека в его повседневной жизни и то, что в значительной мере отражается на его прежде всего физическом состоянии.

Социальный статус пациента сегодня приобретает значение одного из ведущих диагностических критериев. Кроме того, в некоторых спорных случаях именно правильная оценка социального статуса позволяет произвести корректную дифференциальную диагностику. Речь идет прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии, а именно условия быта, наличие образования, наличие или отсутствие рабочего места и прочее, не говоря уже об объективных клинических признаках хронической алкогольной поливисцеропатии.

Хроническая алкогольная поливисцеропатия в настоящее время приобретает статус самостоятельной нозологии. Являясь фоном для многих заболеваний внутренних органов, она осложняет их течение, а также снижает эффективность проводимой терапии, увеличивая частоту неблагоприятных исходов.

В этом плане типичным является следующий клинический пример:

Пациент К., 42 года, вызвал бригаду СМП в связи с выраженной слабостью, одышкой, кровохарканьем. На догоспитальном этапе зафиксировано снижение АД до 90/60 мм рт. ст. На снятой ЭКГ выявлена мерцательная аритмия. Пациенту налажена инфузия физиологического раствора; доставлен в приемное отделение с диагнозом: «пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности». Однако терапевтом приемного отделения при сборе анамнеза было выяснено, что пациент не работает, проживает на съемной квартире с сожительницей, злоупотребляет алкоголем (последний алкогольный эксцесс имел место в течение 5 дней до госпитализации), курит около 1 пачки сигарет в день. По данным проведенной рентгенографии органов грудной клетки нельзя исключить абсцесс легкого. По тяжести состояния пациент был госпитализирован в отделение общей реанимации с диагнозом: «Алкогольная кардиопатия. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. Хроническая алкогольная поливисцеропатия. Абсцесс легкого. Интоксикация».

В данном случае социальной средой являются съемная квартира, сожительница, которая составляет компанию для постоянного приема алкоголя и его суррогатов.

Типичным для данной социальной среды являются антисанитария, постоянные переохлаждения и, как следствие, социально обусловленные алкоголь-ассоциированные состояния (табл. 5), что и необходимо выявлять при осмотре.

Таблица 5

Алкоголь-ассоциированные состояния

Неотъемлемые черты при местном осмотре – это борода и усы, отсутствие зубов, поломанный нос, на животе – срединный рубец после прободной язвы и пр.

А вот еще другой пример:

Пациент Б., 58 лет, нелегальный мигрант из Узбекистана, госпитализирован по «03» в стационар СМП с жалобами на кашель с отделением мокроты с прожилками крови.

Из анамнеза известно, что ухудшение состояния развивалось постепенно. За помощью ранее не обращался. Курит 1,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем.

Эпид. анамнез: в течение 3 лет нелегально проживает на территории России, работает на стройке разнорабочим, живет в общежитии с пятью коллегами.

При осмотре: состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности, пониженного питания. Множественные ссадины на коже спины, рук, ног. Интеллект снижен. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС – 100 в минуту, ритм правильный. АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +4 см ниже реберной дуги. Стул, мочеиспускание без особенностей. По результатам лабораторного обследования выявлено: Нв – 110 г/л, МСV – 83,6, WBC – 18,6×10 9/л, общий билирубин – 46 мкмоль/л, АсАт – 78 МЕ, АлАт – 64 МЕ, общий белок – 54 г/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. НБПНПГ. Рентгенологически-инфильтративные изменения в легких с двух сторон (рис. 8).

КТ грудной клетки – диссеминированный туберкулез. Эмфизема, буллезная трансформация правого легкого.

Рис. 8.
Рентгенограммы пациента Б.
Рис. 9.
Данные исследований пациента Б
На территории РФ находятся 9,2 млн мигрантов (по данным ФМС РФ), для которых характерна своя социальная среда: стесненные жилищные условия – «угол» – койко-место, скученность, проведение досуга в общественных местах (торговых центрах). Для данного контингента характерна своя патология и прежде всего распространение инфекции (туберкулез, ВИЧ), что необходимо учитывать при осмотре.

Существует и третья социальная среда. Ее характеризует следующий пример.

Пациент госпитализирован по экстренным показаниям в связи с жалобами на лихорадку до 39 °C, малопродуктивный кашель, с подозрением на пневмонию. Известно, что употребляет внутривенные наркотики более 15 лет, последний раз употреблял неделю назад.

Понимая, что для подобных пациентов социально обусловленными болезнями являются гепатиты С, В, ВИЧ-инфекция и инфекционный эндокардит, было проведено соответствующее обследование, которое полностью соответствует социальному статусу.

При осмотре в этой ситуации следует обращать внимание на следы вв инъекций, татуировки, изменение цвета лица (бледность, может быть и покраснение, круги под глазами, сухая или болезненная жирная кожа («сальный налет»), чрезмерно суженые или расширенные зрачки, кайма раздражения вокруг губ и особенно в уголках рта, покраснение и отечность лица, затруднение носового дыхания, маскообразное, гипомимичное, одутловатое лицо или, наоборот, оживление мимики. У наркоманов желтеют зубы, покрываются несмываемым налетом; язык теряет свою естественную окраску, становится толстым, на нем появляются глубокие продольные трещины, состояние опьянения без запаха алкоголя, похудание, изменяется пантомимика, отражающая «жестомимический контур» всей личности.

К сожалению, описанные варианты социально-обусловленных заболеваний приобретают сегодня особое значение в виду их увеличивающейся распространенности и высокой обращаемости. Эти состояния нередко маскируют иную патологию и являются причиной неправильной сортировки с соответствующими последствиями.

Особенности клиники

Клинические проявления у пациентов с кровохарканьем могут быть самыми разнообразными, вплоть до полного их отсутствия, и зависят преимущественно от основного заболевания. Особенности клинического обследования, требующие внимания врача, можно представить в виде таблицы (табл. 6).

Таблица 6

Клиническая картина при кровохарканье

Совокупная оценка анамнеза, социального статуса и объективных данных в подавляющем большинстве случаев дает возможность сформулировать наиболее вероятный предварительный диагноз. Но в любом случае предположения требуют подтверждения с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторная диагностика при кровохарканье

К лабораторным исследованиям первого ряда относятся: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, СОЭ), коагулограмма, развернутое биохимическое исследование крови. Кроме того, обязательны цитологическое и бактериологическое исследование мокроты. При социальной дезадаптации необходимо исследование крови на ВИЧ.
Клинический анализ крови
Изменения в общем анализе крови в большинстве случаев не являются специфичными, однако могут служить определенным дифференциально-диагностическим критерием. Так, высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ свидетельствуют в пользу активного воспалительного процесса. Снижение уровня гемоглобина настораживает в отношении онкопроцесса. Высокий уровень гемоглобина, сопровождаемый низкой СОЭ, чаще всего характерен для длительно протекающих хронических заболеваний легких. В любом случае результаты клинического исследования крови интерпретируются исключительно с учетом анамнеза и объективного обследования.
Коагулограмма
Исследование свертывающей системы крови является обязательным у всех пациентов с кровохарканьем. Прежде всего это обусловлено непосредственной связью патологии гемостаза с риском развития кровотечения, как такового. В группу особого риска попадают пациенты, длительно принимающие пероральные антикоагулянты, а также пациенты с врожденными и приобретенными заболеваниями крови.
Цитологическое и бактериологическое исследование мокроты
Анализ мокроты также относится к обязательным исследованиям у пациентов с кровохарканьем. В первую очередь, важность данных тестов продиктована необходимостью исключения либо подтверждения наиболее значимых с точки зрения прогноза и дальнейшей тактики заболеваний – туберкулеза и рака. В большинстве же случаев хронических заболеваний легких анализ мокроты характеризуется выявлением воспалительных изменений.

Инструментальная диагностика при кровохарканье

Инструментальная диагностика при кровохарканье в первую очередь должна включать рентгенологическое исследование органов грудной клетки с выполнением в последующем МСКТ либо фибробронхоскопии при наличии показаний к ним.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование имеет большое значение в диагностике кровохарканья. Являясь исследованием первого ряда, рентгенография органов грудной клетки позволяет в большинстве случаев определиться с ведущей нозологией, а в некоторых случаях на основании результатов исследования можно выявить и сам источник кровотечения (рис. 10).

Рис. 10.
Разнообразие рентгенологической картины при кровохарканье
Вместе с тем в 50 % случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограммах не обнаруживают. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42 %.
МСКТ органов грудной клетки
На сегодняшний день компьютерная томография приобрела статус рутинного обследования при патологии легких. В частности, именно КТ дает возможность уточнить и детализировать локализацию патологического процесса, его распространенность, форму, структуру, что в некоторых случаях позволяет определиться с дальнейшей тактикой лечения, а также выявить показания для хирургического вмешательства при ряде нозологий (рис. 11).

Рис. 11.
Разнообразие КТ-картины при кровохарканьеФибробронхоскопия
Бронхоскопия является наиболее доступным для широкого практического применения и объективным методом выявления локализации источника кровохарканья и легочного кровотечения, а в некоторых случаях и методом его остановки (рис. 12).

Рис. 12.
Эндоскопические находки при кровохарканье
Важно отметить, что бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.

К дополнительным исследованиям можно отнести ЭГДС (при подозрении на ЖКК), ангиопульмонографию (при необходимости исключения ТЭЛА).

Кровохарканье: от синдрома к диагнозу

Ни один талант не может преодолеть пристрастия к деталям.
«Законы Мерфи»

Ни для кого не секрет, что невозможно поставить достоверный диагноз, ориентируясь лишь на один симптом. Как было продемонстрировано выше, кровохарканье может оказаться проявлением ряда совершенно различных по своему механизму развития и патогенезу нозологий. Именно поэтому важно знать патогенетические и клинические особенности этих самых заболеваний.

Профилактика

Даже если кровохарканье появилось после затяжной зимней или весенней простуды, к врачу обращаться необходимо, и незамедлительно. Данный симптом может свидетельствовать о том, что заболевание никуда не делось, а перешло в хроническую форму, что представляет серьезную опасность.

Важно обращать внимание на такие симптомы, как: повышенная сухость во рту, першение в горле, желание выпить холодной воды в ночное время, после которого наступает непродуктивный кашель, сухость глаз или покраснение белков, которые не устраняются медикаментозными препаратами.

Если присутствуют минимальные подозрения на заражение туберкулезом, поможет несложный метод диагностики: повышенная потливость головы в период сна, особенно в затылочной области.

Народные средства

Народные рецепты могут стать настоящим спасениям при повторяющихся эпизодах выделения крови из легких с кашлем. Их применение способно снять болевой синдром, уменьшить кашлевой рефлекс. Использовать народные средства при кровохарканьи можно только после посещения врача.

Рецепты :

1. При приступе. Сделать любой кислый теплый напиток, открыть окна, успокоить. Каждые четверть часа съедать по чайной ложке мелкой соли, разбавленной водой.
2. Для уменьшения кровохарканья из легких. Выдавить сок редьки, смешать медом. Выпить. Противопоказание – сердечнососудистые и печеночные болезни.
3. Для профилактики и лечения кашля с кровью. Столовую ложку сухой кровохлебки лекарственной запарить стаканом кипятка, проварить четверть часа. Дать настояться, процедить. 7 раз в день пить по столовой ложке. Противопоказано принимать беременным женщинам.

Лечение

В момент того, когда у человека проявляется обострённая форма патологии и начинается кровохарканье, ему нужна срочная поддержка со стороны специалистов. Чтобы оказать правильную помощь и сохранять нормальное состояние больного, сам пациент должен знать, какая должна быть первая помощь при кровохарканье, и какие процедуры нужно проводить.

Доктора рекомендуют не прибегать ни к каким специфическим медицинским мерам, чтобы не ухудшить состояние больного. Доврачебная помощь при кровохарканье заключается в том, чтобы успокоить пациента, дать ему немного отдохнуть, придать наполовину лежачее положение, уменьшить любые движения и разговоры. Чтобы быстро улучшить состояние при приступе отхождения мокроты с кровью, медики рекомендуют приложить прохладный компресс, можно лёд, на грудную клетку. В случае проявления кровохарканья нужно сразу вызвать скорую помощь.

После того как медики приехали, больному оказывается специализированная неотложная помощь при кровохарканье с применением различных препаратов. Последующая терапия больного продолжается в стационаре, и назначается лечение после проведения диагностики и установления причины появления симптома.

В больнице пациенту проводится медикаментозное лечение кровохарканья:

• кодеин вводится внутривенно для предотвращения подобных приступов;
• используется раствор Промедола при сильном проявлении кашля и лёгочном кровотечении;
• гемостатическая терапия;
• приём антифибринолитических средств;
• внутривенно вводятся коллоидные или солевые растворы.

Иногда в терапии признака используются нетрадиционные методы. Они заключаются в употреблении народных средств. Вместо симптоматических лекарств можно использовать кровоостанавливающие растения – цикорий, тысячелистник, корень герани, крапиву, горец перечный, листья подорожника, горец и хвощ. Однако перед тем как принимать любые средства нетрадиционной медицины, нужно посоветоваться с доктором и выбрать оптимальный способ терапии полезный для той или иной патологии.