МР-коронарография сосудов сердца - показания, как делают

Показания к проведению коронарографии Противопоказания Подготовка к процедуре Методика проведения коронарографии Расшифровка результатов Осложнения

Как известно, в сердце имеются кровеносные сосуды, снабжающие кровью с содержащимся в ней кислородом миокард (сердечную мышцу). Эти сосуды называются коронарными (венечными, или собственными сердечными). Нормальное их функционирование очень важно для правильной работы сердечной мышцы, от чего, в свою очередь, зависит благополучие целого организма. В случае закупорки просвета сосудов тромбом или атеросклеротической бляшкой возникает острая или хроническая гипоксия тканей сердца (нехватка кислорода), влекущая за собой некроз (отмирание тканей). В результате развиваются такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда. В большинстве случаев такие заболевания с легкостью диагностируются по результатам клинического осмотра, проведения ЭКГ и УЗИ сердца.

Но не всегда на основании только лишь этих данных можно определить наличие патологии коронарных артерий и выработать определенную лечебную тактику. Иногда врачу необходимо в буквальном смысле «заглянуть» в сердце человека, чтобы понять, какие патологические процессы протекают в этом важном органе. Осуществимо ли это?

Возможности современной медицины постоянно расширяются. Еще сто лет назад врачи и представить себе не могли, что когда-нибудь они смогут увидеть изнутри сердце живого человека, посмотреть, как оно бьется, оценить, как работают его внутренние структуры и сосуды, обеспечивающие его кровью. В настоящее время все это стало возможным благодаря специальной аппаратуре и высокотехнологичным методам исследования. Одним из таких методов является коронароангиография (КАГ).

Коронарография (или коронарная ангиография) — это инструментальный метод диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, который проводится посредством введения рентгенконтрастного вещества в собственную кровеносную систему сердца, в результате чего врач получает рентгеновские снимки коронарных артерий с последующей оценкой их проходимости. Данное исследование позволяет выявить степень нарушения кровотока в этих артериях, возникающего из-за тромба, атеросклеротического наложения, сосудистого спазма (например, как при стенокардии Принцметала), уточнить наличие ишемии миокарда, а также определить дальнейшие действия врача в плане кардиохирургического лечения – необходимости проведения стентирования артерий или аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Показания для проведения коронарографии

Основными показаниями для данного метода диагностики являются следующие: — острый инфаркт миокарда у пациентов, проведение стентирования которым расценено врачом как необходимое (в течение первых 12-ти часов от начала клинических проявлений); — тяжелая стабильная стенокардия 3 – 4 ФК (функционального класса); — стабильная стенокардия с признаками выраженной ишемии при незначительных физических нагрузках; — вариантная стенокардия Принцметала; — отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии, в данном случае решается вопрос о целесообразности проведения стентирования или АКШ; — перенесенный инфаркт миокарда, сопровождающийся фатальными нарушениями ритма (фибрилляция желудочков, полная АВ – блокада и др) или клинической смертью; — высокий риск внезапной сердечной смерти; — невозможность проведения ЭКГ или УЗИ сердца с нагрузкой (низкая переносимость физических нагрузок, а также для пациентов с низкой фракцией выброса по УЗИ); — перед проведением операции на клапанах сердца у пациентов старше сорока лет, а также при болях за грудиной и в области сердца; — уточнение диагноза по клиническим или профессиональным показаниям – в случаях, когда результаты других методов обследования сомнительны; — рецидивы стенокардии или инфаркта миокарда в течение 9 – 12 – ти месяцев после стентирования и АКШ соответственно.

Показания к применению

Коронография сердца применяется:

При болях в груди и одышке, нередко свидетельствующих о сужении сосудов сердца;
В случаях, когда лечение с помощью лекарств не приносит результата, а симптомы заболевания усиливаются;
Прежде, чем провести операцию по замене сердечного клапана (для выявления сужения сосудов сердца);
После проведения операции шунтирования для оценки результатов хирургического вмешательства;
В случае наличия подозрения на врожденные дефекты сосудов сердца;
При заболеваниях сердечных сосудов;
В случае, когда запланирована операция на открытом сердце;
При сердечной недостаточности;
При серьезных травмах грудной клетки;
Накануне операции, связанной и риском возникновения проблем с сердцем.

Противопоказания для проведения коронарографии

Абсолютных противопоказаний для данного метода нет. Из относительных противопоказаний можно отметить следующие: острые инфекционные заболевания, анемия (снижение гемоглобина в крови), патология свертывающей системы крови с возможным риском длительного кровотечения, инсульт, острые или хронические заболевания других органов (острая хирургическая или гинекологическая патология, декомпенсация сахарного диабета, бронхиальной астмы и т. д.).

Для каждого пациента показания и противопоказания определяются кардиологом, кардиохирургом, а при необходимости и врачами других специальностей строго индивидуально.

Подготовка к исследованию

До проведения коронарографии очень важно соблюдать питьевой режим и режим принятия пищи. Исследование проводится строго натощак (последний прием пищи за 6 – 8 часов), так как возможно развитие рвоты в процессе внутривенного введения контраста и аспирация (попадание в дыхательные пути) рвотных масс. За два – три часа до исследования разрешается пить не очень большое количество чистой питьевой воды для правильной работы почек, так как именно им предстоит выводить контрастное вещество из организма.

В случае планового проведения исследования, когда пациент направляется из поликлиники или кардиологического стационара, у него должны быть на руках следующие методы обследования: общий анализ мочи, клинический развернутый анализ крови с определением тромбоцитов, протромбинового индекса, времени свертывания крови и других показателей свертывающей системы крови, биохимический анализ крови, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, результаты ЭКГ, эхокардиографии (УЗИ сердца).

Если же пациент доставлен для исследования в экстренном порядке (бригадой скорой помощи, из кардиологического или реанимационного отделений с подозрением на инфаркт миокарда), данные обследования могут проводиться в срочном порядке при необходимости.

Как проводится коронарография?

Коронарография является инвазивным методом диагностики, то есть в процессе исследования производится внедрение в ткани и органы человеческого организма. Выполняется в плановом или экстренном порядке. При плановом обследовании пациент за несколько дней до этого госпитализируется в кардиологическое или кардиохирургическое отделение больницы, где проводятся необходимые методы диагностики, описанные выше, по усмотрению лечащего врача.

Прежде чем медсестра доставит пациента на каталке в кабинет рентгенхирургических исследований, ему проводится премедикация – введение обезболивающих и седативных препаратов (кеторол, реланиум внутримышечно или внутривенно). Далее пациента перекладывают на стол в кабинете, обезболивают место пункции лучевой артерии (на запястье) или бедренной артерии (в паху) методом подкожной анестезии лидокаином или другими анестетиками, затем приступают непосредственно к пункции (проколу кожи и артерии). После осуществления доступа к артерии (чаще всего лучевой) в нее вводится интродьюсер – стерильная одноразовая трубочка с клапаном, предотвращающим попадание в нее крови и боковым портом для введения контраста. Через интродьюсер вводится проводник, достигающий по лучевой артерии аорты с коронарными синусами в ней. Далее в проводник вводится катетер и устанавливается в устьях правой и левой коронарной артерий, по этому катетеру осуществляется введение рентгенконтрастного вещества, которое позволяет увидеть тень артерии на экране, так как артерии и сердце без контраста поглощают рентгеновские лучи. При этом происходит съемка с помощью рентген установки, позволяющая оценить коронарную артерию в разных проекциях (артерия лежит не в одной плоскости).

Результаты контрастирования выводятся на экран установки, а затем сохраняются в компьютере с дальнейшей оценкой и интерпретацией результатов. После успешного проведения контрастирования катетер либо извлекается, либо врачи принимают решение о необходимости проведения экстренной баллонной ангиопластики или введения стента в суженную артерию.

После окончания процедуры накладывается давящая повязка на запястье, не требующая дальнейших перевязок, и пациента доставляют в палату. Вся процедура занимает около 15 – 30-ти минут, не вызывая болезненных ощущений у пациента, не считая места прокола (пункции).

После обследования, проведенного в плановом порядке, пациент остается в отделении кардиологии на несколько дней для оценки общего состояния и принятия решения о дальнейших методах лечения. При необходимости время госпитализации может быть увеличено в соответствии с необходимостью кардиохирургического лечения.

В случае обследования, проведенного по экстренным показаниям, пациент переводится в кардиореанимационное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Как проходит процедура?

Мы рассмотрим ход всей процедуры коронарография сосудов сердца «со стороны пациента».

Госпитализация и подготовка

Пациент вечером поступает в отделение либо утром сам приходит в назначенный час на исследование. На руках у него должны быть исследования крови (врач уточнит какие), электрокардиография и результаты УЗИ сердца.

В приемном отделении или в палате пациент получит на руки информационное согласие, которое необходимо подписать (если вы не передумали пройти исследование). Коронарография проводится натощак, продолжительность всей процедуры от 30 минут до 2 часов. Выписывают пациента на следующий день. Утром перед выпиской возьмут все анализы.

Эту процедуру можно провести двумя способами (речь идет о стандартном плановом диагностическом методе): через сосуды руки и через бедренную артерию.

Способы введения катетера для проведения коронарографии сосудов сердца

Перед коронарографией для снятия нервного напряжения сделают укол (премедикация).

Обычно пациент во время исследования находится в сознании и общается с врачом. В редких случаях требуется погрузить больного в состояние медикаментозного сна – тогда на исследовании будет анестезиолог.

Что происходит в самой операционной

В обоих случаях первоначально делают местное обезболивание (лидокаином и другими средствами).
Прокалывают сосуд на бедре или руке, вводят катетер или трубочку внутрь сосуда. Первоначально нужно достичь устьев коронарной артерии (это место выхода коронарной артерии из аорты).
Хирург вводит трубочку в сосуд правой руки пациента. Нажмите на фото, чтобы увидеть его в четком варианте
Врач катетером встает прямо в устья венечных артерий. На другом конце (где вошли через кожу) к катетеру присоединен шприц с контрастом. Вот его и вводят. Контраст заполняет сердечные артерии и смывается током крови. В течение всей процедуры идет видеозапись. Врач наблюдает за ходом процесса на экране. Монитор можно повернуть так, чтобы пациент тоже увидел собственные артерии. Вы сможете беседовать с доктором.
Через катетер хирург вводит контраст из шприца. Нажмите на фото, чтобы увидеть его в четком варианте
Врач наблюдает за ходом процесса на экране
После окончания процедуры на область пункции, врач оказывает физическое давление руками. Это нужно, чтобы остановить кровотечение.
Затем накладывают стерильную давящую (очень тугую) повязку и пациента переводят в палату.
После процедуры хирург накладывает пациенту тугую повязку. Нажмите на фото, чтобы увидеть его в четком варианте

После коронарографии

Пациенту не рекомендуют вставать с кровати от 5 до 10 часов. Такая разница понятна – ведь часть пациентов принимают препараты, которые разжижают кровь. И не во всех случаях удается их отменить перед процедурой.

Кушать можно сразу после процедуры. В палату подойдет хирург, чтобы обсудить все нюансы исследования.

Запись процедуры коронарографии тщательно и многократно изучается и анализируется врачами. Копию видео отдадут вам на руки сразу в операционной.

Расшифровка результатов коронарографии

Оценка данных, полученных при проведении коронарографии, проводится рентгенхирургом, кардиохирургом и кардиологом. В зависимости от степени сужения коронарных артерий выделяют следующие термины:

— окклюзия – полная закупорка артерии атеросклеротической бляшкой или тромбом – просвет артерии по результатам коронарографии сужен более чем на 90%; — стеноз – частичное сужение просвета артерии на 30 – 90% — различают устьевой стеноз (в устье артерии или не более чем на три миллиметра от ее начала), локальный стеноз (на протяжении 1 – 3 мм артерии), протяженный стеноз (на значительном участке артерии сужение ее просвета); — аневризма артерии (выпячивание стенки, что мешает нормальному кровотоку и чревато разрывом стенки с кровотечением); — кальциноз артерии (отложение солей кальция, как правило, в сочетании с атеросклеротическими бляшками в стенке артерии, что также взывает сужение и нарушение кровотока по данной артерии).

На рисунке изображена частичная непроходимость коронарной артерии.

Полученные результаты важны для врачей с точки зрения необходимости оперативного лечения. Так, например, при степени сужения просвета артерии более чем на 75% пациенту показана кардиохирургическая реперфузия (восстановление кровотока) миокарда.

Что представляет собой коронарография

Коронарные сосуды представляют собой тончайшие артерии, которые обеспечивают приток кислорода и крови к миокарду. Это единственный путь снабжения сердца, и он весьма уязвим и склонен к повреждениям. При закупорке и снижении просвета коронарных сосудов возникают серьезные патологии сердца – ишемия, инфаркт миокарда, атеросклероз.

Коронарография является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни

Коронарография относится к рентгеноконтрастному инструментальному исследованию, суть которого в том, что в полость сосуда вводят определенное вещество, заполняющее полностью просветы и позволяющее увидеть состояние артерии на снимке рентгена.

Для чего используют метод коронарографии сердца:

Для оценки состояния коронарных сосудов;
Для диагностики аномалий в строении артерий;
Для выявления очага возникновения закупорки или спазма;
Для исследования состояния кровотока к сердцу.

Метод коронарографии позволяет вовремя обнаружить и диагностировать патологии сердца и артерий, предотвращает развитие опасных сердечных болезней.

Важно! Коронарографию называют «золотым стандартом» диагностики сосудистых патологий сердца, т.к. процедура помогает наиболее точно выявить врожденные дефекты и объективно оценить состояние сосудов изнутри.

Коронарография может проводиться несколькими методами, в зависимости от показаний к исследованию:

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (общая коронарография) – диагностике подвергаются все артерии венечного русла. Применяется в редких случаях – чаще при научных исследованиях. Осуществляется инвазивно с помощью катетера, на конце которого установлен ультразвуковой датчик.
Селективная интервенционная коронарография – вводится контрастное вещество через катетер только в те сосуды, которые нужно исследовать. На территории СНГ чаще применяется именно этот метод диагностики сосудов сердца.
коронарография – самый информативный и клинически значимый метод исследования, позволяющий оценить не только просветы в сосудах, но и пораженные участки в стенках сосудов. Плюсом метода является меньшая инвазивность (катетер вводится в вену), короткий срок проведения диагностической процедуры, отсутствие необходимости в госпитализации. Минусом является высокая стоимость проведения, что делает метод недоступным для большинства слоев населения.

Каждая из методик имеет собственные показания к проведению, и любое из перечисленных диагностических процедур обладает по сравнению с другими как недостатками, так и преимуществами. Поэтому метод коронарографии сосудов сердца подбирается врачом индивидуально на основании клинической картины и состояния пациента.

Осложнения коронарографии

Так как данное исследование является инвазивным, и тем более проводится на сердце, существует риск осложнений, развивающихся по статистике в двух случаях из ста. Летальность при проведении коронарографии составляет менее 1%. Но все-таки в крайне редких случаях возможно развитие фибрилляции желудочков, тромбоза коронарных артерий с развитием обширного инфаркта миокарда, инсульт, тромбоз лучевой артерии, инфекционное воспаление в месте пункции, острая почечная недостаточность как реакция на выведение контраста через почки, аллергической реакции на контрастное вещество, вплоть до развития анафилактического шока.

Профилактикой развития осложнений является тщательный сбор анамнеза в отношении заболеваний почек, анафилактоидных (апллергических) реакций, особенно на препараты йода, а также своевременное назначение антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина, варфарина).

Отдаленными осложнениями могут считаться статистические данные о том, что низкие дозы излучения, получаемые при проведении визуализационных исследований сердца, повышают риск рака у пациентов в среднем на 3%.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Какие изменения видят при исследовании

Вид коронарографии	Изменения
Плановая	Сужение или изъязвление артерии на фоне атеросклеротических изменений Сгустки крови в сосудах сердца Патологический спазм коронарных артерий Анатомические изменения сосудистой сети (прохождение сосудов в толще миокарда, пороки их развития)
Неотложная	Те же нарушения, что и при плановом исследовании, но с признаками начальной декомпенсации кровотока в сердечной мышце (значительные стенозы, спазмы или почти полное перекрытие просвета сосуда тромбом) Наличие обходного кровоснабжения и его функциональные возможности в поддержании нормального поступления крови к страдающему участку сердечной мышцы
Экстренная	Сосуд с полным или практически полным перекрытием просвета Протяженность изменения артерии Зона миокарда с нарушением кровоснабжения

Неотложная и экстренная коронарная ангиография в большинстве случаев включает не только диагностику, но и оперативное лечение возникшего нарушения кровотока в сердечной мышце (установка стента в артерию или расширение ее просвета баллоном).

Для установки стента накачивают балон, который его распрямляет внутри артерии и в таком положении он и остается. Балон вынимают.